神经系统疾病病人的护理PPT课件.ppt
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1、内科护理学,神经系统疾病病人的护理,神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统,中枢神经系统包括脑(大脑、间脑、脑干、小脑)和脊髓,周围神经系统包括脑神经和脊神经。,第1节 常见症状的护理,一、头 痛 (一)概述 头痛(headache)是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构,引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。 (二)护理评估 1.病因 颅脑疾病。头部邻近器官疾病。全身性疾病。诱发因素。 2.临床表现 (1)一般表现:头痛伴痛苦表情、情绪烦躁、呻吟哭泣等,严重时,伴血压升高、脉搏增快、呼吸急促、瞳孔散大等。 (2)临床特征:从下述特点进行评估:起病。部位。性质。程度。时间。伴随症状。,(三)主要护理诊
2、断及合作性问题 疼痛:头痛 (四)护理措施 1.一般护理 提供安静、舒适、光线应柔和的病室环境,颅内高压时,床头抬高1530,低压性头痛时,安置去枕平卧位。加强心理沟通,给予心理安慰。 2.对症护理 指导减轻头痛的方法,合理应用冷热敷及指压、按摩等方法,如采用头部冷敷或压迫颞部、额部动脉,可减轻血管扩张性头痛,热敷或局部按摩、颈部活动,可缓解肌肉紧张性头痛。 3.用药护理 遵医嘱合理应用止痛药,观察疗效和注意不良反应,防止产生药物依赖和成瘾。 4.病情观察 观察头痛的轻重和变化,以及情绪、表情、姿势、生命体征、意识状态、瞳孔变化、神经反射及脑膜刺激征等。,二、感觉障碍 (一)概述 感觉障碍(s
3、ense disorder)是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或感知异常。 感觉分为内脏感觉(由自主神经支配)、一般感觉(由脊神经和某些脑神经的皮肤、肌肉分支支配)和特殊感觉(由脑神经支配)。一般感觉包括浅感觉(痛觉、温度觉和触觉)、深感觉(又称本体感觉,是指运动觉、位置觉和振动觉)和复合感觉(又称精细触觉,是指实体觉、图形觉、两点辨别觉);特殊感觉包括视觉、听觉、嗅觉、味觉、前庭觉和平衡觉。,(二)护理评估 1.病因 2.临床表现 (1)抑制性症状:感觉传导 通路被破坏或功能受抑制 而出现的感觉缺失或减退。 (2)刺激性症状:感觉传导 通路受刺激或兴奋性增高 时出现的症状。分为: 感觉
4、过敏。感觉过度。 感觉倒错。感觉异常。疼痛。 (3)感觉障碍类型:末梢型。节段型。传导束型。 交叉型。皮质型。 3.心理状态 小心翼翼、担惊受怕,心情烦躁、焦虑不安。,(三)主要护理诊断及合作性问题 感知改变 (四)护理措施 1.一般护理 关爱患者,主动协助日常生活活动,缓解其心理压力,能积极配合治疗。 2.对症护理 浅感觉障碍者,衣服、床褥宜轻软,床不可有锐器,避免被损伤;肢体保暖,慎用热水袋和冰袋,以防烫伤、冻伤。深感觉障碍者,提供安全的活动环境,不要在黑暗处行走,预防跌伤;避免局部受压,防止压疮。 3.感觉功能训练 浅感觉障碍,用棉絮丝、毛线等刺激触觉,用热水、冷水刺激温度觉,用大头针刺
5、激痛觉。深感觉障碍,被动活动患者的关节和反复适度地挤压关节、牵拉肌肉和韧带,同时让患者注视患肢,体会位置、方向和运动的感觉;让患者反复握持不同物体,提高综合感知能力。定期刺激感觉障碍处,以促进局部血液循环、利于康复。,三、瘫痪 (一)概述 瘫痪(paralysis)是指随意运动功能的减退或缺失,是最常见的运动障碍,是由上、下运动神经元、锥体束及周围神经病变所致。 (二)护理评估 1.病因 2.临床表现 (1)瘫痪程度:用肌力表示,分6级。,(2)肢体活动功能分级:瘫痪肢体活动功能分5级。,(3)上运动神经元瘫痪(又称痉挛性瘫痪、中枢性瘫痪)和下运动神经元瘫痪(又称弛缓性瘫痪、周围性瘫痪)。,(
6、4)上运动神经元瘫痪定位: 单瘫:大脑中央前回皮质 运动区局限性病变,导致对侧 单瘫。偏瘫:内囊病变,导 致对侧一侧性面部和肢体瘫痪。 交叉瘫:脑干部位病变,出 现同侧脑神经瘫痪和对侧肢体 瘫痪。四肢瘫:颈膨大病变, 出现双上肢下运动神经元瘫、 双下肢上运动神经元瘫痪。 截瘫:腰膨大病变,引起双下肢下运动神经元瘫痪。 (5)下运动神经元瘫痪定位:周围神经:瘫痪及感觉障碍与神经支配区相符。脊髓前角:支配区节段性弛缓性瘫痪、肌萎缩。 3.心理状态 患者常有自卑、悲观等心理反应。,(四)主要护理诊断及合作性问题 躯体移动障碍 (五)护理措施 1.心理护理 2.日常生活护理 协助卧床患者采取正确的卧姿
7、,保持瘫痪肢体于功能位,防止关节变形而丧失正常功能;定时翻身、按摩受压部位、活动四肢,以预防坠积性肺炎、压疮和肢体挛缩等。 提供高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的食物,以加强营养支持和预防便秘。 协助患者完成日常活动,满足基本生活需要。 呼叫器和常用物品放置在床头伸手可及处,方便患者随时所需。,3.安全护理 保持床单位整洁、干燥、无渣屑,减少皮肤 的机械性损伤。 床铺设置保护性护栏,以防坠床。 地面保持平整干燥、防滑,防止摔倒受伤。 活动和功能训练场所宽敞明亮,无障碍物。 4.康复训练 (1)原则:被动与主动相结合,床上与床下相结合,肢体功能与其他功能锻炼相结合,实效性与安全性相结合,合理适
8、度、循序渐进,活动量由小到大,时间由短到长。 (2)方法:床上锻炼,行走训练,手的精细动作训练,使用轮椅练习,用健侧肢体完成日常活动及帮助患肢运动,使用针灸、按摩、理疗等辅助治疗。 5.病情观察 观察生命体征、营养状态、肌力和肌张力、肢体活动、感觉功能、神经反射等,评估瘫痪程度及预后。,四、意识障碍 (一)概述 意识障碍(disturbance of consciousness) 是指人对周围环境及自身的识别和觉察能力出 现水平下降的状态,为病情严重的表现,系大 脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活结构 等部位损害或功能抑制的结果。,(二)护理评估 1.病因 颅脑疾病。颅外疾病。 2.临床表现
9、 (1)嗜睡(somnolence):最轻的意识障碍。 (2)意识模糊(confusion):较嗜睡为重的意识障碍。 (3)昏睡(stupor):接近于人事不省的意识状态。 (4)昏迷(coma):最严重的意识障碍。 轻度昏迷。中度昏迷。深度昏迷。 (5)谵妄(delirium):一种以兴奋性增高为主的高级神 经中枢急性活动失调状态。 (6)特殊类型的意识障碍: 去皮质综合征(又称无皮质状态)。 无动性缄默症(又称睁眼昏迷)。 脑死亡。,3.昏迷程度判定 采用国际通用的Glasgow 昏迷评定量表。最高得分15分,最低得分3分,得分越低病情越重,8分以上恢复机会较大,7分以下预后差,35分伴脑
10、干反射消失者有潜在死亡的危险。,4.临床特征 急骤发生严重的意识障碍,伴有感觉及运动障 碍,常见于颅脑外伤、急性脑血管病、外源性 中毒等。 缓慢发生的意识障碍,多为内分泌代谢障碍、 脑肿瘤等。 高温和烈日环境下,突然发生的意识障碍,应 考虑中暑。 高血压、动脉硬化患者,突然发生意识障碍, 应考虑急性脑血管病或心血管病。 (三)主要护理诊断及合作性问题 急性意识障碍,(四)护理措施 1.一般护理 绝对卧床休息,避免皮肤的机械性损伤,防 止压疮形成,慎用热水袋防止烫伤,摆放肢体关节于功 能位,防止坠床。平卧位头偏向一侧或取侧卧位,防 止呕吐物误吸,肩下垫高、颈部伸展,防止舌根后坠阻 塞呼吸道。提供
11、含高热量、高蛋白、丰富维生素的食 物,补充足够水分,急性昏迷24小时内暂禁食,病情稳 定后给鼻饲流质饮食,喂食后抬高床头防止食物反流。 2.预防感染 预防呼吸道感染。保护角膜免受损伤和感 染。防止口腔感染。防止泌尿道感染,避免用力排 便导致颅内压增高。 3.病情观察 定时观察并记录生命体征、瞳孔、意识、眼球 运动、角膜反射、瞳孔对光反射、病理反射等变化,以 协助判断病情变化。,重点提示,1.头痛是指各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构,引起的眉以上至下枕部之间的疼痛。 2.感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或感知异常。护理的重点是对症护理,避免损伤。 3.瘫痪是指随意运动功能的减退或
12、缺失,是最常见的运动障碍。瘫痪程度用肌力表示,护理的重点是日常生活护理和保障安全。 4.昏迷是严重的意识障碍,Glasgow量表有助于判定昏迷的严重程度,护理的重点是保持呼吸道通畅和预防压疮、损伤和感染。,第2节 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,(一)概述 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy,AIDP)又称吉兰巴雷(Guillain-Barr)综合征(GBS),是一种与感染、疫苗接种有关的,免疫机制参与的急性(或亚急性)多发性脊神经根受累的神经病。临床特征为急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪及脑脊液蛋白细胞分
13、离现象。 GBS是由免疫介导的迟发性自身免疫疾病,感染是启动免疫反应的首要因素,最主要的感染因子是空肠弯曲杆菌。病原体的某些组分与周围神经髓鞘组分相似,机体免疫系统发生错误识别,产生自身免疫性T细胞和自身抗体,对周围神经髓鞘组分发生免疫应答,引起周围神经脱髓鞘和神经根炎症反应。,(二)护理评估 1.健康史 2.临床表现 (1)起病:病前14周有胃肠道或呼吸道感染或疫苗接种史 (2)肢体瘫痪:为首发症状。四肢对称性弛缓性瘫痪,双下肢开始后累及两上肢,下肢重于上肢,近端重于远端。严重者累及脑神经发生呼吸麻痹,急性呼衰是主要的死因。 (3)感觉障碍:肢体远端感觉异常或呈手套袜套样感觉减退 (4)脑神
14、经损害:常见双侧面神经麻痹。 (5)自主神经功能紊乱:以心脏损害最常见、最严重。 (6)心理状态:焦虑不安、紧张和恐惧。 3.辅助检查 脑脊液检查:蛋白细胞分离现象,GBS最重要的特征性表现。电生理检查:运动和感觉神经传导速度减慢。腓肠神经活检:神经脱髓鞘和炎性细胞浸润。,(三)治疗要点 1.病因治疗 消除外周血液中的免疫活性细胞、细胞因子 和抗体等,减轻神经损害:血浆交换。免疫球蛋白 静脉滴注。糖皮质激素。 2.辅助呼吸 正确使用呼吸机是抢救呼吸麻痹最有效的措 施。 3.对症治疗和预防并发症 (四)主要护理诊断及合作性问题 1.躯体移动障碍 2.低效性呼吸型态 3.吞咽障碍 4.恐惧,(五)
15、护理措施 1.一般护理 卧床休息,安置利于呼吸的姿势和体位,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,必要时给氧。 2.肢体瘫痪护理 保持瘫痪肢体功能位,定时翻身、按摩患肢,病情稳定后,及时进行肢体的被动和主动运动,促进瘫痪肢体功能的恢复。 3.咽肌瘫痪护理 选择适合吞咽且营养丰富的食物,保证进食安全,指导吞咽功能训练,促进吞咽功能恢复。 4.特殊治疗护理 做好气管切开的护理;根据血气分析检查结果,随时调整呼吸机各项指标,改善通气。应用血浆置换疗法时,严密观察有无不良反应。 5.病情观察 (六)健康指导 指导恢复期患者及早进行肢体功能锻炼,加强日常生活活 动能力的训练。,重点提示,急性炎症性脱髓鞘性多
16、发性神经病是与感染、疫苗接种有关的,免疫机制参与的急性(或亚急性)多发性脊神经根受累的神经病。临床特征为急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪及脑脊液蛋白细胞分离现象。呼吸麻痹是主要的死亡原因,正确使用呼吸机是抢救呼吸麻痹最有效的措施。护理的重点是配合医生维持患者呼吸道通畅,改善和恢复呼吸功能。,腰椎穿刺术 腰椎穿刺术(lumber puncture)是将腰椎穿刺针通过腰椎间隙刺入蛛网膜下腔,抽取脑脊液或注射药物的一种诊疗技术。 目的是检查脑脊液的性质、测定颅内压及检查蛛网膜下腔有无阻塞,协助中枢神经系统疾病的病因诊断,并可向椎管内注入药物进行治疗,或从椎管内引流炎性分泌物、放出适量脑脊液,以改善临床症
17、状。,【护理措施】 1.术前准备用物准备。患者准备。 2.术中配合 患者安置于硬板床上, 侧卧位,背部靠近床 沿、头部垫枕,双手 抱膝、双膝向胸前屈 曲、头向前屈、脊背 弯成弓形,使椎间隙 增大,便于穿刺。 取腰34椎间隙作穿 刺点,相当于两髂前 上嵴连线的稍上或稍 下。,常规消毒穿刺部位皮肤,铺消毒洞巾,行局部麻醉。穿刺成功后,如需测脑脊液压力,应协助术者接上测压管进行测压;如怀疑有椎管梗阻,可协助术者进行脑脊液动力学检查;或配合医生缓慢放出脑脊液35mL送检;脑脊液细菌培养,应将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后或直接用培养皿接流出的脑脊液,再以上法消毒试管盖好无菌塞,立即送检;鞘内给药时,应
18、先放出等量脑脊液,然后再注入药物。 穿刺时观察患者全身情况,如出现呼吸、脉搏、面色等异常改变时,应通知医生停止操作,并协助相应处理。术毕,局部稍按压,覆盖消毒纱布,胶布固定。 3.术后护理 术后去枕平卧46个小时,24小时内不宜下床活动,并多进饮料。颅内压较高者不宜多饮水,严格卧床的同时应密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化,以及时发现脑疝症状。,第3节 脑血管疾病患者护理,案例101 男性,60岁。因和他人争吵后突然倒地,不省人事,大小便失禁2h急诊入院,诊断为“高血压性脑出血”。有高血压病史12年,间断服降压药。浅昏迷、双侧瞳孔不等大,体温37.2,脉搏60次/min,呼吸14次/min,血
19、压200/120mmHg。有鼾音,右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,右侧上下肢瘫痪,肌力0级,针刺无反应。心率60次/min,律齐,无心脏杂音。颈项强直、Kernig征阳性。 问题:主要护理问题?急性期护理要点?,(一)概述 脑血管疾病(Cerebral Vascular Disease,CVD)是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍,脑卒中是指急性脑循环障碍迅速导致的局限性和弥漫性脑功能缺损的临床事件。脑血管疾病是神经系统常见病和多发病,死亡率和致残率高,与心血管病、恶性肿瘤共同构成了目前人类的3大主要致死病因。 1.脑的血液供应 脑部的血液供应来自2个动脉系统:颈内动脉系统和椎基底动脉系统。
20、2.脑血管疾病的分类 按病程发展分为短暂脑缺血发作、进展性卒中和完全性 卒中。按病理改变分为缺血性卒中和出血性卒中,前者又称脑梗死,包括脑血栓形成和脑栓塞;后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑神经功能缺失不足24小时者称为短暂性脑缺血发作。,一、短暂性脑缺血发作 (一)概述 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是指局限性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。症状持续时间数分钟到数小时内恢复,最长持续24小时即完全缓解,可反复发作。TIA是公认的缺血性卒中最重要的独立危险因素。 TIA发病的相关因素有: 微栓塞 血流动力学改变 血液成分改变,(二)护理
21、评估 1.健康史 2.临床表现 突然起病,迅速出现局限性神经功能缺失症状和体征,数分钟达高峰,持续数分钟或十余分钟缓解,不留后遗症,反复发作,每次发作症状相似。 (1)症状和体征: 颈内动脉系统 TIA:易发生脑梗死。对侧单肢无力是最常见的症状,短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。 椎基底动脉系统TIA:眩晕伴视野缺损、复视而一般不伴耳鸣是最常见的症状,交叉性感觉障碍或交叉性瘫痪是最典型的表现。 (2)心理状态:恐惧。 3.辅助检查 实验室检查:血黏度及血小板聚集性增加。影像学检查。,(三)治疗要点 1.病因治疗 控制卒中危险因素进行治疗。 2.药物治疗 预防进展和复发,防治T
22、IA后再灌注损伤,保护脑组织。抗血小板聚集药:常用阿斯匹林,或双嘧达莫、氯吡格雷。抗凝药物:肝素或华法林。钙通道阻滞剂:扩张血管防止脑血管痉挛。抑制血小板聚集:尼莫地平或氟桂利嗪。中药川芎、丹参、红花,低分子右旋糖苷等扩张血管、活血化淤、稀释血液,改善微循环。 3.手术治疗 血管中至重度狭窄病变,可行颈动脉内膜切除术、血管成形术和血管内置支架术治疗。 (四)主要护理诊断及合作性问题 1.焦虑 2.有受伤的危险 3.潜在并发症:缺血性脑卒中。,(五)护理措施 1.一般护理 给予低盐、低脂、低胆固醇、富含蛋白质和维生素的饮食;注意安全保护。 2.用药护理 应用抗凝药物治疗时,观察有无出血倾向;阿斯
23、匹林宜饭后服用,注意有无上消化道出血征象;氯吡格雷,注意有无皮疹和消化道刺激症状。 3.病情观察 观察发作的频率、发作持续时间,以及神经系统症状的严重程度,警惕发生严重脑卒中的危险。同时观察伴随疾病如高血压、糖尿病、心脏病等的病情变化,特别应注意血压变化的情况。 (六)健康教育 指导患者寻找和消除自身的危险因素。避免重体力劳动和剧烈运动,扭头和仰头动作不宜过急,动作幅度不要过大,防止诱发TIA和跌倒。按医嘱用药,定期复查;发现肢体麻木、无力、眩晕、复视或跌倒等,及时就医。,二、脑血栓形成 (一)概述 脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致
24、血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成,引起脑局部血流减少或供血中断,脑组织缺血缺氧而软化、坏死,出现局灶性神经系统症状和体征。脑血栓形成是脑梗死最常见的类型,也是最常见的脑血管疾病。 最常见的病因是脑动脉粥样硬化。常伴高血压,与动脉粥样硬化相互影响。 血栓以颈内动脉和大脑中动脉为多见,基底动脉和椎动脉次之。血栓增大致血管管腔狭窄、闭塞,使供血区的脑组织缺血性损伤、坏死、软化。,(二)护理评估 1.健康史 2.临床表现 (1)起病:常在安静或睡眠中发病,局灶性体征多在发病后12d达到高峰,一般无意识障碍。 (2)神经系统表现:颈内动脉系统血栓形成:同侧大脑半球受累,表现为对侧偏瘫、感觉障碍、偏盲,主
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