全科教程第四版-外科学.ppt
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1、外科疾病,首都医科大学附属北京友谊医院 李伟生,外科感染 外科急腹症 外科肿瘤 外科疼痛 外伤 损伤 周围血管病 肛门疾病,外 科 感 染,概 述,感染致病病原菌侵入人体不同部位的组织器官而引起组织细胞肿胀渗出坏死等的多种的病理变化。 发病因素:致病菌侵入 人体抗感染力下降 局部降低 全身降低,致病菌: 胞外酶、外毒素、内毒素 组织细胞 肿胀、渗出、坏死,抵抗感染能力低下 全身创伤:组织破坏、休克 代谢疾病:糖尿病、尿毒症、肝功不全 应用激素药物 应用抗肿瘤药物 放射治疗后 营养不良:低蛋白血症 免疫力低下:白血病、艾滋病,抗感染力降低,局部 皮肤粘膜破坏 管腔阻塞、内容物淤积 血流障碍 缺血
2、、水肿 皮肤粘膜潜在病变,分类 非特异性感染 化脓性感染一般性感染 临床最常见的感染 一般化脓性细菌引发的感染 特异性感染 特殊致病菌引发的独特感染,非特异性感染,致病菌:金黄色葡萄球菌,溶血性链球菌 大肠杆菌,拟杆菌,变形杆菌 绿脓杆菌 单纯感染 单一菌种致病 混合感染 几种菌种共同致病,非特异性感染病理改变 急性炎症反应,组织充血 肿胀 渗出 坏死 化脓 致病菌进入血液 菌血症 引发全身中毒反应 脓毒症 临床表现:局部:红、肿、热、痛 全身:体温升高, 血白细胞增高 各系统相应症状,非特异性感染常见疾病,浅部:疖,痈 手部:甲沟炎,脓性指头炎, 化脓性腱鞘滑囊炎 淋巴系:淋巴管炎,淋巴结炎
3、,丹毒 软组织:急性蜂窝织炎 内脏:急性乳腺炎,急性阑尾炎, 急性胆道感染 急性胰腺炎,急性腹膜炎,特异性感染 致病菌的独特的致病作用 引发其独特的病理改变 常见致病菌:结核杆菌 破伤风梭菌 产气荚膜梭菌 真菌 传染病菌:霍乱弧菌、痢疾杆菌 伤寒杆菌,结核杆菌 结核病 结核病可发生人体各个部位 最常见:肺,骨,胸壁,腹腔,淋巴 全身中毒症状: 低热、盗汗、乏力 局部病变:致病菌不激发急性炎症过 程 浸润结节、肉芽肿、干酪坏死 菌素诱发组织变态反应 脓肿 脓肿 不发热、不发红、无疼痛 易破溃、窦道形成,破伤风梭菌破伤风 致病菌 痉挛毒素、溶血毒素 毒素 机体 全身肌肉痉挛、强直 全身脏器衰竭 产
4、气荚膜梭菌 气性坏疽 致病菌 多种混合作用,腐败杆菌、产气杆菌、坏死杆菌 组织水肿、坏死、产气恶臭味 病变进展迅速,直接传播力强,真菌 真菌感染、脓肿 近年发生率上升 真菌 急性炎症反应 细胞肿胀、肉芽、坏死、空洞、 脓肿 毒力强全身中毒症状重,临床常见疾病,浅部感染: 疖疖疮 单个毛囊及周围组织的 急性化脓性感染 致病菌:金黄色葡萄球菌 临床表现:皮肤:红、肿、热、痛 中心脓点 波动脓肿 破溃排脓、脓栓,疖治疗 原则:早期促进消退,化脓期早期排脓 消除全身不良反应 局部:红肿期:碘酒、酒精消毒、湿敷 脓肿期:去脓栓引流,切开引流 面部疖严禁挤压排脓 全身:抗生素:青霉素、 磺胺甲恶唑加甲氧苄
5、啶 对症:止痛剂、解热剂、镇静剂,疖病: 不同部位同时发生多个疖 一段时间内反复发生疖 相关因素:机体抗感染能力低下 皮肤局部不洁或摩擦 全身并发病糖尿病 预防:保持皮肤清洁 防止皮肤损坏 避免破坏皮肤自己保护作用 维生素补充,痈: 多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染 致病菌:金黄色葡萄球菌 局部:炎症范围大、边界不清 病变侵犯深达深层结缔组织 皮肤肿胀变硬,多个脓点 全身:反应重脓毒症,痈治疗 全身:抗菌素:青霉素、 磺胺甲恶唑加甲氧苄啶 局部:初期:碘酒、酒精消毒、湿敷 肿胀期:切开减压 切口选择“+” 或“” 范围: 清除化脓组织及坏死组织 油纱引流后呋喃西林引流,软组织 急性蜂窝组织炎
6、 皮下疏松结缔组织的急性感染 可发生人体各个部位 致病菌:金黄色葡萄糖球菌 溶血性链球菌、 大肠杆菌,金黄色葡萄球菌蜂窝组织炎 病变进展缓慢,范围局限 局部易形成脓肿,全身症状较轻 溶血性链球菌蜂窝组织炎 病变易扩散,范围扩展迅速全身症状重 易发生血行播散迁移脓肿 厌氧菌蜂窝组织炎 病变发展迅速,肌肉、筋膜广泛性进行 性坏死腐败、积气、恶臭味、病情重,急性蜂窝组织炎 尽早处理 全身治疗:针对性选择相应抗菌素 青霉素、苯唑西林甲硝唑 局部治疗 : 金黄散、雨露散 消毒处理 脓肿形成切开引流 对症处理:解热, 冷敷、补液、止痛,淋巴系感染 丹毒 皮内网状淋巴管的急性感染 致病菌:溶血性链球菌 多为
7、继发感染,反复发作 常见部位:小腿丹毒足癣 面部丹毒口腔感染,丹毒临床表现 全身症状:全身不适、恶寒、发热 局部体征:皮肤发红、灼热、疼痛 边界清楚、隆起于皮肤 扩展快、易出现水泡 邻近淋巴结肿大 治疗:全身:抗菌素:青霉素 中药:普济消毒散,黄连解毒汤 局部:金黄散、玉露散 硫酸镁33湿敷 治疗原发病:足癣 口腔疾病,急性淋巴结炎 致病菌:乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌 常见部位:颈部,腋窝、腹股沟 多来源的原发灶:口咽炎、足疾、皮肤损伤 临床表现:全身不适、发热 局部:淋巴结肿大、疼痛、触痛 逐渐形成肿块、表面发红 波动破溃 治疗:治疗原发病 抗菌素:新诺明、黄连解毒汤 局部脓肿形成切开
8、引流,急性淋巴管炎 淋巴管的急性感染 继发性感染 全身反应:体温升高、乏力不适 局部表现:表皮下呈红色线条、 向心性伸延、触痛 治疗:处理原发病 呋喃西林湿敷,手部感染 甲沟炎:指甲(趾)与周围皮肤皱褶 组织的急性感染 致病菌:金黄色葡萄球菌 局部表现:一侧甲沟发红、疼痛、 肿胀相继化脓向对侧伸延甲下积脓 处理:早期:酒精浸浴或湿敷 化脓期:切开引流 甲下积脓:指甲引流,脓性指头炎 末指节的软组织化脓性感染 局部表现:指端红肿疼痛呈搏动性跳痛 以下垂部位明显 相继出现波动 全身症状:病人痛苦、烦躁、失眠、 不安 可有发热 处理: 早期:酒精湿敷 理疗 脓肿期:切开引流 防止骨髓炎 全身应用抗菌
9、素,手掌深部感染,化脓性腱鞘炎 手指屈指肌腱发生化脓性感染 致病菌:金黄色葡萄球菌 局部:手指中近指节疼痛、肿胀、 皮肤紧张 关节屈曲不可伸直,肌腱触痛 处理:初期:抗菌素应用 金黄散 肿胀期:切开引流,化脓性滑囊炎,手尺侧和桡侧滑囊发生化脓性感染 致病菌:金黄色葡萄球菌 桡侧滑囊炎:拇指肿胀不能伸直外展 拇指中节、 大鱼际有触压痛 尺侧滑囊炎:小指、无名指肿胀呈半屈 曲状小指和小鱼际有触压痛 处理: 全身抗菌素应用 脓肿切开引流,掌深间隙感染,鱼际间隙感染:大鱼际肿胀、疼痛、触痛 示指拇指屈曲,不能伸直 掌中间隙感染:掌心肿胀变平,皮肤发白 疼痛、触痛、掌背肿胀 中指无名指小指屈曲 不能伸直
10、 处理:全身抗菌素应用 青霉素 局部切开引流,全身性外科感染 脓毒症,脓毒症:全身性炎症反应在各组织系统表现的统称 菌血症:是脓毒症中血培养出病原菌 全身性感染发生: 病原菌 内毒素 外毒素 多种炎症介质 组织损害,感染因素,致病菌数量 致病菌毒力 机体抵抗力 糖尿病 尿毒症 激素药物应用 抗肿瘤药物应用,脓毒症临床,寒战、高热(低温) 起病急、病情重、发展快 头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀 面色苍白(潮红)、冷汗 神志淡漠(烦躁)、谵妄、昏迷 心率加快、脉搏细速、呼吸急促、困难 肝脾肿大、黄疸、出血斑 血白细胞增高(降低) 酸中毒、氮质血症 血培养、细菌生长,脓毒症致病菌类型,革兰染色阳性球菌
11、脓毒症 金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌 发热:稽留热、弛张热、无寒战 面色潮红、四肢温暖干燥、 谵妄、昏迷 皮疹、腹泻、呕吐 转移性脓肿 发生休克较晚、血压下降缓慢 血白细胞计数增高,中性升高,革兰染色阴性杆菌脓毒症, 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌 突发寒战、发热 间歇热、体温不升 四肢厥冷、发绀、少尿 休克发生早、持续时间长 血白细胞计数减少 “三低现象” 低体温、低血压、低白细胞,真菌脓毒症, 白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、 新型隐球菌 突发寒战、高热 持续性 全身状况迅速恶化、神志淡漠、嗜睡 早期出现休克、血压下降 消化道出血 血白细胞计数呈类白血病样反应(25X109/L),脓毒症治疗,原则
12、:处理原发感染灶、抑制致病菌 全身支持治疗 一、 确定感染原发灶及时彻底处理 清除坏死组织、消灭死腔、脓肿引流 二、 应用抗菌药物,联合用药(两种以上) 足够剂量 三、 支持疗法:补充血容量,纠正低蛋白血症 四、 对症治疗:控制高热、纠正水电紊乱 改善心肺肝肾功能,破伤风, 破伤风梭菌 芽胞、增殖体 繁殖 痉挛毒素、溶血毒素 潜伏期 6-12天 期短 预后差 前驱期:全身乏力、头晕头痛、咀嚼无力 发作症状:阵发性强烈痉挛、全身肌肉强 直 张口困难、口角下、苦笑面容、颈强直、 角弓反张、口唇青紫、通气困难、窒息 病程:3-4 周,破伤风治疗,处理伤口:氧化剂洗创伤口 开放引流 中和毒素:破伤风抗
13、毒素 2-4万单位静脉入 免疫治疗:破伤风人体免疫球蛋白3000-6000u 病人隔离 避光、声刺激 镇静解痉药:水合氯醛20-40 ml 苯巴比妥钠 0.1-0.2g 地西泮 10-20mg 冬眠药物 预防并发症:禁食 鼻饲饮食 气管切开 预防感染: 青霉素1000万u 抑制破伤风梭菌,破伤风预防,伤口:双氧水彻底清创 自动免疫 破伤风类毒素 首次 0.5ml 1-2月 0.5ml 半年-一年0.5ml 被动免疫破伤风抗毒素 (T.A.T) 1500u 皮试后注射,气性坏疽, 厌氧梭状芽胞杆菌 混合感染 产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、 溶组织杆菌 潜伏期: 1-4天 全身:病情迅速恶化、
14、烦躁不安、皮肤粘膜 苍白、大汗、体温上升、脉速、黄疸、酸中毒 24小时内全面恶化 局部:肢体胀裂痛、肿胀、伤口迅速扩大蔓延 渗出大量血性液 有气泡 皮下积气 皮肤张力大 皮肤苍白、组织分解液化、腐败产气恶臭味,气性坏疽治疗,紧急清创 完全清除坏死组织 全身应用抗菌素 联合用药 高压氧舱治疗 全身支持治疗 预防: 伤口早期彻底清创 开放伤口、充分引流 早期切开减压,外 科 急 腹 症,概 述,急腹症,以急性腹痛为主要表现 需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病 特点:发病急,进展快,病变多,病情重, 危害大 早期诊断重要性 诊断依据:详细病史 细心体检 诊断证据:实验室资料 影像学检查 综合分析判断鉴
15、别诊断,病史,腹痛: 发病诱因:油腻食物胆道疾病 暴食饮酒胰腺疾病 饱食后溃疡病穿孔 剧烈运动肠扭转 发病部位:部位与病变病理及解剖相关 全腹脏器破裂穿孔 转移性急性阑尾炎 放射性:肩背部肝胆胰病 腰部泌尿结石,右上腹痛: 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症 右肾结石、急性胰腺炎 左上腹痛: 胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛 剑突下痛: 胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎 胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎早期、心绞痛,脐周痛:急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转 急性肠系膜动脉栓塞 急性阑尾炎早期 输尿管结石、急性腹膜炎 右下腹痛:急性阑尾炎、肠套
16、叠 右输尿管结石 回盲部疾病 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂 左下腹痛:乙状结肠扭转、细菌性痢疾 左输尿管结石 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂 耻骨上痛:乙状结肠扭转,急性膀胱炎 膀胱结石,发病急缓: 缓慢 加重:炎性病变 突发 恶化:脏器破裂、扭转、绞窄 疼痛性质:持续性、钝痛、隐痛炎症 阵发性、绞痛、剧痛痉挛、 结石、阻塞 持续性阵发加重炎症、梗阻 疼痛程度:轻度炎症 重度痉挛、梗阻、扭转 、嵌 顿、缺血、化学刺激 绞痛结石 刀割样痛化学刺激,伴随症,厌食小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐常见于消化道疾病 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻 咖啡样吐物出血胃扩张 排气排便停止机械性肠梗阻 水
17、样便急性胃肠炎 粘液便里急后重急性痢疾 小儿腹泻果酱便肠套叠 臭味血便急性坏死性肠炎,寒战高热、黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎 贫血、休克出血 黄疸肝、胆、胰头疾病 尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾病 月经停止宫外孕 月经中期卵巢囊肿及黄体破裂,体格检查,全身:神志、表情 体位 面色、粘膜 呼吸、心率 巩膜、皮肤 体温,腹部,腹部望诊:腹型 腹式呼吸 胃肠型、蠕动波 腹壁皮肤及静脉,腹部触诊 最主要检查方法,腹壁软硬度 触痛 压痛病变部位 肌紧张腹膜炎体征: 轻度早期炎症、出血 明显细菌感染炎症 高度板样硬化学刺激 反跳痛腹膜反应 肝、脾肿物 异常搏动血管瘤,腹部叩诊 肝浊音界:缩小气腹征 移动
18、性浊音腹腔积液 鼓音肠腔胀气 腹部听诊 肠鸣音:活跃、高调、气过水声 机械肠梗阻 消失麻痹性肠梗阻 血管杂音:血管瘤,直肠指诊应重视 肛门松弛度 直肠温度 肿物 触痛 指套分泌物及血迹,辅助检查,实验室: 血常规红细胞、血红蛋白出血 白细胞炎症 淀粉酶血、尿急性胰腺炎 尿胆红素阻塞性黄疸 脓汁涂片: 革兰染色阴性杆菌继发性腹膜炎 溶血性链球菌原发性腹膜炎,线检查重要 腹部立位片:膈下游离气体气腹 多个液气平肠梗阻 结石影结石症 膈肌位置腹腔压力 钡剂灌肠低位肠梗阻 超检查普遍常用 肝、胆、胰、脾、肾损伤破裂 病理改变 腹腔积液积血 积液,检查针对性、必要性 实质脏器破裂、出血 急性胰腺炎重要意
19、义 内镜检查上、下消化道出血 确诊意义 腹腔穿刺移动性浊音 腹腔内出血 腹腔内积液,分类,炎性急腹症:持续性腹痛、阵发性逐渐重、 发热、血白细胞增高 穿孔性急腹症:突发全腹痛、腹膜炎体征 梗阻性急腹症:腹胀、腹痛、恶心、呕吐、 停止排气便 扭转性急腹症:腹胀伴阵发性绞痛, 停止排气便 结石性急腹症:阵发性绞痛、黄疸或血尿 痉挛性急腹症:阵发性剧痛可缓解、 反复发作 血管性急腹症:刀割样缺血性腹痛,临床常见病,炎性急腹症,急性阑尾炎最常见急腹症 症状:腹痛持续性隐痛胀痛剧痛 上腹痛脐周右下腹 胃肠症厌食、恶心、呕吐、腹泻 全身症乏力、发热、心率快 体征:右下腹局限压痛重要体征 腹膜刺激征反跳痛、
20、肌紧张 右下腹包快边界不清、固定 体温升高,实验室检查:血常规白细胞计数升高 超声波检查:阑尾肿大或周围脓肿 分型: 急性单纯性阑尾炎:局限隐痛、体征轻 急性化脓性阑尾炎:持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高 急性坏疽性阑尾炎:持续性剧痛、局限压痛、反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高 急性穿孔性阑尾炎:全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张 阑尾周围脓肿:右下腹局限性包快、边界不清、固定,治疗,手术治疗:确定诊断、 早期行 阑尾切除术 非手术疗法:单纯性急性阑尾炎 阑尾周围脓肿 手术疗法: 化脓性急性阑尾炎 坏疽性急性阑尾炎 穿孔性急性阑尾炎,急性胆囊炎,发病因素:胆石化学性作用 细菌
21、继发性感染 致病菌大肠杆菌、肠球菌 临床:女性多见: 突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射 恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重 发热、黄疸 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性,可扪及肿大胆囊,实验室:血常规:白细胞升高 超声波:胆囊增大、胆囊壁增厚 胆囊内结石回声波 治疗: 手术治疗: 适应症:发病72小时之内,有胆 石存在,反复发作性急性胆囊炎 术式:胆囊切除术 非手术疗法: 适应症:急性胆囊炎早期 发病72小时以上的急性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,发病因素:胆管结石 致病菌:大肠杆菌、 变形杆菌、肠球菌 临床:发病急、病情重、发展快 急性病容,右上腹压痛、 腹膜刺激征 绞痛、
22、寒战高热 黄疸 夏科Charcor三联征 绞痛、寒战高热、黄疸. 休克、昏迷 雷诺eynolas五联症,实验室检查:血常规:白细胞升高, 中性高、血小板减少 超声波检查实用性检查 胆道阻塞部位及结石存在 胆管扩张 治疗: 原则:紧急手术解除梗阻,施行排脓引流 术前准备:6小时内抗菌素联合应用 纠正水电解紊乱及心肺功能 手术:胆总管切开减压排脓“T管引流,急性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 临床:饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物 腹痛:剧烈性上中腹痛,向背放散 恶心、呕吐:剧烈频繁 腹胀:反射中毒性肠麻痹 腹膜征:全腹压痛、肌紧张、反跳痛 全身: 发热、寒战、黄疸、血性腹水 感染中
23、毒休克、心肺功能不全、昏迷,实验室检查:血淀粉酶升高500u/dl 尿淀粉酶升高300u/dl 血清脂肪酶升高300u/dl 血白细胞升高、 血糖升高、血钙降低 X线检查“:腹片:肠胀气 膈升高 超声波:确定诊断 治疗:非手术治疗:禁食、胃肠减压、补液、 解痉止痛、抗菌素 手术疗法:引流,急性细菌性痢疾,痢疾杆菌引起肠道传染病 临床:持续性腹痛、阵发性加重、寒战、高热 腹泻、里急后重、粘液、脓血便 左下腹压痛,肠鸣音亢进 感染中毒性休克、神志不清 血: 白细胞增高 便:有脓细胞、红细胞、培养痢疾杆菌 治疗:抗菌素 抗休克 传染卡片,急性出血性肠炎,-急性坏死性肠炎 多发于空肠、回肠 临床:急性
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