危重患者的营养支持新ppt课件.ppt
《危重患者的营养支持新ppt课件.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《危重患者的营养支持新ppt课件.ppt(93页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、危重病患者营养支持及护理,滕州市中心人民医院重症医学科 孙彦奇,营养支持治疗,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN),肠内营养 (Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),营养不良对危重病的影响,免疫功能下降,感染机会增加 已损伤组织细胞修复延迟 线粒体代谢障碍,诱发脏器功能不全 呼吸肌群无力,机械通气依赖 创面与切口不易愈合 贫血、消瘦、衰竭、死亡,5. 预防MODS 及SESIS,4. 促进组织 修复,3. 减少机械 通气时间 ICU时间,2. 控制血糖 减少并发症,1. 降低死亡率,营养不良及导致的感染
2、增加 是除CCU外 ICU病人是第一死亡原因,严重应激的病人,机体代谢紊乱,体重平均 丢失0.5-1.0kg/d, 营养不良是重症患者普遍 存在的现象,组织丢失后,修复再生很困难 应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象,营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养 不良 和血源性感染相关,直接影响病人预后 延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为 后期的营养支持纠正,通过营养素的药理作用,提供细胞代谢与 组织 修复的能量与代谢底物,维持组织器官 正常功能,调节免疫,影响疾病转归;,作为个体而言,营养支持 效果不显著; PN与EN的联合是必要的 非熟练的操作引发营养支 持的副作用 营养支持的时机很
3、重要 血糖管理的重要性,ICU,危重病人营养支持的重要性,危重病营养治疗方式,肠内(Enteral Nutrition,EN) 口服(oral feeding) 管饲(tube feeding) 经鼻导管-(短期膳食) 经皮导管- PEG (经内窥镜放置) NCJ (手术放置) 肠外(Parenteral Nutrition,PN) 外周静脉营养(PPV) 经外周静脉中心静脉营养(PICC) 中心静脉营养(CVC),肠内营养支持,定义 通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素(不需要经过口腔的机械性消化) 适应证 有胃肠道功能或部分有胃肠道功能而不能摄入足够数量 食物以满足机
4、体营养需求的病人 危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养,禁忌症 胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿 完全性肠梗阻 严重腹腔感染 对肠内营养液过敏者 顽固性腹泻,肠内营养: 经济、安全、有效,改善病人营养状况, 促进肠粘膜的增殖, 维护肠粘膜屏障, 维持肠道微生态平衡, 减少肠道菌群移位,,更符合生理状态, 维持消化道形态和功能 并发症少, 操作方便; 费用较低。,肠内营养原则 “当肠道有功能,且能安全使用时,使用它” “When the gut works, and can be used safely, use it” 功能 有蠕动 通畅 能吸收 无水肿 安全 不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻
5、,肠内营养给予的方式,一次性输给(每次200ml左右、每日6-8次,空肠置管、肠造瘘病人不宜); 间歇性重力滴注(类似正常餐饮,每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min,缺点:胃排空延缓); 连续滴注(泵入),经鼻导管喂养,优势 随时可实施 床边置管,经鼻导管的问题,鼻腔通气功能的损伤 瘢痕形成 外观上的缺陷 异物造成咳嗽与窒息,以及摄食的困难 耳鼻喉(ENT)器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜 受压后溃疡 置管错误发生的危险 操作风险,鼻空肠管放置技术,经口内镜引导放置方法: A.经口内镜下置入导丝,沿导丝置入鼻肠管 B.经口鼻交换导管自鼻腔引出,经鼻内镜引导下置入鼻肠管,
6、经皮内窥镜下胃造口(PEG),优势 避免经鼻导管的问题 减少感染并发症 长期使用 不足 要求胃排空良好 技术与设备,经皮内镜下空肠置管(PEJ)技术,经皮胃造口后: A:内镜引导直接置放空肠管 B:导丝引导下置放空肠管,适用于 误吸风险大 胃动力障碍 需胃十二指肠减压,空肠细针穿刺造口(NCJ),NCJ术后早期喂养,适用于 术后早期EN 长期EN,EN实施管理,喂养前 采取半卧位:3045度 减少误吸及相关肺部感染 定期监测胃内残留量:抽吸1/6h(对于持续滴注的患者) 潴留量100ml 增加输注速度20ml/h;潴留量200ml 维持原速度 潴留量200ml 暂停或降速 提高EN耐受性:输注
7、速度低 ;高动力泵控制速度;采用加温器;应用促胃肠动力药物 胃潴留:上一次喂后2小时,胃内容物大于150ml或1小时后残留物大于50%。,喂养措施,开始喂养时机以及喂养剂量,是由禁食时间长 短决定的 长期禁食后,喂养的增加应是一个逐步的过程 开始喂养量为200-250ml,连续喂养速率约为 25-50 ml/小时 开始喂养前,先用水进行尝试:50-100ml水, 0.5小时休息之后再开始营养,喂养措施 通过PEG管,胃内喂养时,建议至少有6-8小时间隔休息期 开始用不含气的矿泉水或冷开水 第1天: 1000-1500 ml水+ 500 ml肠内营养 (50-100ml/小时) 第2天: 100
8、0-1500 ml水+ 1000 ml 肠内营养 (100-150ml/小时) 第3天: 1000-1500 ml水+ 1500 ml 肠内营养(150ml/小时) 建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式,肠内膳食的选择,肠内营养制剂,1)要素制剂(elemental diet):氮源 氨基酸(aa based)、 短肽、水解蛋白 (protein hydrolysates) 2)非要素制剂(non elemental diet): 匀浆膳 (homogenized diet) 整蛋白制剂 (intact protein) 3)组件膳(module diet) 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质
9、4)疾病专用配方(Disease specific formula) 肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、 先天氨基酸代谢缺陷,肠内营养后的并发症,腹泻 便秘 腹胀 腹部痉挛,误吸 代谢紊乱 管道阻塞 机械性并发症,患者为什么会发生腹泻?,occupied,原因 对策?,腹泻成因及处理,喂养的速度太快早期20mL小时、如病人能耐受,可增加到40 mL小时、 60 mL小时、 80 mL小时或更高;后期建议均速滴注,不建议使用推注的方法 冷的配方建议使用加温器24-35 度 浓度太高可以用水稀释降低渗透压 其它(输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久)营养
10、液的配方等等,为什么患者会发生便秘?,原因与对策?,原因,预防和治疗,1.纤维摄入不足 2.脱水 3.运动不足,应用含纤维配方 及时补充水分 适度增加运动,便秘,原因 对策?,为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感?,原因,预防和治疗,1.胃滁留 体位不当 迷走神经切断术,胃手术后 药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空,1. a.头部抬高,定时检查胃滁留量 b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术 c.灌注速度由低到高改用胃动力药,恶心呕吐/胃滁留,恶心,呕吐,原因,预防和治疗,2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4.不耐受乳糖 5.肠内配方的气味,2.灌注速度由低到高 3.用低脂配
11、方,脂肪 热量30-40% 4.改用无乳糖配方 5.尽可能用整蛋白 配方,原因 对策?,为什么患者会发生误吸?,误吸成因及处理,吞咽困难 建议: 意识障碍 建议: 管道移位 建议: (常发于鼻胃管),抬高床头部位 (约 30 45)持续喂养过程中或推注后持续3060分钟 正常唾液的吸除 口腔清洁 抬高床头部位 (约 30 45) 采用泵动力输注的连续管饲喂养方式 采用空肠喂养管! (空肠喂养同时胃肠减压) 鼻管定期检查鼻管位置 Jet PEG: 仔细移动喂养管! 切勿发生扭转(医生),原因 对策?,为什么患者发生胃肠胀气?,原因,预防和治疗,1. 头部抬高,定时检 查胃滁留量 2. 放置空肠管
12、,考虑胃 或空肠造口术 3.灌注速度由低到高改用胃动力药,胃滁留,胃排空延缓,1.体位不当 2.迷走神经切断术,胃手术后 3.药物,如鸦片类止 痛剂和抗胆碱能药 物可减慢胃排空,怎样通过管道提供药物?,液体药物优先!,每天上午、中午、晚上 服用125片药,如何通过管道提供药物,将所有药物分开 压碎, 溶解 or 稀释! 分别给予药物 给药后用20ml水冲洗管道 不要 将药物与肠内营养彼此混合! - 改变生物利用度 - 管道阻塞 - 微生物污染 用药前 才将药物压碎 注意: 药物与食物存在相互作用,管道阻塞的处理,用10ml注射器,用温水进行管道冲洗! 用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗 - 等待数
13、分钟 - 吸出液体 - 重复数次, 直至冲洗干净为止 将胰酶胶囊 (如: 得美通)溶解于碳酸氢钠(8.4%)中,并进行冲洗(仅在医师允许下使用!) 足够时间进行浸泡 (约 3 分钟)反复吸出并注入新鲜液体! 任何情况下:不要用小注射器(2ml or 5ml)来清洗管腔(避免压力过大管腔破裂) 不要使用导丝 问题不能解决: 更换管道,肠外营养液基本组成,氨基酸注射液 脂肪乳剂 葡萄糖 电解质、维生素、微量元素和胰岛素,糖,人对糖的需要量:750g/day,机体一般对葡萄糖的利用率为6mg/kg/min,因此临床上常常补给300-400g/day,如过多过快补给葡萄糖会导致糖代谢紊乱,血糖过高,糖
14、尿、甚至高渗性非酮性昏迷。 葡萄糖为红细胞、脑神经系统等所必须的能量提供物质。,脂肪乳剂,其代谢不依赖胰岛素,因而作为能量底物替代部分葡萄糖。 脂肪乳剂必须与葡萄糖同时输注,才有进一步的节氮作用和避免酮症酸中毒。 长期使用注意事项:定期检测血脂,肝功能,一瓶20%脂肪乳剂250ml,可提供热量500Kcal,每天用量2g/kg/day,输注速度要慢。,水:成人每天需要30ml/kg。 维生素:水溶性维生素体内无储备,禁食期间需同步补给。 微量元素:PN四周后要补微量元素。 电解质: 钾:肾功能正常时每天补2-3g 钠:每天需要4.5-9g,氨基酸,具体有: 1、肾必氨基酸:急性肾衰病人选用 2
15、、15氨基酸(肝安):肝昏迷时首选 3、7%凡命 18 氨基酸:禁食病人,氨基酸的分类,必需氨基酸(EAA) 赖、 苏、 色、 苯 丙、缬、 蛋、 亮、 异 亮 组 氨 酸( 婴 幼 儿 必 需 氨 基 酸 ) 非必需氨基酸(NEAA) 其 它 氨 基 酸,平衡 氨基酸,适用于蛋白质摄入不足、 吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。18AA, 18AA-I, 18AA-II, 18AA-III, 18AA-IV, 18AA-V;,复方氨基酸,复方氨基酸注射液,如果没有特殊代谢限制的话,应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液,以补充必需氨基酸。 混合液中必须含有8种必需氨基酸 各种
16、氨基酸之间的量符合国际公认的模型 不同疾病对氨基酸的需求是不同的,如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加,肝病则应增加支链氨基酸,肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。,复方氨基酸注射液,复方氨基酸注射液(3AA) 复方氨基酸注射液(9AA) 8.5%乐凡命 (复方氨基酸18AA-II) 10%安平(复方氨基酸注射液20AA) 10.3%绿支安 (复方氨基酸注射液18-) 20%力太 (N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺),2. 复方氨基酸注射液(18AA-II) 分为5%,8.5%,11.4%三种浓度; 其L-赖氨酸为醋酸盐,3. 复方氨基酸注射液(18AA-) 本品含有葡萄糖,但对糖尿病患者应
17、慎用;L-赖氨酸为醋酸盐;与其他不同其L-色氨酸为N-乙酰基, 规格3.4%浓度250ml:8.7g(总氨基酸);500ml:17.4g(总氨基酸),4. 复方氨基酸注射液(18AA-) 本品含有木糖醇,并含有多种氨基酸的盐酸盐,大量输液注时可能导致酸碱失衡。木糖醇的输入量一日不得高于100g。 必需氨基酸(EAA)与非必需氨基酸(NEAA)比值为1.04:1 本品含有38mmol/L的钠离子,46mmol/L氯离子,大剂量用药或电解质合并使用注意监测血清电解质。,肝脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持?,肝功能不全患者的氨基酸代谢 血浆氨基酸谱异常 芳香族氨基酸(AAA)比例升高 支链氨基酸(
18、BCAA)比例降低,胰腺炎患者营养支持的目的 提供代谢必须的营养底物 维持各脏器结构和功能 提高对手术等治疗的耐受性,胰腺炎患者该如何进行氨基酸营养支持?,蒋朱明等. 临床肠外与肠内营养,急性胰腺炎时,以选择全胃肠外营养为宜 全营养混合液方式最为合理有利 胰腺炎伴单纯营养不良,多选用平衡型氨基酸 伴有脏器功能障碍时,应视受损脏器选择对其有益的不平衡氨基酸溶液 蛋白质占总热量的1520,蒋朱明等. 临床肠外与肠内营养,急性呼衰患者该如何进行氨基酸营养支持?,需要呼吸机辅助呼吸的病人,建议供给能量25kcal/(kgd) 蛋白质供给量范围13g/(kgd),约占热量的20 需注意: 对于急性呼衰的
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 危重 患者 营养 支持 ppt 课件
链接地址:https://www.31doc.com/p-2865640.html