危重症的早期识别及安全管理ppt课件.ppt
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1、危重症的早期识别及安全管理,江苏省中西医结合医院 倪 海 滨,什么样的病人才算是危重病人?,危重病人或潜在的危重病人:存在威胁生命的高风险疾病的病人。 危重病人的识别意义:对危重病早识别、早重视、早抢救、早告知;可以提高抢救成功率,减少医疗隐患及医疗纠纷。,医疗安全刻不容缓,通过对美国30,121 份病例的回顾调查显示: 3.7%的病人发生了医疗意外事件 27.6%是因为疏忽 仅在纽约, 因疏忽导致医疗意外的病人达27,179例,Harvard Medical Practice Study; NEJM 1991 :,澳大利亚 1995年澳大利亚卫生保健质量研究: 回顾了28家医院的1万4千例病
2、例(MJA 1995): 16.6%的病人发生医疗意外事件 其中51%是可以预防的 4.9%(116例)导致死亡 13.7% (318例) 永久残疾,医院有多危险?,Lakshmi Halasyamani, MD, Michigan,这是最危险的医院/科室! 没有记录 没有评估 没有纠正措施 没有预案 。甚至没有病人,通过对生命体征的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症,T、P、R、BP C、A、U、S,急危重症的快速识别要点,床边易获得的快速辅助检查,血糖 血气分析 心电图 超声等,急危重症的快速识别要点,体温,高热 感染性发热 非感染性发热 体温不升,呼吸,频率异常 节律异常 深度
3、异常 声音异常,呼吸道紧急状态的表现,憋气(气急)、躁动、紫绀 三凹征、鼻翼扇动 大汗、心动过速、血压下降 氧饱和度下降 呼吸频率减慢,8次/分,危险的征兆,听诊呼吸音消失 病人睡觉时“打呼噜”、病人昏睡叫不醒 昏睡/镇静病人行经胃肠内营养/腹胀 氧分压下降,血压,高血压急症 各种原因的休克,休克分类,心源性 低血容量性 分布性 梗阻性,病因分类,血流动力学分类,低血容量性休克 创伤性休克 过敏性休克 ,神志淡漠、嗜睡 焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种,务必重视检查 有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等, 不要冒然使用安定等镇静药物。,意识障碍,瞳孔,正常直径 35毫米,双侧等大等圆,对光
4、反应灵敏; 瞳孔散大并固定提示心跳停止、中脑卒中,瞳孔缩小提示中毒、桥脑卒中,而一大一小为脑疝形成。,尿量,少尿或无尿:鉴于休克、发热、肾功能衰竭、尿路梗阻等。 多尿:常见于尿崩症、糖尿病等,皮肤黏膜,紫绀表示严重缺氧 苍白提示血管收缩或贫血 大汗表示交感神经亢进,胸痛大汗、腹痛大汗均为重症 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤黏膜瘀斑说明凝血机能障碍,提示发生了 DIC。,心电图,ACS 心律失常 动态观察,水电酸碱失衡,高钾血症 低钾血症 代酸:酮症、肾小管酸中毒,急危重症的处理技巧,最重要的专业思路与对策 最基本的五项急救首要措施 ABCD急救流程 各种支持疗法与高级手段,最重要的专业思路与
5、对策,判 断,但暂不诊断,对 症,救 命,但暂不对因,但暂不治病,对有生命危险的急症者,必须先 “开枪”、再“瞄准”,“先救人再治病”原则,病因治疗,确定诊断,抢救 黄金时间,所谓先“救人”、然后再“治病”,而不遵循“治病救人”的常规!,基本五项急救首要措施,体位仰卧、侧卧或端坐位,开放气道吸痰、气管插管,建立静脉通路应通畅可靠,循环监测心率、血压、尿量、血乳酸,急救首要 措施,通气吸氧、无创、有创、脉搏氧,临床症状: 意识状态改变 四肢湿冷 皮肤出现花斑 急性少尿(尿量1.5或APTT60秒),那些情况提示病人可能是早期休克?,组织灌注参数: 乳酸升高(2mmol/L) 毛细血管再充盈时间延
6、长或皮肤出现花斑 四肢湿冷,血流动力学参数: 血压下降(收缩压40mmHg),器官功能障碍参数: 低氧血症(PaO2/FiO21.5或APTT60秒) 腹胀(无肠鸣音) 血小板减少症(血小板计数4mg/L,或70mmol/L),炎症参数: 白细胞增多症(白细胞计数12000/L) 白细胞减少症(白细胞计数10% C反应蛋白正常2个标准差 前降钙素正常2个标准差,严重创伤的诊断,CRAMS 8分 ISS (Injury severity score)16分,创伤性凝血功能障碍,稀释性凝血障碍 出血/大量补液 功能性凝血障碍 低体温/酸中毒 消耗性凝血障碍 血小板/凝血因子消耗,出血和凝血的监测,
7、不推荐单独使用HCT评价出血程度 推荐监测血乳酸或碱剩余作为评估出血和休克程度的敏感指标 推荐重复监测PT APTT FIB PLT 推荐使用血栓弹力图指导输血,限制性液体复苏/低容量液体复苏(允许性低压复苏)短时间内使组织处于适当的低灌注,避免了早期积极液体复苏时所造成的不良反应,无脑损伤的创伤,伤后最初阶段应将收缩压维持在8090mmHg直至大出血被止住 合并严重创伤性脑损伤(GCS8)和失血性休克的患者应将平均动脉压维持在80mmHg,创伤患者的院前积极液体复苏可能导致严重创伤患者出现继发性腹腔间隔室综合征,早期大量静脉补液会导致创伤患者的凝血功能障碍发生率增加 补液2000ml,凝血功
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