后循环主要分支闭塞的临床表现ppt课件.ppt
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1、韩 靖,后循环主要分支闭塞的临床表现,年月日,沙龙突发中风,被紧急送往医院抢救。此后他在特拉维夫谢巴赫医疗中心接受治疗,靠呼吸机等辅助设备维持生命。,1.后循环血管缺血(及闭塞)的主要临床表现 2.椎基底动脉走行及主要分支 3.后循环主要分支闭塞综合症,1.后循环血管缺血(及闭塞)的主要临床表现,后循环,后循环(posterior cerebral circulation)又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。后循环缺血(posterior circulation ischemia,PCI)是常见的缺血性脑血管病,约占缺
2、血性卒中的20%。,PCI常见临床表现1,PCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶,Horner综合症等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。,PCI常见临床表现2,常见的PCI类型有TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死(纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等)。,(1)纯运动性轻偏瘫(PMH) 常见,通常为对侧内囊后肢或脑桥病变。表现面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫,不伴感觉
3、、视觉及皮质功能缺失如失语,脑干病变不出现眩晕、耳鸣、眼震、复视及小脑性共济失调等,多在2周内开始恢复。PMH亦可由颈内动脉或大脑中动脉闭塞、硬膜下血肿或脑内占位性病变引起。 (2)纯感觉性卒中(PSS) 较常见,特点是偏身感觉缺失,可伴感觉异常,如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等:是对侧丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部及延髓背外侧病灶所致。大脑后动脉闭塞以及丘脑或中脑小量出血可出现类似表现。,(3)共济失调性轻偏瘫(AH) 病变对侧PMH伴小脑性共济失调,偏瘫以下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻:指鼻试验、跟膝胫试验阳性。通常由对侧脑桥基底部上1/3与下2/3交界处、内囊后肢及偏上处(
4、影响颞、枕桥束及锥体束)和放射冠及半卵圆中心(影响皮质脑桥束和部分锥体束)病变所致。 (4)构音障碍-手笨拙综合征(DCHS) 起病突然,症状迅速达高峰,表现构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙,书写易发现,指鼻试验不准,轻度平衡障碍。病变在脑桥基底部上1/3与下2/3交界处,为基底动脉旁中线支闭塞:亦见于内囊膝部病变,可视为AH变异型。,2.椎-基底动脉走行及主要分支,后循环血管走行,椎动脉vertebral artery 起自锁骨下动脉第一段,穿第6至第1颈椎横突孔,经枕骨大孔进入颅腔,入颅后,左、右椎动脉逐渐靠拢,在脑桥与延髓交界处合成一条基底动脉basi
5、lar artery,后者沿脑桥腹侧的基底沟上行,至脑桥上缘分为左右大脑后动脉两大终支。 椎动脉一般分为3段,即椎骨内段、环椎轴段及颅内段。,后循环血管走形示意图,B前后位;,C府观(颏顶位),A侧斜位,椎动脉(VA) V1(骨外)段:向上进C6横突孔。V2(椎间孔段。V3(脊椎外)段: V4(硬膜内段):过枕骨大孔,在脑桥及延髓交界处合成基底动脉。近侧椎动脉段解剖(A侧位;B前后位;C颏顶位): 骨外段(V1)2.横突孔段(V2)3.椎外段(V3) 4.硬膜内段(V4)5.枕骨髁的大概位置,DSA显示椎基底动脉,CTA结果,椎基底动脉及颈内动脉示意图,1. 基底动脉 2. 左小脑前下动脉 3
6、. 左小脑后下动脉 4. 右AICA-PICA干 5. 左PICA 6. PICA半球支 7. 小脑上动脉(SCA) 8. SCA的蚓支 9. 小脑上动脉半球支,后循环血管主要分支1,椎动脉的主要分支 1.脊髓前、后动脉 2.小脑下后动脉,是椎动脉最大的分支,通常平橄榄下端附近发出,供应小脑下后部和延髓后外侧部。该动脉还发出脉络膜支组成第4脑室脉络丛。,基底动脉的主要分支1,1.小脑下前动脉,自基底动脉起始段发出,经展神经、面神经和前庭蜗神经的腹侧达小脑下面,供应小脑下面的前部。 2.迷路动脉(内听动脉),供应内耳迷路,80%以上发自小脑下前动脉。,基底动脉的主要分支2,3.脑桥动脉,为一些细
7、小分支,供应脑桥基底部。 4.小脑上动脉,近基底动脉的末端发出,绕大脑脚向后,供应小脑上部。,小脑动脉示意图,椎基底动脉主要分支(前面观)实体图,基底动脉的主要分支3,5.大脑后动脉,是基底动脉的终末分支,绕大脑脚向后,由海马旁回钩向后沿海马沟转至颞叶和枕叶内侧面,皮质支分布于颞叶的内侧面和底面及枕叶,中央支供应背侧丘脑、内外侧膝状体、下丘脑和底丘脑等。,1.基底动脉 2. 后交通动脉 3. PCA P1段 4. 穿支 5. P2段 6. 小脑上动脉 7. 基底动脉的脑桥支 8. 颞前动脉 9. 颞后动脉,大脑后动脉(Posterior Cerebral Artery, PCA),后循环主要分
8、支总结,3.后循环主要分支闭塞综合症,脊髓前、后动脉闭塞病因,脊髓动脉血栓形成,在年轻患者多与感染有关,病毒和细菌毒素引起管壁损害,进一步引起血栓。急性化脓性脑膜炎,结核性脑膜炎,脊髓血管畸形,结节性动脉周 围炎,以及梅毒感染皆可并发本病。老年患者多因脊髓动脉粥样硬化所致。由细菌性心内膜炎,梅毒性血管炎或胆固醇栓子所引起的脊髓动脉闭塞较少见。颈椎间 盘脱出症和颈椎过伸也可并发本病。,脊髓前后动脉血栓临床表现1,(1)脊髓短暂性缺血发作 突然发作的间歇性跛行是本病的典型表现,持续数分钟至数小时,可完全恢复,不遗留任何后遗症。也可表现自发性下肢远端发作性无力,反复发作,可自行缓解,休息或使用血管扩
9、张剂可缓解,间歇期症状消失。,脊髓横断面,脊髓前后动脉血栓临床表现2,(2)脊髓梗死 呈卒中样起病,脊髓症状常在数分钟或数小时达到高峰。脊髓前动脉综合征又称Beck综合征、Davison综合征、脊髓前动脉闭塞综合征 脊髓前动脉供应脊髓前2/3区域,易发生缺血性病变,以中胸段或下胸段多见,首发展症状常突发病损水平相应部位根性痛或弥漫性疼痛,短时间内发生迟缓性瘫,脊髓休克期过后转变为痉挛性瘫;传导束型分离性感觉障碍,痛温觉缺失而深感觉保留(后索未受累),尿便障碍较明显;脊髓后动脉综合征 脊髓后动脉极少闭塞,因有良好侧支循环,即使发生症状也较轻且恢复较快;表现急性根痛,病变水平以下深感觉缺失和感觉性
10、共济失调,痛温觉和肌肉力保存,括约肌功能常不受影响;中央动脉综合征 病变水平相应节段的下迅速神经元性瘫痪、肌张力减轻、肌萎缩,多为锥体束损害和感觉障碍。,传导束型分离性感觉障碍,痛温觉缺失而深感觉保留(后索未受累),本体感觉和精细触觉,单个肌的肌张力变化(下肢和躯干下部的肌梭和腱器官的本体感觉 ),整个肢体运动的信息(下肢和躯干下部的肌梭和腱器官的本体感觉 ),粗略触觉,浅感觉,脊髓前动脉综合症示例,患者女性68岁,突发胸痛28天,双下肢无力20天,胸MRI示:T8、T9椎体水肿,7-T12脊髓增粗,髓内长T1W1、长T2W2信号,延脑水平病变,延髓部位常见综合症 1.小脑后下动脉或椎动脉闭塞
11、综合征(沃伦博格综合征Wallenberg syndrome),小脑后下动脉(PICA)或椎动脉闭塞综合征也称延髓背外侧综合征,是脑干梗死最常见类型。导致1.眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核);2.交叉性感觉障碍(三叉神经背束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损);3.同侧Horner征(下行交感神经纤维受损);4.饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑(疑核受损);5.同侧小脑性共济失调(绳状体或小脑受损)。小脑后下动脉解剖变异较多,常见不典型临床表现。,延脑血液供应区,小脑后下动脉,椎动脉,脊髓前动脉及 椎动脉的旁正中支供应区,小脑前下动脉供应区,小脑后下动脉 供应区,下橄榄核平面,舌下神经核,三叉神经脊束
12、核,疑核,嵴丘系,内侧丘系,延髓背外侧综合征,延髓背外侧综合症,右延髓背外侧脑梗死 患者男,68岁,突然头晕,言语不清,声音嘶哑,呛咳,左侧肢体麻木7小时。 既往史:糖尿病史10余年。 查体:右侧瞳孔缩小,无眼震,右面部痛觉减退,声音嘶哑,左侧痛觉减退,右指鼻试验欠准,双侧病理反射阴性。,小脑后下动脉综合征 (Wallenberg syndrome),现证实 10由PICA引起, 75由一侧椎动脉闭塞引起。 余下由基底动脉闭塞引起。,延髓部位常见综合征 2.延髓内侧综合征(Dejerine综合征)橄榄前 动脉综合征,即舌下神经交叉瘫综合症。 病灶位于延髓腹侧上部近中缝处。 表现:同侧周围性舌下
13、神经麻痹。 对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。 可由脊髓前动脉闭塞所致,但常有侧枝循环,较少见 常见为椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞,Dejerine综合征受损部位及临床表现示意图,Magnetic resonance image of the fluid attenuated inversion recovery sequence for the axial (left) and T2 weighted coronal (right) sections. There is a well demarcated unilateral medial medullary
14、infarct just below the pontomedullary junction. The right side of each image corresponds to the left side of the brain.,小脑前下动脉(AICA) 1,小脑前下动脉(AICA)是供应小脑三对动脉中最小的一对,75% 起自基底动脉(BA)的下部1/3, 少部份起自BA中部1/3,极少数情况下AICA 与小脑后下动脉(PICA) 共干起自椎动脉(VA )或BA 1. 侧支分为二部分,一支供应包括绒球及小脑半球前下部分,另一支供应脑桥外下侧(包括三叉神经核、三叉神经脊髓束、面神经核及
15、其纤维、听神经核、听神经以及脊髓丘脑束),小脑中脚及小脑前下部2.,小脑前下动脉(AICA) 2,小脑前下动脉梗死表现:1.旋转眩晕以及病灶同侧的小脑性共济失调(前庭神经核和绳状体受损);2.耳聋耳鸣(蜗神经核受损);3.周围性面瘫(面神经核及其根受损);4.面部痛温觉减退(三叉神经脊束核受累);5.Horner 征(网状结构交感神经下行纤维损害);6.病灶对侧的躯体痛、温觉障碍(脊髓丘脑束受累);7.部分患者可出现对侧肢体无力(皮质脊髓束受累);8.一时性同向凝视麻痹(绒球与脑神经核联系受累)。 耳鸣、耳聋是AICA闭塞的特征性指标,小脑供血区域示意图,迷路动脉,迷路动脉又称“内听动脉 ”,
16、迷路动脉主要起于小脑下前动脉 ,行于第、脑神经之间 ,经内耳孔,内耳道底入内耳,是供应面神经、前庭蜗神经和耳蜗与前庭器的主要动脉。桥小脑角、内耳道的手术必须保护好迷路动脉。 迷路动脉卒中是眩晕和突聋的常见病因之一,为临床上的常见多发病。,迷路的血液供应,迷路内的各分支动脉均很细,侧枝循环甚差,常易遭受先天、后天诸多致病因素的损伤,和被血栓或栓子所阻塞,导致迷路的缺血、缺氧和细胞坏死,而出现眩晕、头晕、耳鸣、眼震、耳聋和行立不稳等临床症状。,迷路动脉梗死的发病机制,以高血压病、动脉硬化症、动脉痉挛、高脂血症、高粘度血症、高同型半胱氨酸血症、高纤维蛋白血症、糖尿病、低血压和重度贫血等为其最常见的病
17、因。 老年人多由高血压和动脉硬化等引起,中、青年人多由低血压和贫血等所致。 有人认为迷路动脉微栓塞的发病率很低,但其致病作用仍不宜忽视。 1、血管本身原因(内因) 由于上述诸病因的共同作用,促使迷路动脉内壁受损、管腔狭窄,再液成分改变和血液粘稠度增加,血流变缓,以及其侧支循环功能和血液循环上的先天缺陷等原因,极易引发迷路供血灌注压和灌注量的不足甚至动脉管腔的梗阻,引起迷路的缺血缺氧、细胞水肿甚至坏死,引起半规管、前庭和耳蜗功能受损的相应临床症状。 2、诱发原因(外因) 由于血压低下也可促进本病的发生和发展,故本病多易在睡眠、休息等安静状态中,或服用降血压药、血管扩张药过量之时发病或加重。 3、
18、迷路受损 多为一侧,也可两侧同时受损,但后者受损程度可不完全一致。如内听动脉梗塞将同时引发全迷路(半规管、前庭和耳蜗)症状;如仅只损伤其分支中的一支动脉(如耳蜗动脉或前庭动脉),则仅出现相应的耳蜗或前庭、半规管症状。 4、康复情况 如病人迷路血液循环的恢复和代偿较快较好,则可获得较快较好的恢复或完全康复,否则将残留有不同程度的后遗症。,迷路动脉缺血临床表现,本病多见于中、老年人,男女二性均可患病。发病可急可缓。根据其发病机的不同其临床表现各异。 1.短暂性缺血发作型 急性起病。病人常于睡眠、休息或服用降血压药、血管扩张药过量之中或之后,或生气、激动、烟洒过量之时突发眩晕。前者多因血液灌注压下降
19、,后者多因动脉痉挛血流灌注量减少,引起急性迷路供血不足所致。发作无定时,可一日发病一次至数次,或数日、数月甚至数年才发一次。一次发作一般持续数秒钟数分钟至半小时,很少持续一日或以上者。如病人迷路血液循环的恢复和代偿较快较好,则可获得较快较好的恢复或完全康复,否则将残留有不同程度的后遗症 2.进展性卒中型 发病后,出现进展性眩晕、不稳、恶心、呕吐和耳鸣、耳聋等迷路症状,系因内耳迷路的进行性缺血所致。症状由轻变重,持续进展,数小时至数天内方达高峰。查体可见自发性眼球震颤明显,病耳呈现神经性聋(重振试验阳性)和半规管、耳石功能低下。如果内耳循环功能能迅速获得改善和恢复,眩晕和不稳等症状多可逐渐减轻和
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