呼吸机相关肺炎的预防.ppt
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1、呼吸机相关肺炎(VAP)的预防,-2-,机械通气,机械通气是抢救严重呼吸衰竭患者生命、解除喉梗阻所致呼吸困难、改善病人通气功能的主要措施,但由于人工气道的建立和形成反常的气道内压也大大增加患者发生医院感染的危险,同时也是应用呼吸机患者死亡最常见的因素。,-3-,呼吸机相关肺炎(VAP)的概念 是指经气管插管或气管切开机械通气24小时;停机后或拔除气管导管后48小时内发生的肺实质感染性炎症。,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定,即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,-4-,VAP是医院内获得性肺炎最常见的类型之一 机械通气患者其VAP的发生率是非机械通气的321倍,发生率高达9
2、70。,ICU类型 感染率 2005年 2006年 CCU 20.55 20.82 心胸ICU 17.77 14.84 内科ICU 28.86 32.41 混合ICU 24.74 25.34 神经外科ICU 24.05 25.11 儿科ICU 15.53 13.05 外科ICU 25.34 24.72 创伤ICU 40.32 27.51 呼吸ICU 19.01 27.08,-5-,VAP气道分泌物细菌分布及构成比,G占58:铜绿假单胞菌 不动杆菌 肺炎克雷伯菌 噬麦芽窄食假单胞菌 其他非发酵菌 G球菌20:表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 粪肠球菌 链球菌 真菌:22:念珠菌 其他真菌 早发:5天
3、:口腔部寄生菌群(肺链球菌、嗜血流感杆菌、金葡菌) 迟发: 5天:肠道G-菌,-6-,感染因素,1、患者本身基础性疾病的影响 机械通气患者容易发生感染,而且难以控制与病人本身基础性疾病有很大关系。机械通气患者常患有慢性肺疾患疾病及全身多系统多种疾病。并常伴有意识障碍、咳痰不畅等,加上长期应用抗菌药物和使用激素,使机体抵抗力处于一种低下状态。 (ICU感染特点),-7-,感染因素,2、呼吸系统的防御功能被破坏 (1)人工气道的建立使气管直接对外开放,失去了正常状态下上呼吸道对病原体的调温、湿化、过滤和非特异性免疫保护作用; (2)管道的刺激和压迫影响了咳嗽反射和气道粘膜的纤毛运动; (3)气管导
4、管对气管壁的压迫使气管粘膜层血流量发生改变,特别是高压气囊压力达8-16kpa(60-120mmHg)时,气管软骨间的血流被阻断,呼吸系统的防御功能被破坏。,-8-,感染因素,(4)插管内壁及气囊周围黏附大量细菌,极易与分泌物一起漏入或在气囊放气时流入下呼吸道造成VAP。 (5)呼吸机相关肺损伤:由于高肺泡压和高容量所致,使肺泡局部防御功能降低,造成有利于细菌生长繁殖的环境而引发VAP。,-9-,感染因素,3、切开(或插管)留置时间与感染发生率成正相关性。 有统计,所有气管插管和气管切开的病人,3天后在气管或支气管内均可检测出革兰氏阴性杆菌或厌氧菌. 有报导,人工机械通气的时间,每延长1天,发
5、生VAP将增加13%。,-10-,机械通气天数与VAP发生的关系,机械通气 总例 发生VAP组 未发生VAP组 感染发生率 (天) 数 (n37) (n46) () 4 34 8 26 23.5 47 23 9 13 40.9 814 18 12 6 66.7 14 9 8 1 88.9,-11-,感染因素,4、呼吸机气路管道污染是VAP发生的重要原因。 上海中山医院调查,气路管道182处,其中96(52.7%)处有细菌定植生长。结果表明,离患者越近,呼吸机气路管道污染率越高,呼出气管道(回路管)污染率高于吸入气管道(送气管)。 定植于呼吸机回路管道内的细菌随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污
6、染的冷凝水倒流进入气道。从而引发VAP。,-12-,感染因素,5、呼吸机气路管道更换时间的争议。 国外不少作者研究了不同时间呼吸机气路管道的细菌污染情况及更换最佳时间。以减少VAP的发生率和节约人力与物力的消耗,目前趋向于每48小时或更长时间更换1次.,-13-,表1 呼吸机外置管路使用天数及微生物污染情况 使用 例 平均 监测部位及阳性例数(率%) 时间 数 年龄 蛇形管 螺纹管 螺纹管 入管冷 出管冷 湿化 (天) (岁) 远端 近端入口 近端出口 凝瓶 凝瓶 水 3 15 59.9 7(46.7) 7(46.7) 7(46.7) 9(60) 12(80) 0(0) 5 30 73.3 2
7、4(80) 22(73.3) 22(73.3) 24(80) 25(83.3) 5(16.7),-14-,感染因素,6、胃内细菌定植引起支气管逆行定植 机械通气患者除气管插管外,常需要留置鼻胃插管来提供营养、药物以及处理分泌物等。由于胃管损伤胃肠括约肌的功能,且刺激咽部而引起恶心、呕吐,将胃内的细菌带至咽部,再由咽部进入下呼吸道,既存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途径。 国外有人用放射性标记物,经胃管注入体内,随后两日有70%的患者在咽部找到,40%的患者在肺内找到,证明有逆行感染的存在。,-15-,预防措施研究: Orozco-Levi等,发现联合应用带气囊的胃管和取半卧位才能延缓并减少胃食管返
8、流和下呼吸道误吸,进而推迟VAP的发生。 Kostadima等研究发现机械通气患者行早期胃造口术可减少VAP的发生。 (鼻44.4 ,胃造口12.5 ),-16-,感染因素,7、药物的使用 H2-受体阻断剂及抗酸剂的使用可使胃液碱化,消除酸性胃液的杀菌作用,而增加了胃内G-杆菌定植的危险性。 Donowitz调查,153例用止酸药或西咪替丁预防和治疗应激性溃疡、消化道出血的ICU病人,胃液培养显示:PH4时,细菌检出率为59%; PH4时,细菌检出率为14%. ICU病人感染情况:PH3.4,肺炎为41%; PH5时,肺炎为69%.,-17-,感染因素,利尿剂的应用,可使支气管分泌物更加粘稠,
9、加之患者体弱、咳嗽反射差,留在下呼吸道的分泌物不易排出,易导致感染。 液体入量不足,-18-,感染因素,抗菌药物的不合理使用,可破坏咽部正常菌群的定植,致使G-杆菌得以寄生,真菌容易生长。并易导致耐药菌株包括耐甲氧西林青霉素的葡萄球菌、耐多数抗菌药物的需氧肠杆菌、假单胞菌属、酵母菌的出现。,-19-,感染因素,8、消毒、隔离、无菌技术操作是预防VAP发生的重要环节。 更应该强调的是,VAP的发生与医疗和护理质量密切相关。如呼吸机气路管道、吸引导管、呼吸机、湿化器等消毒不彻底或只注意以上器械的消毒,却忽视了固定于墙壁上的氧气接头等环节的消毒,可直接导致病人的交叉感染; 主机气舱的消毒、流量传感器
10、、呼吸机活瓣等的消毒。,-20-,感染因素,在进行气管插管或切开时工作人员无菌操作不严格;在为病人检查和诊疗前后不认真洗手;以及为病人吸痰时动作粗暴,损伤病人呼吸道粘膜以及操作不规范将咽部细菌直接带入下呼吸道等均增加VAP的发生。,预防措施,-22-,预防措施:,一、无菌操作: 1、气管切开应在手术室无菌条件下进行,除非在紧急情况下才在病房内进行;在气管切开部位的一切操作都应采取无菌技术,操作时应戴无菌手套;器械严格无菌。气管切开前需清洁颈部皮肤及胸部上方的皮肤,并严格消毒。 2、护理和操作前后认真洗手,防止手上的污染菌传给病人。,-23-,耐药菌传播增加:通过医护人员尤其手的接触,细菌在病人
11、间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播,以及随后通过宿主病人的转移,耐药菌在医院间甚至社区进行传播,-24-,预防措施:,3、保持气管套管外周及切口周围皮肤的清洁干燥,切口纱布要及时更换。若有痰迹、血迹应及时清除,严防棉絮等遗留在管腔内; 内套管每天更换4次,并进行煮沸消毒,若分泌物多,可每23小时更换一次。 不同病种病人的内套管应分批分次煮沸消毒,特殊感染病人用具专用。,-25-,预防措施:,二、正确掌握吸痰技术: 正确的排痰程序:雾化-变换体位-叩打等. 吸引前先将吸痰管尖部放入无菌蒸馏水中吸引少许,用以检查导管是否通畅,并有润滑导管作用,然后轻轻地在无负压的情况下插入气道,当到达一定深度后
12、将导管退出12cm,这样可游离导管尖端避免损伤黏膜,然后一边轻轻旋转一边漫漫退出地进行吸引。 吸引负压限于80-120mmHg。,-26-,预防措施:,同一根导管不能重复插入和退出。切忌吸痰管由上到下一吸到底,以免气管外部痰液的细菌污染气道深部,更切忌采用上下移动吸痰管的方法进行吸痰,以免损伤黏膜。 每次吸引时间不超过15秒,以减少损伤气道黏膜。缩短缺氧时间。,-27-,可使用密闭式气管内吸痰方法。,美国研究: 443(密闭210/开放233) 结论:密闭痰液吸引系统不能降低VAP发病率,包括外源性肺炎。,-28-,预防措施:,三、减少气管黏膜的损伤: 气管导管气囊压力不宜超过4.0kpa,每
13、4-6小时放气,5-10分钟复充气,以保证气囊压迫处气管黏膜血液供应。并且在气囊放气前和更换套管前需彻底吸除气囊上的滞留物,防止误吸。,-29-,机械通气或人工呼吸囊通气时,需将气管导管固定,防止滑动而摩擦气管黏膜,-30-,预防措施:,四、湿化气道: 气切后应注意呼吸道黏膜的湿化,以利于痰液的排除。室温18-20,湿度60-70%。 近端气管温度调节在32-35,气体湿度60-77%,以维持纤毛运动的生理要求。,-31-,湿化气道,1、气管内滴入0.45%的盐水,每分钟3-5滴,每24小时内滴入250300ml. 2、超声雾化:每4小时1次,每次10-15分钟。 3、气管冲洗,当呼吸道阻力增
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