急诊腹痛的诊治思路pp官t课件.ppt
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1、席智杰 中医骨伤专业,急性腹痛待查病例讨论,2011年1月26日,1个思考病例,【现病史】患者7小时前无明显诱因下出现上腹部疼痛,疼痛呈持续性,无恶心呕吐,无腹泻,无发热寒战,至我院急诊就诊,急查血常规基本正常;血生化:葡萄糖111.30mmol/L ;CKMB30U/L ;乳酸脱氢酶257U/L;肌钙蛋白I0.07ng/ml ;腹部B超:肝内回声改变。脾稍厚。上腹部CT:左肾略小,左肾上极小囊样改变伴钙化。经抗感染解痉补液等治疗,患者腹痛不减,下午复查血常规:白细胞计数16.4109/L ;嗜中性粒细胞%87.9% ;葡萄糖14.70mmol/L 。由急诊拟“腹痛待查”收治入我病区我科,进一
2、步治疗。刻下:患者神清,精神差,胃纳差,二便不调,夜寐不安,【主 诉】腹部疼痛7小时,姓名:王 性别:女性 年龄:92岁 职业:退休工人,【既往史】否认传染病史,预防接种史不 详,否认手术外伤史,否认糖尿病史。有多年风湿性心脏病及心房颤动病史 【过敏史】否认食物及药物过敏史 【个人史】出生原籍,工作环境良好,无明显职业危害,无烟酒嗜好 【婚育史及月经史】患者正常年龄婚配,配偶体健,子女体健 【家族史】否认有家族疾病遗传史,辅助检查,(11.30)血常规基本正常;血生化:葡萄糖111.30mmol/L;CKMB30U/L;乳酸脱氢酶257U/L;肌钙蛋白I0.07ng/ml; 腹部B超:肝内回声
3、改变。脾稍厚 上腹部CT:左肾略小,左肾上极小囊样改变伴钙化。下午复查血常规:白细胞计数16.4109/L;嗜中性粒细胞%87.9%;葡萄糖14.70mmol/L,查体,T:37.0 P:80次/分 R:20次/分 BP:120 / 70 mmHg 【本科情况】 腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型和胃肠蠕动波,腹软,全腹广泛压痛,以右下腹为最严重,无肌卫、肌紧张,无反跳痛,未及包块,肝、脾肋下未及,肝、肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音较弱,诊断,1. 腹痛待查,2.风湿性心脏病,3. 心房颤动,鉴别诊断,1.腹型癫痫:本病可有腹痛,呕吐等不适,此病患者既往无癫痫史,但患者目前该病可能性小,需进
4、一步排除其他疾病后明确。 2.肠梗阻:该病可有腹痛呕吐等症状,但常伴腹胀和停止排气排便,与患者不符。腹部CT亦不支持该诊断,故该病可能性不大。 3.右侧卵巢囊肿扭转:该患者为女性,有腹痛、呕吐等,下腹部压痛,故考虑该病,但患者右下腹未及肿物,该病可能性小。有待于盆腔CT及B超鉴别。,病情变化,2010年11月30日 15:06:24经急诊入院。 入院后予强痛定止痛,患者腹痛稍缓,CT提示:腹腔积液,盆腔积液。子宫内结节状影伴钙化。两下肺慢支表现。心脏增大,心包积液 19:30患者腹痛加重,腹胀,大便一日未解,直肠指检:触及宿便。予胃肠减压略带咖啡色,腹痛腹胀稍缓 23:30 患者腹痛再次加重,
5、再予强痛定止痛,患者痛不减,请妇科急会诊,会诊意见:子宫及附件未见明显异常 12:00再次急查腹部CT:胆囊炎;左肾略小,左肾上极小略高密度囊样改变伴钙化。腹腔积液,盆腔积液。子宫内结节状影伴钙化。两下肺慢支表现。心脏增大,心包积液,两下肺慢支表现 心脏增大,少量心包积液,腹腔积液 胆囊增大,左肾囊肿 胃管留置中,盆腔积液,如何明确诊断 进一步治疗,直肠指检:触及宿便 胃肠减压略带咖啡色 影像学检查结果:有腹腔、盆腔积液,胆囊增大,心包积液,两肺慢支、左肾囊肿 妇科会诊:未见子宫及附件明显异常 什么原因导致的腹痛 ? 进一步做什么检查 如何治疗?,腹穿还是剖腹探查? 立即剖腹探查还是继续观察治
6、疗?,告知患者及家属做好心理准备,准备剖腹探查,否则可能有生命危险。家属考虑患者92岁高龄,先行观察,但患者腹痛一直没有缓解 06:00患者腹痛未缓解,家属同意开腹探查 术前评估:患者目前身体状况是否可以接受手术:患者病史中无手术禁忌性疾病,现一般情况可,营养状况,心肺功能,目前身体状况可以接受手术。 手术指征:患者腹痛急性发作6小时,经止痛治疗未见好转,有急诊手术指征 07:00剖腹探查,术中所见,术中探查腹腔恶臭,发现全部回肠和部分空肠,回盲部,升结肠色黑,肠壁变薄、塌陷,无血管搏动,无肠蠕动,胆囊肿胀,色暗黑,张力高。腹腔内有腹水,呈粪汁水样,有恶臭。术中请患者家属上台观看,并告知患者家
7、属病情,该患者由于高龄,风湿性心脏病,肠系膜多处血栓栓塞导致多处脏器缺血坏死无法救治,患者家属表示理解,并同意停止手术 冲洗腹腔,放置负吸引流一根,依次关腹,术中诊断:,1. 肠系膜栓塞伴广泛小肠,结肠坏死 2. 心功能衰竭 3. 风湿性心脏病 4. 心房扑动 5.胆囊坏疽,急性腹痛的诊治思路,腹痛的传导通路 脊神经元中的A 、B纤维有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉 脊神经元中的C纤维无髓鞘、分布于平滑肌,一.内脏性腹痛 C神经纤维传导; 始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9; 始于小肠的神经冲动-T 9-10 ; 始于右半结肠神经冲动-T 11-12; 始于左半结肠神经冲动-L 1, S 1-
8、3 始于肾、输尿管神经冲动-T 11-L2 可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起 疼痛不局限 多系内科疾病无需手术治疗,二.躯体性疼痛 分布腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌 疼痛剧烈 A、B神经纤维传导 定位清楚 体征明确 多为急腹症,需手术治疗,三.牵涉痛 来自C纤维的内脏痛 与A纤维短路 诱发相应皮肤疼痛 四.内脏-内脏反射 各脏器的C纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢-如阑尾炎的胃痛,腹痛的病因 来自腹腔: 炎症性:化学性、细菌性 梗阻性:空腔脏器梗阻 血管性:腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 其他:实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕 来自腹腔外: 心肺、血液、神经、代谢、中毒和功
9、能性疾病,腹痛鉴别的一般程序 一.病史: 1.腹痛的规律 与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性 发生的急缓:由轻重(炎症),突然(穿孔、 结石、破裂) 部位:反映病变部位/转移性痛 性质:持续性(炎症)/发作性(空腔脏器痉挛),程度:多与病变程度平行, 但老人及生育前后妇女属例外 放射:胆囊-右肩胛下, 胰腺-腰背,十二指肠-T11-12 肾-下腹部,附件-会阴部 缓解方式:高酸性疾病-抗酸药 痉挛性-解痉剂,感染性-抗感染,起病情况,有无先驱症状 内科急腹症多先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则多先有腹痛,继之发热 诱因及已知疾病,腹痛部位,腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移
10、痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射 睾丸阴囊痛-放射至下腹部、腰部,腹痛的性质,腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位,腹痛的特点,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎症,诱发加剧或缓解疼痛的因素,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用
11、常是肝脾破裂、肠破裂等,腹痛时的体位,辗转不安,腹痛喜按多为胃肠道疾病;拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧,蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。,伴随情况,恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-肠梗阻 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便:绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),伴随情况,小儿果酱样便肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石 伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等
12、 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,伴随情况,伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水:腹腔内脏或异位妊娠破裂,恶性肿瘤腹腔内转移,腹膜恶性肿瘤,少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水:化脓性腹膜炎,即往史,应重点询问既往有否引起急性腹痛 病史,有无类似发作史;手术史、 月经生产史、外伤史及有害物接触 史等。,做好诊断、鉴别诊断,判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状,而后
13、出现腹痛,常不能准确定位,疼痛范围不局限,缺乏固定痛点,并无腹膜刺激征,喜按,做好诊断、鉴别诊断,外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及腹膜刺激征,拒按。,内科外科急性腹痛的不同特点,内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重,短期内病情不恶化。症状与体征不一致,主观感觉腹痛剧烈,表情痛苦,但检查腹部体征不显著,多腹软,局部轻压痛或压痛,无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高,无中毒血象。急诊腹透无阳性发现。,内科外科急性腹痛的不同特点,外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作,剧烈,急剧发展,不及时处理,短期内病情常迅速恶化。表情痛苦,呻吟,大汗,面色苍白,辗转不安或蜷曲静卧。
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