杏树林的讲座正确识别心电图ppt课件.ppt
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1、成都医学院第一附属医院 心内科 王秋林 微信号:18980711781,正确识别心电图,2019/5/31,1,如何辨识此图?,2019/5/31,2,心电图的阅读,导联是否完整、连接正确 纸速、电压是否标准 判断主导心律 P、QRS是否顺序出现,两者的相关性 P波的形态、PR间期、QRS的形态、ST段、T波、QT间期是否正常, 如有异常心律,应判断其性质 测定心电轴,2019/5/31,3,目录,一、心电图学基础 二、心电图的临床应用,2019/5/31,4,一、心电图学基础,(一)心脏传导系统 (二)心电图导联 (三)心电图的测量 (四)正常心电图,2019/5/31,5,2019/5/3
2、1,6,(一)心脏的传导系统,(二)心电图导联,2019/5/31,7,不同体表位置的导联 反应相应部位心脏的电活动,双极肢体导联,RA,LA,LL,LARA,LLRA,LLLA,2019/5/31,8,加压肢体导联,aVR,aVL,aVF,包括aVR、aVL、aVF导联,2019/5/31,9,2019/5/31,10,肢体导联系统反映额状面情况,2019/5/31,11,胸前导联(precordial leads),V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,2019/5/31,12,胸前导联反映水平面情况,2019/5/31,13,2019/5/31,14,各
3、波段时间的测量 各波段振幅的测量 心率的测量 平均心电轴 心脏循长轴转位,(三)心电图的测量,2019/5/31,15,心电图综合波时间及振幅测量,心率测量,心 率 100 次/min,2019/5/31,16,平均心电轴,通常可根据肢体、 导联QRS波群的主波方向,以估测心电轴的大致方位,2019/5/31,17,2019/5/31,18,若某一肢导联QRS正负波相当,则与该导联相垂直导联QRS的主波方向即为平均心电轴方向,2019/5/31,19,心脏循长轴转位,RV向左移动,LV被推向后方,使V1V4,甚至V6均呈右心室表面波型(rS) LV向前向后,使V3以至V2、V1呈现LV表面波型
4、(波为主),顺钟向转位,逆钟向转位,2019/5/31,20,顺钟向转位,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,2019/5/31,21,逆钟向转位, aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVL aVF,2019/5/31,22,2019/5/31,23,(四)正常心电图,2019/5/31,24,正常心电图综合波、间期和段的图解,1.波:表示心房除极,宽度不超过0.12s;振幅在肢导联不超过0.25mV,胸导联不超过0.20mV,2019/5/31,25,正常心电图综合波、间期和段的图解,2.P-R间期:P波与P-R段合计为P-R间期,正常为0.120.20s
5、,P-R interval,2019/5/31,26,3. QRS波群:表示心室的除极,正常为0.060.10s,最宽不超过0.11s,正常心电图综合波、间期和段的图解,2019/5/31,27,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型,RV11.0mV V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型,R波不超过2.5mV 在V3、V4导联,R波和S波的振幅大体相似,V1V6R波逐渐增高,S波逐渐变小,V1的R/S1,V5的R/S1 aVR导联的QRS主波向下,可呈QS、rS、rSr或Qr,RaVR0.5mV aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型,也可呈rS型 RaVL1.2mv、Ra
6、VF2.0mV,标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下,其主波均为向上,R1.5mV,2019/5/31,28,4.室壁激动时间(VAT)心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间,正常时在V1V20.03s,在V5V60.05s,VAT,正常心电图综合波、间期和段的图解,2019/5/31,29,5.ST段:为QRS综合波之后位于基线上的一个平段,其后出现向上或向下转折的一个波为T波,正常心电图综合波、间期和段的图解,2019/5/31,30,6.Q-T间期:从Q波起点至T波终了,正常为0.320.44s,Q-T interval,正常心电图综合波、间期和段的图解,2019/5/31
7、,31,7.波: 代表心室复极,波的方向多和qrs主波方向一致,、V4V6导联向上,aVR向下,、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下,但若V1的T波向上,则V2V6导联就不应再向下,正常心电图综合波、间期和段的图解,2019/5/31,32,2019/5/31,33,复习思考题,1、心电图六轴系统的组成 2、如何判定平均QRS电轴 3、心电图各波段及间期的正常范围 4、顺钟向转位及逆钟向转位时心电图有哪些特征 5、如何判定一份心电图是否是窦性心律,目录,一、心电图学基础 二、心电图的临床应用,2019/5/31,34,(一)心脏长大 (二)心肌缺血、损伤与梗塞* (三)心律失常* (四)
8、宽QRS心动过速的鉴别* (五)电解质与心电图 (六)洋地黄与心电图,二、心电图的临床应用,2019/5/31,35,(一)心脏长大,1。心房肥大 2. 心室肥厚,2019/5/31,36,2019/5/31,37,1. 心房肥大,正常窦性心律时,每个 QRS波前均有一个P波,P波在、V6 P波向上。aVR P波向下。V1 P波可以双向,但(1)(2) 正常P波宽度0.12s,高度2.5mm,V1,( 1) (2),R.A.,L.A.,1 2,2019/5/31,38,左心房肥大,P波增宽,时间0.12s;常伴有显著的切迹,两峰间距0.04s:P波在、aVL导联表现最突出,V1P波多呈双向,(
9、2)(1)。常见于二尖瓣病变,称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,2019/5/31,39,右心房肥大,P波尖锐高耸,在、aVF导联表现最为突出,其电压0.25mV,V1 P波可呈双向,P波宽度并不增加,但电压0.15mV,称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,2019/5/31,40,2019/5/31,41,2. 心室肥厚,左心室肥厚,(1)左室高电压表现: RV5(或RV6)2.5mV 或RV5SV14.0mV(男性) RV5SV13.5mV(女性),V1 V2 V3,V4 V5 V6,
10、2019/5/31,42,(1)左室高电压表现: R1.5mV,RaVL1.2mV,RaVF2.0mV或 RR2.5mV, ,左心室肥厚,2019/5/31,43,(2)心电轴左偏,但-30, 常呈逆钟向转位 (3)QRS总时间0.10s (0.11s) VAT V5、V60.05s (4)在以R波为主的导联中,T波低平、双向或倒置,伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上;在以S波为主的导联中,反见T波直立者,表示左室肥厚伴心肌劳损,V1 V2 V3,V4 V5 V6,左心室肥厚,2019/5/31,44,(1)右心室高电压表现: V1(或V3R)导 联RS1 RV1SV5 1.05mV(重症
11、可 1.2mV) aVR导联RS或 RQ1(或R 0.5mV) (2)心电轴右偏,常见 顺钟向转位 (3)QRS总时间正常, VATV10.03S,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右心室肥厚,2019/5/31,45,(4)在以R波为主的导联中,T波低平、双向或倒置,伴有ST段缺血型压低达0.05mV;以S波为主的导联中,反见T波直立,表示右心室肥厚伴心肌劳损,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右心室肥厚,2019/5/31,46,(一)心脏长大 (二)心肌缺血、损伤与梗塞* (三)心律失常* (四)宽QRS心动过速的鉴别* (五)电解质与心电图 (六)洋地黄与心电图,二、心电图的临床应
12、用,2019/5/31,47,(二)心肌缺血、损伤和梗死,2019/5/31,48,心肌缺血,当心室肌发生缺血时,即将影响心室复极的正常进行,从而产生ST-T心电向量的改变。 在正常情况下,心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时,大致可出现两种类型的心电图改变。,2019/5/31,49,心内膜面下心肌缺血,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟,在最后的心肌复极时,已无其它与之相抗衡的心电向量存在,使心内膜部分心肌的复极显得十分突出,在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的,高耸的对称性T波。,缺血区,2019/5/31,50,透壁心肌缺血,由于心肌复极顺序的逆转,心
13、肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进,从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的,对称性的T波。,缺血区,2019/5/31,51,心肌缺血,心肌缺血时,除发生T波改变外,还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。 心电图特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移,下移的ST段与R波的夹角90o, ,J,2019/5/31,52,心肌损伤,随着缺血时间进一步延长,缺血程度进一步加重,而出现心肌损伤,在心电图上出现相应的改变。 心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时,面向损伤区导联的S-T段平直压低;心外膜面心肌损伤时,面向损伤区导联的S-T段抬高。, ,2019
14、/5/31,53,心肌梗死,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死,并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极,亦不能产生动作电流,因此其综合心电向量背离梗死区,其正向量减少或消失。,2019/5/31,54,心肌梗死,心电图特征 1. 在R波向量本来就偏小的导联(V1、 V2、V3),呈QS波; 2. 在原来呈负向波Q的导联,Q波增宽(0.04sec); 3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,2019/5/31,55,心肌梗死,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程 心肌梗死的演变过程 心肌梗死的定位,2019/5/31,56,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程,
15、心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,请结合下列心电图观察演变过程,2019/5/31,57,心肌梗死的演变过程,变化曲线,ST段,急性期 (数开至数周),近期 (数月),阵旧期 (数年),Q波,T波,早期 (数分至数小时),ECG波形,2019/5/31,58,心肌梗死的定位,心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关 临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断,2019/5/31,59,冠状动脉与心电图导联,2019/5/31,60,心肌梗死的定位,前间隔梗死:V1V3出现坏死型Q波,V1 V2 V3,2019/5/31,61,前侧壁梗死:V5
16、V6、出现坏死型Q波, V5 V6,心肌梗死的定位,2019/5/31,62,广泛前壁梗死:V1V6、I、aVL出现坏死型Q波, aVL,心肌梗死的定位,2019/5/31,63,广泛前壁梗死:I、aVL 、V1V6出现坏死型Q波,V1 V3 V5,心肌梗死的定位,2019/5/31,64,下壁梗死:、aVF出现坏死型Q波, aVF,心肌梗死的定位,2019/5/31,65, aVF,后下壁梗死:、aVF出现坏死型Q波,V1V3出现反常R波增高,心肌梗死的定位,2019/5/31,66,后下壁梗死:、aVF出现坏死型Q波,V1V3出现反常R波增高,V1 V2 V3,心肌梗死的定位,2019/5
17、/31,67,2019/5/31,68,复习思考题,1、二尖瓣型P波及肺型P波各有何心电图特征 2、左心室肥厚及右心室肥厚各有何心电图特征 3、利用心电图如何快速对急性心肌梗塞进行定位 4、心肌梗死各期心电图有哪些动态变化特征,(一)心脏长大 (二)心肌缺血、损伤与梗塞* (三)心律失常* (四)宽QRS心动过速的鉴别* (五)电解质与心电图 (六)洋地黄与心电图,二、心电图的临床应用,2019/5/31,69,(三)心律失常,心律失常:是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常所致的心脏节律紊乱,可表现为心动过缓,心动过速,心律不齐或心脏骤停 几乎见于所有人,有心脏疾病者更
18、易出现 识图时强调“宽窄快慢”,2019/5/31,70,冲动形 成异常,冲动传 导异常,窦性心律失常:过速、过缓、不齐、停搏,心律失常,生理性:干扰与房室分离,被动性:逸搏和逸搏心律(房性、交界性、室性),主动性:1、期前收缩 2、阵发性心动过速 3、房扑/颤、实扑/颤,病理性,异位心律,房室间传导途径异常:预激综合征,生理性:窦房、房内、房室、室内、左右束支、左束支分支传导阻滞,折返性心律:阵发性心动过速(房室结、房室、心室内折返),冲动形成异常所致心律失常 冲动传导异常所致心律失常,2019/5/31,72,冲动形成异常所致心律失常,2019/5/31,73,1、窦性心律及窦性心律失常
19、2、交界性心律 3、过早搏动 4、逸搏与逸搏心律 5、异位性心动过速 6、扑动与颤动,1、窦性心律及窦性心律失常,窦性心律心电图特征 1.有一系列规律出现的P波,P波形态表明冲动来自窦房结(即、aVF、V5 P波直立,aVR P波倒置) 2.PR 间期在0.120.20s 3.频率40150次min;正常窦性心律的频率一般为60100次min;同一导联中PP间期差值应0.16s,2019/5/31,74,窦性心动过缓,心电图特征 窦性心律的频率低于60次min。 多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,2019/5/31,75,窦性心动过速,心电图特征 窦性心律的频率成人超过10
20、0次min。 窦性心动过速时,PR间期、QRS及QT时限均相应缩短,有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。, ,2019/5/31,76,窦性心律不齐,心电图特征 窦性心律的起源不变,但节律不整,在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec 多见于青少年或植物神经功能不稳定者,常与呼吸周期有关,多无临床意义,2019/5/31,77,窦性静止,心电图特征 在规律的窦性心律中,有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因,在一段时间内停止发放冲动。在规则的PP间隔中P波突然消失,而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成
21、倍数关系。,2019/5/31,78,病态窦房结综合征,心电图特征 1.明显而持久的窦性心动过缓(心率50次min,且不易用阿托品等药物纠正); 2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。 3.明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作,故亦称心动过缓过速综合征。,2019/5/31,79,心电图特征 1. 明显而持久的窦性心动过缓(心率50次min,且不易用阿托品等药物纠正); 2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。 3. 明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作,故亦称心动过缓过速综合征。,5.0sec,病态窦房结综合征,2019/5/31,80,心电图特征 1. 明显而持久的窦性
22、心动过缓(心率50次min,且不易用阿托品等药物纠正); 2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。 3. 明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作,故亦称心动过缓过速综合征。,3.0sec,病态窦房结综合征,2019/5/31,81,2、交界性心律,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区,其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似,所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房,产生一个逆行P波(、aVF 的P倒置,aVR的P直立),P波可出现于QRS波之中、之后,也可在其前,但PR0.12s, RP0.20s,2019/5/31,82,P在QRS波之中,P在QRS波
23、之后,P在QRS波之前, ,2019/5/31,83,2019/5/31,84,3、过早搏动,多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起,是最常见的心律失常 早搏可来自不同异位节律点,最多见的是PVC,PJC较少见,室性早搏,心电图特征 1.提早出现的QRST波群增宽变形,QRS时限常0.12s,T波方向多与主波相反 2.有完全性代偿间歇(早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍) 3.提早出现的QRS波前无P波,而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上,P P P,X 2X,2019/5/31,85,房性早搏,心电图特征 1.提早出现的QRS波一般不变形,其前有一个复杂的P波,P
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