煤矿特大安全生三产事故典型案例(2).ppt
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1、煤矿事故调查与案例分析,案例分析的基本特点,案例分析不同于事故的调查与处理。事故的调查与处理是在有关领导部门和司法部的主持参与下,会同专家小组,对事故进行全面的现场勘查,证人询问,技术鉴定和现场模拟,在取得人证物证的基础上,提出事故的鉴定报告,并按法律程序提出事故处理方案。,而案例分析作为一种教学培训方法,进行案例分析时,已不可能进行事故的全面调查,而只能在原调查资料的基础上进行综合分析,它的重点是搞清事故原因和总结经验教训,找出防范措施;另一方面,案例分析的主要目的在于它所具有的教育意义。通过案例分析,能最大限度地发挥反面教材的教育作用,能最深刻地揭露事故的自然原因和社会原因。,1.案例分析
2、是对已经结案的事故进行综合分析,只能在原调查资料的基础上进行; 2.案例分析的结论不具有法律效力,不能作为重新追查事故的依据; 3.案例分析的重点是查清事故原因,透过事故现象找出发生规律及隐患转化规律,总结经验教训,提出防范措施; 4.通过案例分析,可以对一切与预防煤矿事故,加强煤矿安全管理工作有关的方面提出整改措施及建设性意见。,案例分析的基本方法,1.技术分析法 进行技术分析时,必须考虑各种因素,切 忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术分析应注意以下要点: (1) 违章行为分析: (2)设备、工具的安全检验及分析: (3)环境因素的综合分析: (4)劳动组合分析:,2.发生机理分析法: 3
3、.基本计算分析法: 4.责任分析法:查清与事故发生有关的所有人员应负的责任,重点是违章指挥和违章作业人员。,事故调查的目的,事故调查处理的主要目的是通过对事故的调查,查清事故发生的经过,科学分析事故原因,找出发生事故的内外关系,总结事故发生的教训和规律,提出有针对性的措施,防止类似事故的再度发生。,煤矿事故调查的依据,煤矿生产安全事故报告和调查处理规定 (二八年十二月十一日 ) 生产安全事故报告和调查处理条例 煤矿安全监察条例 企业职工伤亡事故调查分析规则 企业职工伤亡事故报告和处理规定(废止) 特别重大事故调查程序暂行规定 企业职工伤亡事故分类,事故分级,根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损
4、失,煤矿事故分为以下等级: (一)特别重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故; (二)重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故; (三)较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故; (四)一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故。,事故调查的权限,特别重大事故由国务院组织事故调查组进行调查,或者根据国务院
5、授权,由国家安全生产监督管理总局组织国务院事故调查组进行调查。 重大事故由省级煤矿安全监察机构组织事故调查组进行调查。 较大事故由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查。 一般事故中造成人员死亡的,由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查;没有造成人员死亡的,煤矿安全监察分局可以委托地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门或者事故发生单位组织事故调查组进行调查。,事故调查程序,事故调查组的职责,查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况 确定事故责任者 提出事故处理意见和防范措施的建议 写出事故调查报告,事故调查报告的内容,背景信息(事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其
6、他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人) 事故描述(事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量) 事故原因(直接原因、间接原因) 事故教训及预防事故发生的建议(采取措施、长期行动规划) 事故责任人的处理建议 事故调查组成员名单 其他需要说明事项,事故原因分析时通常明确的内容,事故发生之前存在什么样的不正常 不正常的状态是在哪儿发生的 在什么时候首先注意到不正常的状态 不正常状态是如何发生的 事故为什么会发生 事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因) 分析可选择的事件发生顺序,事故原因分析的基本步骤,整理和阅读调查材料 分析伤害方式(受伤
7、部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为) 确定事故的直接原因: 确定事故的间接原因:,事故发生的直接原因,是指直接导致事故发生的原因(是事故鉴定书结论)。 事故发生的间接原因:是使直接原因得以产生和存在的原因。,物的不安全状态(机械、物质、环境),防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(无防护、防护不当); 设备、设施、工具、附件有缺陷(设计不当、结构不合安全要求;强度不够;设备在非正常状态下运行;维修、调整不良); 个人防护用品用具等缺少或有缺陷; 生产(施工)场地环境不良。,人的不安全行为,操作错误,忽视安全、忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作
8、 物体存放不当 冒险进入危险场所 攀、坐不安全位置 在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误,事故间接原因分析,技术和设计上有缺陷 教育培训不够、未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误 没有安全操作规程或不健全 没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力 其他,事故性质和责任的认定,事故的性质:非责任事故、责任事故 事故责任的分类: 直接责任者:行为与事故的发生有直接关系的人员。 主要责任者:对事故的发生起主要作用的人员。 领导责任者:,事故教训,(1
9、)是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准; (2)是否制定了比较完善的安全管理制度 (3)是否制定了合理的安全技术防范措施 (4)安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。 (5)安全培训教育和宣传及贯彻是否到位,职工的安全意识是否到位。,事故教训,(6)有关部门的执法力度是否到位。 (7)企业负责人是否忠实安全生产工作。 (8)是否存在官僚和腐败现象,因而造成了事故的发生。 (9)是否落实了有关“三同时”的要求。 (10)是否有合理有效的事故应急救援预案。,整改措施,安全技术整改措施: 防火防爆技术措施 电气安全技术措施(接零、接地保护系统;漏电保护;绝缘;电气隔离;安全电压;屏护
10、和安全距离;连锁保护) 机械伤害保护措施(采用本质安全技术;限制机械应力;材料和物质的安全性;履行安全人机工程学原则;设计控制系统的安全原则;安全保护措施),整改措施,起重作业的安全对策措施 厂内运输安全对策措施 安全管理整改措施 建立安全管理制度 建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置 建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制,整改措施,安全培训和教育 单位主要负责人和安全生产管理人员的培训 从业人员的安全培训 特种作业人员的培训和教育,榆阳煤矿“214”顶板事故,2007年2月14日,通风维修队早班按计划对3102进风顺槽风桥进行检修维护。队长张某某8:10带领10名工人
11、入井。8:40进入施工地点,队长张某某对施工地点进行敲帮问顶以后,安排工人把落下的大块矸石破碎后运走,然后进行支护准备工作。10:00锚杆机运送到施工地点准备打锚杆,张某某(队长)发现顶板活石,在用钎杆处理时,顶部岩石(3460mm3100mm210mm)突然冒落,现场人员躲闪不及,当场将张某某、李某某、薛某某、张某四人压在岩石下面。经抢救,10:30将全部遇险人员救出,并用矿120救护车立即送往星元医院抢救,四人经急救无效先后死亡。,事故原因分析: 1、直接原因:顶板冒落造成四人伤亡事故。 2、重要原因: (1)施工违反“三大规程”,未采取临时支护措施,空顶作业。 (2)现场安全管理监督不力
12、。,(3)劳动组织不合理,施工程序存在严重错误。 3、间接原因: (1)职工安全意识薄弱,未树立“安全第一”思想。 (2)有重生产,轻安全现象。,经验教训,发生如此重大顶板事故,反映出榆阳煤矿现场管理、安全监督管理、技术管理上存在着严重的漏洞,这起事故表面上看是偶然的,但全面看又有很大的必然因素。 此次事故发生在榆阳煤矿放假检修的第三天,矿级主要领导纷纷外出,对于检修的管理涣散失控,责任漂浮,没有严格执行带班制度、重点环节跟班指导工作制度,致使现场施工的随意性较大,安全生产责任制形同虚设。 现场没有安全监察管理人员监督,放弃了安全监督管理,降低了隐患排查力度,使事故隐患不断发展,劳动组织混乱,
13、违章指挥、违章作业重复出现,处理活石时,全部工作人员没有撤出,同时处于危险之下继续工作。 技术管理也存在严重的漏洞,没有针对具体施工条件制定安全技术措施,现场施工时也没有采取临时支护措施,职工在大面积空顶下作业习以为常。 职工没有牢固树立“安全第一”思想,习惯性违章指挥、违章作业的恶习没有根除,反映出榆阳矿的安全教育培训制度,职工的安全素质、技术素质,有待进一步的完善和提高。,顶板事故原因分析,(1)采矿方法不合理和顶板管理不善。采矿方法不合理,采掘顺序、凿岩爆破、支架放顶等作业不妥当,是导致这类事故发生的重要原因。 (2)缺乏有效支护。支护方式不当、不及时支护或缺少支架、支架的初撑力与顶板压
14、力不相适应是造成此类事故的另一重要原因。 (3)检查不周和疏忽大意。在顶板事故中,很多事故都是由于事先缺乏认真、全面的检查,疏忽大意,没有认真执行“敲帮问顶”制度等原因造成的。 (4)地质条件不好。断层、褶曲等地质构造形成破碎带,或者由于节理、层理发育,破坏了顶板的稳定性,容易发生顶板事故。 (5)地压活动。地压活动也是顶板事故的一个重要原因 (6)其他原因。不遵守操作规程、发现问题不及时处理、工作面作业循环不正规、爆破崩倒支架等都容易引起顶板事故。,崔庄煤矿有限责任公司“3.24”坠井事故案例分析,事故单位:崔庄煤矿有限责任公司 企业性质:地方国有 发生时间:2008年3月24日9时30分
15、发生地点:主井上井口 事故类别:机电运输事故 事故性质:责任事故 伤亡情况:死亡1人,一、矿井概况 崔庄煤矿有限责任公司位于滕南煤田南部,地处欢城镇境内。设计生产能力60万t/a,核定生产能力120万t/a。矿井“五证一照”齐全。矿井采用一对立井提升。主井直径4.5米,装备一对轻型箕斗,采用钢性罐道,主要担负提煤并兼作回风井;副井直径5米,装备一对轻型罐笼,采用钢丝绳罐道,主要担负人员、材料、矸石和设备提升,并兼作进风井。事故发生在主井上井口。,主井上井口检修风门,二、事故经过 2008年3月24日早班7:50分,机电工区区长侯新建点完名后,安排检修班长邢自广:“井下给煤机没水了,可能是运搬工
16、区认为水大,把阀门关了,你沿管路检查一下,再看看主井洒煤情况,然后顺便查查箕斗。同时,又对副区长姚存炎说:你领他们(邢自广、李存、林居宝)一块看看,井下定量斗压磁不好用,看看是什么原因。接着又安排了其他人处理井下潜水泵,拆地面电度表等工作。安排完后就去开早班的生产调度会了。,8:30分左右,机电工区当班检修班长邢自广来到主井绞车房,对司机张传伟说:“检查箕斗,听点开车”。大约半小时后,邢自广又来到主井绞车房,这时,司机张传伟刚要开门出去,看见机电工区工人林居宝扛着镐头过来,林问司机张传伟:“自广呢”?张传伟回答说:“在这呢”,在绞车房里的邢自广听见有人找他,就出门跟着林居宝走了。,两人一起来到
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