2009M安全生产案例分析.ppt
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1、安全生产案例分析 国家安监总局研究中心,第一部分 案例分析试卷的特点和 考查的主要知识点,一、案例分析试卷的特点,1. 给出的题目全部是有针对性的具体现场或场景,并据此引 申出一系列的问题; 2. 考查的重点是:安全生产法及相关法律知识、安全 生产管理知识、安全技术这三本书所包含的安全知 识的综合应用; 3. 各题目给出的问题,其答案应该说全部在前三科之中。,二、考查基本要求和主要知识点,基本要求: 安全生产法及相关法律、安全生产管理、安全生产技术的综合应用能力; 危险有害因素的辨识、分析和控制,应急预案的制定、培训和演练,事故预防方法及技术措施; 事故调查的原则、程序和组织,调查报告的要求,
2、事故调查的组织和技术方法; 事故原因分析,事故责任分析,事故处理的规定,预防措施的制定。,第二部分 案例分析试卷的题型总揽,教材第六章 事故预警机制,第一节 事故预警的基础知识 预警机制是指能灵敏、准确告示危险前兆,并能及时提供警示,使机构能采取有关措施的一种制度。其作用在于超前反馈、及时布置、防风险于未然,最大限度地降低事故所造成的损失。 事故预警机制是建立在预警系统基础之上,而预警系统主要由预警分析系统和预控对策系统两部分组成。其中预警分析系统包括监测系统、预警信息系统、预警评价指标体系系统、预测评价系统等组成。预控对策系统可针对不同报警级别实施相应的对策措施。,一 事故预警的目标、任务与
3、特点 快速性。即够灵敏快速地进行信息搜集、传递、处理、识别和发布, 。 准确性。工业生产过程中的信息复杂多变,要在短时间内对复杂的信息做出正确判断,。 公开性。即事故信息一经确认,就必须客观、如实地向企业和社会公开发布。 完备性。从不同角度、不同层面全过程地分析事故的发展态势。 连贯性。每一次的分析应以上次的分析为基础,紧密衔接,才能确保预警分析的连贯和准确。,二 建立事故预警的原则和要求 及时性原则。防微杜渐,提早做好各种准备。 全面性原则。对生产活动的各个领域进行全面监测, 高效性原则。鉴于事故的不确定性和突发性,预警机制必须以高效率为重要原则。 引导性原则。预警是在某种灾害、突发公共事件
4、降临之前,提醒或引导人们应该怎么做或应该采取什么态度去应付和处理。,三、预警管理体系的建立 外部环境预警系统:由自然环境突变预警、政策法规变化预警、技术变化的预警构成 。 内部管理不良预警系统:由质量管理预警、设备管理预警、人的行为活动管理预警构成 事故预警系统:主要任务是当事故难以控制时,做出警告和对策建议,因此其业务隶属预警管理信息系统 。 预警信息管理系统:是集计算机技术与专家系统技术为一体的智能化系统,它以管理信息系统为基础,完成信息收集、处理、辨识、存储和推断等任务 。,第二节 预警系统的建立与实现 一、预警系统的组成与功能 (一)预警系统的组成 预警系统主要由预警分析系统和预控对策
5、系统两部分组成。预警分析系统完成预警功能,预控对策系统完成对事故的控制功能。 预警分析系统主要包括监测系统、预警信息系统、预警评价指标体系系统、预测评价系统等组成。 预控对策系统根据具体警情确定控制方案。,二、预警系统的功能 监测系统:主要完成实时信息采集,并将采集信息存入计算机,供预警信息系统分析使用。 预警信息系统:完成将原始信息向征兆信息转换的功能。 预警评价指标体系系统:包括人的安全可靠性指标、生产过程的环境安全性指标、安全管理有效性指标、机(物)安全可靠性指标。 预测评价系统:经过对评价对象监测、识别、诊断、预测等后,预警系统对整个生产活动的安全状况做出评估,即预警系统信号输出和预警
6、级别的给出。预警信号采用国际通用颜色表示不同安全状况。,I级预警,表示安全状况特别严重,红色表示; II级预警,表示受到事故的严重威胁,用橙色表示; III级预警,表示处于事故的上升阶段,用黄色表示; IV级预警,表示生产活动处于正常状态,用蓝色表示。 信号输出和预警级别表示方法有两种: 时序性预警级别:反映连续的预警信息波动趋势。 安全风险预警级别:根据事故的严重程度和可能性给出安全风险预警级别。,预警阈值的确定 根据对评价指标的内在特性和了解程度,预警方法有: 指标预警。因素预警。综合预警。 误警和漏警。误警有两种情况:一种是系统发出某事故警报,而事故没有出现;另一种是系统发出某事故警报,
7、该事故发生的级别与预报的程度相差一个等级。 预警阈值确定既要防止误报又要避免漏报,若采用指标预警,一般根据具体规程设定报警阈值,或根据实际情况确定适宜的报警阈值。若为综合预警,可根据经验和理论来确定预警阈值。,三、预警系统的实现 1、监测:其任务包括两个方面:一是对安全生产中的薄弱环节和重要环节进行全方位、全过程的监测;二是对大量的监测信息进行处理,建立信息档案,进行历史的和技术的比较。 2、识别: 其主要任务是应用“适宜”的识别指标,判断已经发生的异常征兆、可能的连锁反应。 3、诊断 :在诸多致灾因素中找出危险性最高、危害程度最严重的主要因素,并对其成因进行分析。诊断的工具是评价指标体系。
8、4、评价:对已被确认的主要事故征兆进行描述性评价,以判断此时生产所处状态是正常、警戒、还是危险、极度危险、危机状态,并把握其发展趋势,在必要时准确报警。,第三节 预警控制 一、组织准备 预警功能的组织管理体系:即在原企业组织中设置新的预警管理部门,预警管理部门对其他部门具有监督、控制和纠错的职能,这种职能又可以分为单指标监控、综合监控和事故危机监控。 预警机构:预警部基本工作是保证企业的生产经营在安全的轨道上运行,指导企业各关键岗位的“预警预控”工作,模拟未来可能发生的企业危机,制定危机应对方案等。,二、日常监控 日常监控活动有两个主要任务,一是日常对策,即对事故征兆进行纠正活动,使其逐渐恢复
9、到正确状态。二是事故危机模拟,即在日常对策活动中对可能发生的事故状态进行假设与模拟活动,并提出对策方案,为进入“事故危机管理”阶段做好准备。 三、事故危机管理 在企业生产安全管理系统已无法控制事故状态或企业领导层基本丧失指挥能力的情况下,以特别的危机计划、特别领导小组、紧急救援体系等介入企业领导管理过程 注意:预警分析四环节:监测、识别、诊断、评价 预控对策活动三环节:组织准备、日常监控、事故管理,2.1 应急预案的概念和分类,概念:应急预案是针对具体设备、设施、场所个环境,在安全评价的基础上,为降低事故造成的人身、财产与环境损失,就事故发生后的应急救援机构和人员,应急救援的设备、设施、条件和
10、环境,行动的步骤和纲要,控制事故发展的方法和程序等,预先做出的科学而有效的计划和安排。 分类:根据责任主体的性质不同,分为企业预案和政府预案;根据事故影响范围不同,分为现场预案和场外预案。 现场预案可分为车间级、工厂级等,场外预案分为区县级、地市级、省级、区域级和国家级。,应急预案的文件结构 总预案 程序文件 指导说明书 应急行动记录 应急预案的层次 1)综合预案:相当于总体预案,从总体上阐述应急预案的方针、政策、应急组织结构及相应的职责,应急行动的总体思路等。 2)专项预案:是针对某种具体的、特定类型的紧急情况,如危险物质泄漏、火灾、某一自然灾害等的应急而制定的。 3)现场预案:在专项预案的
11、基础上,根据具体情况编制的。,2.2 应急预案的文件结构及层次,根据国务院有关部门和单位制定和修订突发公共事件应急预案框架指南(2004)编写,主要内容包括: (1)总则; (2)组织指挥体系及职责; (3)预警及预防机制; (4)应急响应; (5)后期处置; (6)保障措施; (7)附则; (8)附录。,2.3 应急预案的主要内容,应急预案的编制一般分为5个步骤: 1)成立由各有关部门组成的预案编制小组,指定负责人。 2)危险与应急能力分析。 法律法规分析 风险分析 应急能力分析 3)预案编制。 4)预案的评审与发布。预案应经单位各级管理人员、应急管理人员和一贯机响应人员充分讨论和修订、评审
12、,经批准后发布预案。 5)预案的实施。,2.4 应急预案的编制方法,应急预案培训的原则和范围 应急救援培训与演练的指导思想应以加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高为原则。 应急培训的范围包括:政府主管部门的培训、社区居民的培训、企业全员的培训、专业应急救援队伍的培训。 应急培训的基本内容 尤其要加强火灾应急培训以及危险物质事故应急的培训。应急培训主要包括: 1)报警; 2)疏散; 3)火灾应急培训; 4)不同水平应急者培训,分为5种水平。,2.5 应急预案的培训,应急演练的类型 (1)桌面演练:是指由应急组织的代表或关键岗位人员参加的,按照应急预案及其标准工作程序,讨论紧急情况时应采取行动的
13、演练活动。桌面演练的主要特点是对演练情景进行口头演练,一般是在会议室内举行。 (2)功能演练:口头演练结合现场演练。功能演练是指针对某项应急响应功能或其中某些应急响应行动举行的演练活动,主要目的是针对应急响应功能,检验应急人员以及应急体系的策划和响应能力。 (3)全面演练:现场演练为主。指针对应急预案中全部或大部分应急响应功能,检验、评价应急组织应急运行能力的演练活动。,2.6 应急预案的演练,应急演练的参与人员 应急演练的参与人员包括参演人员、控制人员、模拟人员、评价人员和观摩人员。演练过程中都应佩带能表明其身份的识别符。 (1)参演人员:相当于是通常所说的演员。 (2)控制人员:根据演练情
14、景,控制演练时间进度的人员。 (3)模拟人员:指演练过程中扮演、代替某些应急组织和服务部门的人员,或模拟紧急事件、事态发展的人员。 (4)评价人员:负责观察演练进展情况并予以记录的人员。 (5)观摩人员:指来自有关部门、外部机构以及旁观演练过程的观众。,2.6 应急预案的演练,演练结果的评价 应急演练结束后应对演练的效果作出评价,提交演练报告,并详细说明演练过程中发现的问题。按对应急救援工作及时有效性的影响程度,演练过程中发现的问题可划分为: (1)不足项:指演练过程中观察或识别出的应急准备缺陷,可能导致在紧急事件发生时,不能确保应急组织或应急救援体系有能力采取合理应对措施,保护公众的安全与健
15、康。不足项应在规定的时间内予以纠正。 (2)整改项:整改项指演练过程中观察或识别出的,单独不可能在应急救援中对公众的安全与健康造成不良影响的应急准备缺陷。整改项应在下次演练前予以纠正。 (3)改进项:应急准备过程中应予改善的问题。视情况予以改迸,不必一定要求予以纠正。,2.6 应急预案的演练,第四题(22分):化工厂的应急预案问题。 某化工厂,原料和中间产品有火灾、中毒性,最终产品是氯气和CP。上级单位要求化工厂制定事故应急预案,厂长甲将任务交给厂调度室主任丙,主任丙为了不影响自己和他人的工作,自己利用业余时间独自编制事故应急预案。编好后交给厂长甲,厂长甲看后做了如下批示: 1、发生事故后先保
16、重要设备再抢救人员体现爱厂精神。 2、事故应急领导组组长由分管安全生产的副厂长担任符合“谁主管谁负责的原则”。 3、发生事故后有公安消防部门通知附近居民。 4、发生事故后由厂长甲向当地“安监部门”和“环保部门”程序合理、清晰。 5、应急设备设施评估合理。即打印下发执行。,2006年试题,厂长甲要求主任丙组织一次演练。主任丙编制了演练步骤: 演练指挥部设在氯气库房的下风向的空地上。 第一步:打开氯气库房大门并一瓶氯气罐的阀门。 第二步:参演人员A、B在氯气库房门外假装晕倒。 第三步:员工C、D发现事故后先到厂调度室报告。 第四步:宣布应急预案启动,全部人员各救其位。 第五步:拨打 110、119
17、、120报警。 第六步:救援队伍到场后进行抢救。,2006年试题,问题: 1、事故应急预案的编制有何不足和不正确? 1)未成立应急预案编制小组,而且小组成员应包括生产、安全、技术、机动和相关车间的工程技术管理人员,而是交有丙一个人编写。 2)未进行应急预案危险分析。一是要进行法律法规分析,二是要进行危险、危害因素分析,三是要进行应急能力分析。这些工作需要很多人员的参与,丙在没有充分进行分析的基础上即闭门造车编制应急预案,自然会出现很多问题。 3)未组织相关技术人员进行评审即发布了应急预案。,2006年试题,问题: 2、事故应急预案存在何问题,如何改进? 1)“发生事故后先保重要设备再抢救人员体
18、现爱厂精神”不正确,应该为:“发生事故后立即抢救事故伤害者,并采取防止事故蔓延扩大的措施”。 2)事故应急领导组组长应该由单位一把手(即厂长)担任。 3)发生事故应该将事故情况立即通知附近居民,组织附近居民疏散,防止事故影响的扩大。 4)发生事故后由厂长甲除向当地“安监部门”和“环保部门”报告外,还应报告公安消防部门、应急救援部门和行业主管部门。,2006年试题,问题: 3、应急预案演练存在何问题。 1)演练组织指挥机构设置在下风向,不合理,应该设置在上风向。 2)演练中不应该打开真的氯气瓶阀门。 3)员工C、D发现事故后应立即向调度室报告,同时穿戴符合要求的防护器具(防毒面具等)立即抢救中毒
19、的C、D。 4)宣布应急预案启动后,首先应立即拨打 110、119、120报警,同时要立即组织救援队伍到现场抢救中毒人员,不能延误。,2006年试题,3 事故调查处理,教材第十章 事故调查 事故分析 事故处理 事故预防措施,目前,我国的伤亡事故调查基本上是按照属地管理,分级负责调查处理的原则。 3.1.1 事故调查的程序 (1)成立事故调查小组; (2)事故的现场处理; (3)物证搜集; (4)事故事实材料的搜集; (5)证人材料搜集; (6)现场摄影; (7)事故图绘制; (8)事故原因分析; (9)事故调查报告编写; (10)事故调查结案归档。,3.1 事故调查,国务院令493号 生产安全
20、事故报告和调查处理条例,3.1.2 事故调查分级原则,3.1 事故调查,轻伤、重伤事故,由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员及工会成员组成调查组,进行调查。 死亡事故和重大死亡事故调查工作通常由安全生产监督管理部门、或煤矿安全监察机构、或特种设备安监部门会同公安部门、监察部门、行业管理部门、工会组成调查组进行调查。 特大事故调查组通常由安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、企业主管部门(或行业管理部门)、工会等组成。 根据事故实际情况,邀请人民检察机关人员,所涉及地区、有关部门或者军方的有关人员参加事故调查组。 事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长,与事故单位
21、及有关人员有利害关系的应当回避。,3.1.3 事故调查组成员的组成,3.1 事故调查,事故调查组的重要职责有: 1)查明事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况; 2)查明事故原因个性质; 3)确定事故责任,提出对事故责任者的处理建议; 4)天下户防止事故发生的措施建议; 5)提出事故调查报告。,3.1.4 事故调查组的职责,3.1 事故调查,在企业职工伤亡事故调查分析规则中作出了规定。 1)现场处理。 应救护受伤害者,采取措施制止事故蔓延扩大。 认真保护事故现场,不得破坏与事故有关的物体、痕迹、状态。 为抢救受伤害者需要移动某些物体时,必须做好现场标志。 2)物证搜集。 3)事故事实材料的搜集。
22、 与事故鉴别、记录有关的材料; 事故发生的有关事实。 4)证人材料搜集。事故发生后,要尽快找被调查者收集材料,对证人的口述材料,应认真考证其真实程度。 5)现场摄影及绘图。,3.1.5 事故调查的取证,3.1 事故调查,事故调查报告主要包括封面页、标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能导致事故原因的讨论,以及结论和建议部分。 事故调查报告通常包括以下主要内容: 1)背景信息; 2)事故描述; 3)事故原因; 4)事故教训及预防同类事故重复发生的建议; 5)对事故责任人的处理建议; 6)事故调查组的成员名单; 7)其他需要说明的事项。,3.1.6 事故调查报告的内容,3.1 事故调查,3.2
23、事故分析,3.2.1 事故的原因分析 事故原因分为直接原因和间接原因。 分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。 事故原因分析的基本步骤为: 1)整理和阅读调查材料; 2)按以下7项内容进行分析:受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为; 3)确定事故的直接原因; 4)确定事故的间接原因; 5)确定事故责任者。,直接原因分析 依据企业职工伤亡事故调查分析规则,分为: 1)机械、物质或环境的不安全状态; 2)人的不安全行为。 间接原因分析 依据企业职工伤亡事故调查分析规则,包括: 1)技术和设计上的缺陷; 2
24、)教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识; 3)劳动组织不合理; 4)对现场工作缺乏检查或指导错误; 5)没有安全操作规程或不健全; 6)没有或不认真实施事故防范措施,对事故隐患整改不力; 7)其他。,3.2.1 事故的原因分析,3.2 事故分析,事故的统计 生产安全事故统计报表制度(国统函)设计了两张基层报表,用来收集和记录企业发生的每起事故。在两张基层报表的基础上,可以方便地派生出其他的统计报表。 伤亡事故经济损失 按照企业职工伤亡事故经济损失统计标准进行计算,包括直接经济损失和间接经济损失。 事故伤害损失工作日 按照事故伤害损失工作日标准(GB/T15499-1995)确定。
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