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1、肿瘤患者的肠内营养支持 同济康复 同济康复 中国最具影响力百强 中国百强 中国医药行业成长50强 中国本土最具潜力药企第4名 国家工信部 IMS艾美仕 力邦制药集 团 同济康复 2015中国创新力医药企 业 突出贡献企业奖 军队特需药品生产与配制企业 中华医学会 总后勤部 中国最早的肠内营养生产研发企业 力邦制药集 团 起于1999 麻醉麻醉 特药及器械特药及器械心脑血管 营养 力邦制药集团主要产品 1%丙泊酚 2%丙泊酚 罗哌卡因 多沙普仑 前列地尔脂微球 微粒化非诺贝特 血塞通 氨氯地平 尼可地尔 长链脂肪乳 VE中长链脂肪乳 20种肠内营养产品 羧甲基淀粉钠溶液 无创每搏血压监护仪 新泛
2、影葡胺造影剂 同济康复 同济康复 力邦临床营养【立适康】系列肠内营养 同济康复 力邦临床营养【立适康】系列肠内营养 分类立适康 肠内营养品种示例 全营养配方 高蛋白全营养粉、营养粉、营养粉(纤维型)、均衡 全营养粉、营养流食、营养流食(纤维型)、匀浆膳 、匀浆膳(纤维型) 特定全营养 配方 短肽全营养粉、肝病全营养粉、低脂型、肾病全营养 粉、高能型、低GI全营养素、唯太营养品 非全营养配 方 乳清蛋白粉、谷氨酰胺、纤维多糖、L-精氨酸、四联 益生菌 同济康复 肠内营养特殊医学用途配方食品 肠内营养自2016年7月1日后,统一标准, 注册为“特殊医学用途配方食品”,不会再有药字号 规定要求:特殊
3、医学用途配方食品必须在医生或临床 营养师指导下使用 同济康复 立适康是目前国内同类产品唯一获得 “特殊医学用途配方食品”许可证的企业 药监局在2014年7月1日后将特殊医学用途配方食品归于“特殊膳食”中的“特殊医学用途 配方食品”,编号中间4位必须是“2701”,其他企业目前还是“06*”(普通饮料)或 “07* ”(方便食品)类。2016年7月1日新的注册管理办法为“国食TY*” 必须要有足够的临床应用验证和GMP生产标准 , 才能拿到该批文! 同济康复 立适康是唯一写入高校临床营养学教材的 肠内营养示范产品 真正的教科书级产品! 同济康复 低蛋白血症与人血白蛋白应用误区 低蛋白血症首选短肽
4、+乳清蛋白! Why ? 肿瘤患者营养不良与低蛋白血症 同济康复 40-50%的住院病人有营养不良 老年病人50% 呼吸道疾病45% 炎性肠病50% 恶性肿瘤80% 危重病人40-100% 营养不良是住院病人普遍存在的临床现象,并 成为一独立因素影响重症患者的预后;及时、 合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良 的发生及改善预后 同济康复 中科院肿瘤普外科主任石汉平: 肿瘤患者普遍营养不良,两成患者是“饿”死的 数据显示,约40%80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良; 约50%肿瘤患者在初次诊断时就存在营养不良。 一项大型研究发现,我国67%的住院肿瘤患者中重度营养不良, 71%患者没有得
5、到足够的营养支持。 更可怕的是,大约20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良,可以 说是“饿死”的。 同济康复 中科院肿瘤普外科主任石汉平: 肿瘤患者普遍营养不良,两成患者是“饿”死的 恶性肿瘤患者营养不良的主要原因是摄入不足和消耗增加。 肿瘤本身就是一种消耗性疾病,肿瘤细胞会和正常人体细胞竞争营养物 质,使得患者体内的生化代谢异常,自体蛋白丢失。 多数肿瘤患者伴有食欲减弱,吃不下饭,尤其抗拒肉食。 部分患者伴随机械性肠梗阻,消化吸收功能减弱。 抗肿瘤治疗(尤其是放化疗)在杀灭肿瘤细胞的同时,也同样杀死肠道 粘膜细胞和益生菌,直接导致系列消化功能问题,如恶心、呕吐、腹泻 、便秘带血等等,这些不良反
6、应进一步让患者食欲大减,摄入营养不足 ,抵抗力下降,形成恶性循环! 因此,必须首先提高放化疗患者的免疫力,才能使其顺利完成放化疗。 恶性肿瘤长期处于高分解代谢状态,蛋白质分解加速 ,消耗机体大量的能量、蛋白质,造成低蛋白血症 。 由于热量不足,蛋白质出现分解,体内蛋白质下降, 将影响组织的修复,免疫力下滑,感染难以控制, 营养不良与感染形成恶性循环。 据统计,当患者的体重急速下降达到35-40时,病死 率可近于100。 同济康复 肿瘤患者营养不良与低蛋白血症 肠内营养支持应尽早开始 同济康复 动物实验证实和Braga 等 临床实践证实,EN 开始的时间 愈早,其效果愈好。 重症病人的营养支持应
7、在充分复苏、血流动力学稳定、无 肠内营养禁忌症的前提下尽早开始(24-48h) 随着短肽特别是2-3肽预消化肠内营养的临床应用,部分 临床观察认为,术后早期EN时机可以提前。 部分临床实践证实胃肠道肿瘤手术后6 h 即可进行早期 EN,并且安全可行。 支持原则:短肽-整蛋白,少-多,慢-快,稀-浓, Braga M,Vignali A,Cestari A,et al. Benefits of early postoperative enteral feeding in cancer patients J . Infusionsther Transfusionsmed,1995,22(5):28
8、0 -284. -1 -2 曾山崎,胡石奇. 胃肠道肿瘤手术后早期肠内营养支持起始时间的临床观察J. 实用 医学杂志,2010,26 (13):2321 -2323. 同济康复 肿瘤患者并发低蛋白血症 如何解决? 难道只有人血白蛋白? 肿瘤患者高分解代谢状态,由于热量不足,只能依靠 分解机体的蛋白质,造成机体大量丢失蛋白质,体内 蛋白质迅速下降,并发低蛋白血症! 严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血),或没 有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。 烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后 24h以内使用晶体液,而24h后可应用白蛋白。 成人呼吸窘迫综合征,
9、白蛋白与利尿剂联合应用,可使肺组 织间隙液体吸收回血管,消除肺水肿以改善其临床症状。 肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血 症(血清白蛋白20g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响 心血管功能时。 某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。 同济康复 临床上公认的白蛋白应用输注指征 同济康复 多项研究显示,补充外源性白蛋白只是提高 了血浆白蛋白的水平,与氮平衡、前白蛋白、 转铁蛋白等营养评价的敏感指标均无相关性, 即外源性白蛋白并没有改善患者的营养状况。 对对于需要营营养干预预的患者 外源性白蛋白不能作为为蛋白质质的补补充来源 1、输注人血白蛋白不能改善前白蛋白、转
10、 铁蛋白和氮平衡等营养敏感指标 临床验证证实,短肽在提升氮平衡、前白蛋 白、转铁蛋白等敏感指标速度最快!有肠道功 能的情况下首选短肽! 同济康复 外源性蛋白质要水解为氨基酸才被机体组 织细胞所利用,白蛋白中缺少人体所必需的色 氨酸和异亮氨酸,而色氨酸是合成其他蛋白质 所需要的必须氨基酸,异亮氨酸帮助修复肌肉 。 对对于需要营营养干预预的患者 外源性白蛋白不能作为为蛋白质质的补补充来源 2、人血白蛋白缺乏合成其他蛋白质的色氨 酸,还缺乏人体必需的异亮氨酸! 同济康复 外源性蛋白质要水解为氨基酸才被机体组 织细胞所利用,由于白蛋白的半衰期太长,达 到20天左右,因此输入机体后需要很长时间才 能降解
11、为氨基酸而被机体利用,这也是为什么 输入人血白蛋白后,更敏感的前白蛋白、转铁 白蛋白等指标并无明显提升的原因。 对对于需要营营养干预预的患者 外源性白蛋白不能作为为蛋白质质的补补充来源 3、白蛋白的半衰期为20天左右,并不能很 快降解为氨基酸而发挥营养作用 同济康复 过多输注外源性白蛋白,会造成机体自身 对于合成白蛋白的“懒惰”,降低机体蛋白质 合成能力,从而抑制内源性白蛋白的合成,进 一步造成低蛋白血症,走入低蛋白血症无法根 本解决的恶性循环。 对对于需要营营养干预预的患者 外源性白蛋白不能作为为蛋白质质的补补充来源 4、过多输注外源性白蛋白会抑制内源性白 蛋白的合成 同济康复 输入人血白蛋
12、白过多、过快,极易引起血 容量骤然增加,从而加重了心、肺负担。故心 、肺、肾等病患者使用时更应当谨慎。因此白 蛋白过敏者,高血压患者,急性心脏病者、正 常血容量及高血容量的心力衰竭患者,严重贫 血患者,肾功能不全者不能使用人血白蛋白。 对对于需要营营养干预预的患者 外源性白蛋白不能作为为蛋白质质的补补充来源 5、输注人血白蛋白的安全风险 同济康复 WHO已将HAS(人血白蛋白)从其基本药药物目录录中删删除 对于低血容量的患者,在补充血容量方面,人血白蛋白也并非首选药 物,仅为二线备选药物。 美国医院联合会(UHC)人血白蛋白使用指南 1.晶体溶液可以作为为首选药选药 物用于扩张扩张 血容量 2
13、.成人患者输输入4L晶体液后2小时时无效,可考虑虑 非蛋白胶体液。 3.当对对非蛋白胶体液有禁忌,可以考虑虑使用5 白蛋白。 4.在进进行血液透析过过程中出现现休克表现现,也符 合如上处处理原则则。 同济康复 同济康复 关于营营养干预预 1.对对于需要营营养干预预的患者,白蛋白不能作为为蛋白质质的 补补 充来源。 2.对对于不能耐受肠肠道喂食的患者,如符合下列各条件,使 用非蛋白胶体则则可能获获益: a.血清白蛋白浓浓度低于2.0g/dl b.严严重腹泻(2L/d) c.使用短肽肽治疗疗也无效后(首选选短肽肽治疗疗方案) 美国医院联合会(UHC)人血白蛋白使用指南 同济康复 肿瘤患者营养不良并
14、发低蛋白血症 别忘了短肽! 别忘了乳清蛋白! 早期肠内营养 从短肽开始 为什么不是 从氨基酸开始? 同济康复 过去认为, 只有氨基酸才能被人体吸收 。 1953年Agar 等首先观察到: 肠道能完整地吸收转运双甘肽。 近年来研究证实, 蛋白质更多以短肽(2-3肽)的形式吸收, 短肽的吸收机制和生理功能远超氨基酸。 Molecular and integrative physiology of intestinal peptide transport Annu Rev Physiol 2004, 66: 361 - 384 同济康复 蛋 白 质质 主 要 以 短 肽肽 形 式 被 吸 收 氨基酸
15、吸收通道短肽肽吸收通道 数量少,占总数1/3数量多,占总数2/3 Na+转运体系H+ 或Ca +转运体系 耗能多、速度慢、易饱 和 耗能少、速度快、不易 饱和 1、Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237 2、李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社. 同济康复 短肽吸收途径的六大特点 不需消化,直接吸收,完整进入人体循环系统 吸收速度快,如同静脉针剂注射,快速发挥作用 100%被吸收,完全被人体利用 主动吸收,H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存 不需消耗人体能量或很少,不增加胃肠道负担 起载体作用,运输人
16、体所需营养物质到组织器官 同济康复 短肽 游离 氨基酸 整蛋白 不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day) 短肽对氮平衡的改善速度 l 是游离氨基酸制剂的9倍 l 是整蛋白的1.6倍 氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态,人和动物食物 中的含氮物质绝大部分是蛋白质,非蛋白质的含氮物质含量很少。 Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237. 短肽肽提高氮平衡速度更快 同济康复 同济康复 Meredith JW, et al The Journal of Trauma.1990;30(7):825 18
17、例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白(n=9)或短肽配方肠内 营养,分别检测基线和治疗1周后血浆蛋白水平 P=0.30 P=0.02 P=0.007 短肽更快提高患者的血浆蛋白水平 短肽明显改善重症患者的营养状况 Tiengou LE, Gloro R, Pouzoulet J, et al. JPEN 2006; 30:1-5 -3 -2.5 -2 -1.5 -1 -0.5 0 短肽配方组整蛋白配方组 体重减轻程度kg -1.3 -2.4 前瞻性随机对照研究,30例需要空肠营养的急性胰腺炎患 者随机分入预消化短肽配方组(n=15)或整蛋白组(n=15 ),7天喂养,评价体重减轻、住院长时间和感染
18、率 P0.05 同济康复 同济康复 住院时间 (天) P0.05 Tiengou LE et al, JPEN 2006; 30:1-5. 前瞻性随机对照研究,30例需要空肠营养的急性胰腺炎患者随机 分入预消化短肽配方组(n=15)或整蛋白组(n=15),7天喂养 ,评价体重减轻、住院长时间和感染率 短肽明显帮助患者更快出院,降低整体费用 早 期 肠 内 营 养 , 从 短 肽 开 始 短肽: 无需消化 直接吸收 同济康复 同济康复 立适康短肽全营养粉 唯一短肽占 80%的产品 同济康复 立 适 康 短 肽 全 营 养 粉 唯一2-3肽含量占短肽73%以上的产品 吸收更快更易更干净! 同济康复
19、 立 适 康 短 肽 全 营 养 粉 同济康复 立 适 康 短 肽 全 营 养 粉 富含多种维生素和 微量元素,更加利 于患者康复! 每听360克1413Kcal 同济康复 立适康短肽全营养粉 适用人群 胃切除术 肿瘤患者、低蛋白血症 胆道梗阻 空肠喂养 同济康复 肿瘤患者肠内营养营养最好加配 乳清蛋白 加配高纯度的乳清蛋白,少量介入即可获得大量 蛋白质补充,量小而精,小分子极易吸收! 同济康复 同济康复 同济康复 蛋白之王,来之不易! 同济康复 立适康乳清蛋白 100%美国进口 乳清蛋白 同济康复 立适康乳清蛋白 富含支链氨基酸,肌肉直接吸收, 快速补充能量,减轻肝脏代谢负担 同济康复 立适
20、康乳清蛋白 用量计算 常规患者每天补充1-1.5克/公斤 体重,可以根据负氮平衡严重程 度酌情增减。 用法 支持口服与管饲。 严重低蛋白血症、恶性肿瘤放化疗 期间每天可以补充1.5-2.0克/公斤 体重,可以根据负氮平衡严重程度 酌情增减。 同济康复 肿瘤患者肠内营养可以加配 谷氨酰胺 抗肿瘤治疗(尤其是放化疗)在杀灭肿瘤细胞的同时 ,也同样杀死肠道粘膜细胞和益生菌,直接导致系列 消化功能问题,如恶心、呕吐、腹泻、便秘带血等等 ,这些不良反应进一步让患者食欲大减,摄入营养不 足,抵抗力下降,形成恶性循环! 谷氨酰胺是机体内含量最多的游离氨基酸,条件必需 氨基酸;是肠粘膜细胞、淋巴细胞、胰腺腺泡
21、细胞的 主要能源物质,对蛋白质合成及机体免疫功起调节与 促进作用。 同济康复 肿瘤患者早期肠内营养应该加配 谷氨酰胺 同济康复 肿瘤患者早期肠内营养应该加配 谷氨酰胺 肿瘤及合并肠屏障功能受损的重症病人,经肠道补 充谷氨酰胺可使其获益。 同济康复 肿瘤患者早期肠内营养应该加配 谷氨酰胺 谷氨酰胺不能只是静脉补充 谷氨酰胺应作为早期肠内营养的底物,一方面促进 肠道恢复活动,另一方面直接营养肠道粘膜,为逐 渐增加的肠内营养做准备。 谷氨酰胺通过肠内营养更符合生理特征。胃肠道有消 化功能后长期采用肠内营养方式更安全方便。 可以通过管饲或口服,随其他肠内营养如短肽等混 合配置使用。 同济康复 u维护肠
22、粘膜屏障功能 u提高机体免疫力 u防止骨骼肌分解 补充谷氨酰胺有助于 降低肿瘤、多发性创伤、 急性腹膜炎和外科大手术 后感染性并发症的发生率 。 立适康谷氨酰胺 同济康复 肿瘤患者肠内营养建议加配 四联益生菌 肿瘤患者免疫力低下,肠道菌群紊乱。 放化疗、大量抗生素的使用导致有益菌群 被杀死。 肠道菌群失调,屏障功能障碍,肠道细菌 移位,SIRS,MODS。 使用其他肠内营养导致乳糖不耐受。 同济康复 直接补充大量兵力的益生菌, 去战胜有害菌,纠正菌群失调! 肿瘤患者、消化功能脆弱患者 肠内营养可以加配 四联益生菌 同济康复 肿瘤患者、消化功能脆弱患者 肠内营养可以加配 四联益生菌 同济康复 立
23、适康四联益生菌 同济康复 益生菌明显改善外科重症患者肠道屏障功能 同济康复 食道癌等患者营养摄入障碍,有胃肠道功能,可选 整蛋白营养流食 整蛋白营养流食 整蛋白营养流食(纤维型) 立适康营养流食 专为管饲患者定制 符合中国人体质标准的DRIs标准的 均衡全营养配方,更耐受。 脂肪乳糖含量较欧美低,腹泻率低。 优质动植物双蛋白来源。 丰富的维生素和矿物质。 渗透压低,溶解度高。 不占药占比。 其中纤维型专门为糖尿病人和便秘人群定制,延缓血糖升高。 同济康复 立适康营养流食 500ml,498Kcal 同济康复 立适康营养流食 在重症患者的临床实践效果 同济康复 主要科室肠内营养组合建议 同济康复
24、 肿 瘤 患 者 肠 内 营 养 组 合 同济康复 肿 瘤 患 者 肠 内 营 养 组 合 同济康复 肿 瘤 患 者 肠 内 营 养 组 合 同济康复 肿 瘤 患 者 肠 内 营 养 组 合 同济康复 肿 瘤 患 者 肠 内 营 养 组 合 同济康复 肝 癌 患 者 肠 内 营 养 组 合 肝癌患者由于大多伴有营养不良,而普通蛋白质氨基酸会加重肝脏 的代谢负担。立适康肝病全营养粉专门提供无需肝脏代谢的支链氨 基酸,支链氨基酸通过肌肉和骨骼直接吸收,丰富的支链氨基酸即 可以更快提高肝病患者的营养水平,又减少肝脏代谢负担,立适康 肝病全营养粉强化了有利于肝病康复的精氨酸、谷氨酸、天冬氨酸 、B族维
25、生素、维生素A、D、E、Zn等等,促进肝脏更快康复,降 低药物治疗和住院费用。 同济康复 肝 病 患 者 肠 内 营 养 组 合 如果肝癌患者伴有肝腹水,身体存在蛋白质水平过低或蛋白质流 失,建议加配优质的乳清蛋白,纠正负氮平衡,纯乳清蛋白含有 高比例的支链氨基酸,蛋白为小分子活性蛋白,更易吸收,可以 更快的提升肝腹水患者的蛋白营养水平。 + 同济康复 消 化 系 统 患 者 肠 内 营 养 组 合 胃癌、直肠癌等消化道功能障碍、消化吸收功能较差患者,或需 要手术清肠患者,应选择以23肽为主的短肽型全营养粉,吸收 更迅速、完全,肠道内不留残渣。另外,由于短肽无需消化,不 刺激消化酶,短肽是胃溃疡患者、胃肠道功能部分损失患者的首 选肠内营养。 同济康复 2015年10月1日国家新的食品安全法规定: 特殊医学用途配方食品必须在医生或临床营养师指导下使用。 以后肠内营养又全部归类注册为“特殊医学用途配方食品” 而作为食品大类,又不能进入医院的正式结算体系。 患者又大量需要,怎么办? 同济康复商城实体连锁与网络支付一体化快捷系统 临床营养第一品牌! 专业临床营养支持团队! 瞬时速达之配送自提体系! 为您解决这一切! 同济康复 谢谢!
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