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1、双肺弥漫性病变1例,嘉兴市中医院-王海明,病史,患者女性,47岁,工人,嘉兴海盐人 主诉:反复咳嗽、咳痰1年余,加重半年 现病史:患者1年余前无明显诱因下出现咳嗽,呈阵发性,晨起及夜晚较重,咳少量白粘痰,咳嗽剧烈时感胸闷、气喘,无发热畏寒,无胸痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无尿频尿急尿痛,当时未诊治。半年前患者咳嗽加重,时有喉间喘鸣音,咳痰色黄量少,偶带血丝,3月前至海盐县人民医院治疗,诊疗经过不详,5天前在市第一医院查CT示“两肺病灶,考虑肺结核,肺炎不除外”,今至我院就诊,门诊拟“肺部阴影”收住入院。 患者起病来,精神软,胃纳可,夜寐欠安,二便无殊,近1年体重减轻10斤左右。,病史,既往史:
2、既往体质健康,否认“高血压”、“糖尿病”病史,否认脑、心、肝、肾等重大脏器疾病史,否认“肝炎”,“结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认手术史,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。 个人史、婚育史、家族史无殊。,体格检查,SpO2 93%(2L/min吸氧),神清,呼吸稍促,巩膜无黄染,锁骨上及腋下淋巴结未及肿大,咽部无充血,双扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中。视诊:胸廓无畸形,肋间隙无增宽;触诊:双肺触觉语颤对称,未及胸膜摩擦感;叩诊:双肺叩诊清音;听诊:双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心率80次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,
3、双下肢不肿。,辅助检查,(2015.10.16)嘉兴市第一医院CT(片号636102)两肺感染性病灶,考虑肺结核,肺炎不除外,请结合实验室检查及其他相关检查。两肺门及纵隔淋巴结肿大。左肺上叶血管畸形。 (2015.10.22)胸部增强CT:两肺感染性病变考虑,部分支气管扩张;左肺下叶团片状实变影,占位不完全除外,建议抗炎后复查。左肺上叶及右肺下叶血管畸形考虑。纵隔淋巴结可见。两侧胸膜局部增厚粘连。,初步诊断,生化全套、血沉、前降钙素原 T-SPOT 、 PPD试验 血凝分析 BNP 甲状腺功能 结核抗体、肺炎病原体、病毒系列 肿瘤系列七项、磷状细胞癌抗原、神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白19片
4、段 输血三项,正常,辅助检查,辅助检查,霉菌组合(点青霉/分支孢霉/烟曲霉/交链孢,辅助检查,血气分析: pH值 7.40;二氧化碳分压 46.5 mmHg;氧分压 60 mmHg;实际碳酸氢根 27.9 mmol/L;实际碱剩余 2.7 mmol/L。,辅助检查,肺功能,诊断:,变态反应性支气管肺曲霉病?,甲强龙针40mg ivgtt qd 雾化吸入布地奈德,抗炎,治疗,阿莫西林舒巴坦针3.0 ivgtt bid,抗感染,异丙托溴铵 特步他林 多索茶碱,解痉,症状:无明显咳嗽咳痰,无胸闷、气喘,无发热。 体征:SpO2 98%(未吸氧),神清,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。 11
5、-3 免疫球蛋白E 2958.1 IU/ml 骨密度:腰椎骨质疏松,左侧髋关节骨量减少。痰培养阴性。痰涂片找到真菌 胸部CT:两肺感染性病变考虑,部分支气管扩张,对比前片部分好转,部分稍明显。左肺下叶团片状实变影,较前片缩小,感染首先考虑,建议抗炎后复查。左肺上叶及右肺下叶血管畸形考虑。纵隔淋巴结可见。两侧胸膜局部增厚粘连。 痰涂片:找到真菌。,转归,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前
6、,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,复查,辅助检查,11-16免疫球蛋白E 1765 IU/ml,嗜酸粒细胞(EOS)增多+肺部浸润影,特定原因,不明原因,嗜酸粒细胞性肺病(ELD),单纯性肺嗜酸粒细胞增多症( SPE) 急性嗜酸粒细胞性肺炎( AEP) 慢性嗜酸粒细胞性肺炎( CEP) 特发性高嗜酸粒细胞综合征( IHS),变应性支气管肺曲霉病( ABPA) 支气管中心性肉芽肿( BG) 寄生虫感染 药物反应 嗜酸粒细胞性血管炎 ( 如过敏性血管炎和肉芽肿病, CSS),文献
7、复习,临床症状轻微 病程呈自限性,常在 4 周内自行缓解 很少需要应用糖皮质激素。 需排除寄生虫感染及药物反应,单纯肺 EOS 增多症,文献复习,常有吸烟史,青年好发,起病迅速 普遍存在低氧血症,胸部影像学表现为双肺弥漫性浸润影 糖皮质激素是治疗 AEP 的重点,治疗反应佳,不易复发,急性嗜酸粒细胞性肺炎( AEP),诊断标准: (1)急性起病的发热性呼吸系统疾病(出现症状至就诊时间少于 1 个月,多在 7 d 内)。 (2)胸部影像学表现为双肺弥漫性浸润影。 (3)低氧血症 。 (4)肺 EOS增多 ( BALF 中 EOS 比 例 25%,或肺活检证实 EOS 性肺炎)。 (5)除外感染、
8、药物反应等其他继发因素。,文献复习,文献复习,多年女性多见,多合并哮喘 起病隐匿,病程较长 X线典型表现 “肺水肿反向征” 激素治疗效果好,慢性 EOS 性肺炎 ( CEP),诊断标准: 咳嗽和呼吸困难等呼吸系统症状超过2周 外周血EOS 计数增多( 1. 0 109/ L) 和( 或) BALF 中 EOS百分比25%,特别是 40% 胸部影像学出现周边为主的肺浸润影 除外其他已知原因的ELD,以哮喘、组织和外周血 EOS 增多和多器官受累为特征的系统性小血管炎 可累及肺、上呼吸道、皮肤、外周神经等多个系统,预后不良,变应性肉芽肿性血管炎 ( CSS),诊断标准: 哮喘 外周EOS 分类计数
9、10% ; 单发或多发性神经炎; 肺部游走性浸润影 副鼻窦病变 组织活检示血管外EOS 浸润 符合以上 6条标准中的4 条可诊断,文献复习,是一种由烟曲霉诱导,发生于非免疫受损个体的超敏性疾病,以机体对寄生于支气管内的烟曲霉发生变态反应为主要特点,其特征为对存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫应答,并引起肺浸润和近端支气管扩张。,变态反应性支气管肺曲霉病( ABPA),文献复习,文献复习,文献复习,7 项主要标准: 支气管阻塞症状发作( 哮喘) ; 外周血嗜酸粒细胞增多; 曲霉变应原速发性皮肤试验阳性; 血清曲霉变应原沉淀抗体阳性; 血清总Ig E 浓度增高; 肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润; 中央型支气管扩张。 4 项次要标准: 痰涂片和 /或培养反复找到曲霉; 咳出棕色黏液栓或斑片的病史; 血清曲霉特异性 Ig E 抗体增高; 曲霉变态原迟发性皮肤试验阳性,2008 年美国感染学会在曲霉病诊治指南中将 ABPA 的诊断标准:,文献复习,治疗方法,糖皮质激素是治疗 ABPA 的主要措施,泼尼松0. 5 mg / (kg d),口服 2 周后可逐渐减量,总疗程一般大于3月。 单用吸入用激素制剂不能作为一线治疗。,目前认为抗真菌药物可加快症状改善,减少激素用量。 推荐口服伊曲康200mg /次,每日 2次,疗程16 周。,文献复习,THANKS,
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