肺血栓栓分塞症(符).ppt
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1、急性肺血栓栓塞症,Actue Pulmonary Thromboembolism,广东省中西医结合医院 符子艺,概 念,肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE)是PE最常见的类型,为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段
2、的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。 肺梗死(pulmonary infaretion,PI):肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流中断或受阻而发生坏死,称为肺梗死。,概 念,PTE常为DVT的并发症, DVT是PTE发生的主要标识,二者是同一疾病(VTE)的不同阶段。 严重的PE持续数小时后可发展为PI。,PE、PTE、DVT、PI,气体 脂肪 羊水 肿瘤 虫卵,肺栓塞,肺血栓栓塞症,DVT,99,90,1,概念,西方国家总人群DVT和PTE年发生率为1和0.5。1,1Van Beek FJR, ten Cate JW. The diagnosis of venous thro
3、mboembolism: an overview. In:Huu RD, Ras Kob GE, Pineo GF, eds. Venous thromboembolism: an evdence-based atlas. Armont: Fu tura Publishing co, 1996.93-97,2 Giuntinic, Di Ricco G, Marini C, et al, Pulmonary embolism: epidemiology. Chest, 1995,107(suppl 1):35-85,流行病学,美国每年新发现VTE20万,其中1/3为PTE,2/3为单独的DVT
4、,PTE在美国的死亡人数仅次于肿瘤和心肌梗死占死亡原因的第三位。2,危险因素,原发性:由遗传变异引起,包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等,常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。 继发性:指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。 年龄可作为独立的危险因素。,小于40岁 原因不明 反复发作 有阳性家族史,继发性危险因素包括: 骨折和创伤 外科手术 脑卒中 妊娠或产褥期 口服避孕药 长途旅行 长期卧床/制动 肥胖 吸烟 高龄,肾病综合征 血液粘滞度过高 血小板异常 真性红细胞增多症 恶性肿瘤 充血性心力衰竭 急性
5、心肌梗死 置入人工假体 巨球蛋白血症 中心静脉插管,病理和病理生理,引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔,其中大部分来源于下肢深静脉,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%90%)。 肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的,也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。,1.血栓来源: 下腔静脉 上腔静脉 右心腔,下肢深静脉 盆腔静脉丛 颈内和锁骨下静脉内插入或留置导管 静脉内化疗,2.血栓部位:,多发单发 双侧单侧 下肺上肺 右肺左肺,病理和病理生理,病理和病理生理,血液瘀滞 血液的高凝状态 静脉系统内皮损伤,静脉血栓形成的基本原因,栓
6、子脱落,血栓形成,诱因与血流突然改变有关,如久病、术后卧床,突然活动或用力排便,可使栓子脱落,发生栓塞。,发病机制,病理,栓塞 部位,多部位,双侧,右侧,下肺叶,栓子 形态,肺梗死,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,病理,栓塞 部位,多部位,双侧,右侧,下肺叶,栓子 形态,肺梗塞,病理,栓塞 部位,多部位,双侧,右侧,下肺叶,栓子 形态,肺梗死,肺梗死,很少出现,肺泡内气体弥散,肺动脉,支气管动脉,出血、坏死 累及胸膜 可吸收,常不留瘢痕,肺梗死,呼吸功能改变 血液动力学改变 神经体液介质变化,病理生理,呼吸功能改变,通气/血流比失调,生物活性因子,血流重分布,肺泡表面活性物质,低氧 血症,支气管痉挛
7、,肺不张,累及胸膜,胸腔积液,肺泡内渗出,毛细血管通透性,血液动力学改变,机械阻塞,肺动脉收缩,肺动脉高压,室间隔左移,左心排量,右心室急剧扩大,低血压,急性肺源性心脏病,右心衰竭,休克,心绞痛,冠脉灌注,临床表现,常见症状,咳嗽,咯血,呼吸困难,惊恐,晕厥,胸痛,PI三联征不足30,腹痛,临床症状的严重程度差别极大,可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死。 临床上出现所谓“PI三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30。,呼吸困难及气促(8090) 胸痛:包括胸膜炎性胸痛(4070)或心绞痛样疼痛(412) 晕厥(1120) 烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55) 咯血(1130) 咳嗽(2
8、037) 心悸(10%18),症状,体征,一般体征: 呼吸系统: 循环系统:,发热(多低热),呼吸变快, 心率增加,血压变化、紫绀等,哮鸣音和(或)湿罗音, 肺不张 胸腔积液,颈静脉充盈、搏动 P2亢进及其它病理性杂音,下肢DVT的症状和体征,在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时,要注意发现是否存在DVT,特别是下肢DVT。 下肢DVT主要表现:患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。,临床表现 + 初步检查 确诊检查,危险因素 + 症状体征 初步检查,有无DVT 寻找 诱发
9、因素,疑诊,确诊,求因,诊 断,APTE临床诊断评价评分表,Dutch研究采用此表对临床疑诊PTE患者进行评价。其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断PTE。,APTE诊断流程,疑诊发现可疑病人并排除其它疾病 (存在危险因素;临床症状、体征;心电图; X线胸片;动脉血气分析;超声心动图;D-二聚体检测) 确诊合理安排进一步检查以明确PTE诊断 (核素肺通气灌注扫描;螺旋CT和电子束CT;核磁共振成像(MRI);肺动脉造影) 求因寻找DVT的证据和危险因素 (超声技术; 静脉造影:是诊断DVT的“金标准”;放射性核素静脉造影;肢体阻抗容积图;MRI),诊 断 技 术,血气分析 出现氧分压下降,低碳
10、酸血症。 血气完全正常也不能排除肺栓塞。,心电图 大多数病例表现为非特异性的心电图异常。 典型的SQT波形(即I导S波加深,导出现Q/q波及T波倒置)较为少见。 心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。 心电图正常不能排除本病。,胸部X线平片 局部肺血管纹理变细、稀疏或消失(Westemark征),肺野透亮度增加; 肺野局都浸润性阴影; 肺梗塞典型的表现是基底面靠近胸膜,尖端指向肺门的楔形阴影,如果该阴影位于肋膈角处则称之为Hampton驼峰征; 肺不张或膨胀不全; 右下肺动脉干增宽或伴截断征; 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征; 患侧横隔抬高; 少中量胸腔积液征等。,多有异常表现
11、,缺乏特异性提供疑似 PTE线索和除外其他疾病,PE 多在发病后1236小时或数天内出现胸部X线改变。,超声心动图 若在右心房或右心室发现血栓,同时患者的临床表现符合PTE,即可作出诊断。可在肺动脉近端发现血栓而直接确诊。 严重的PTE可以发现右心室壁局部运动幅度降低(为划分次大面积PTE的依据) 主要发现:右心室和/或右心房扩大;室间膈左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣返流速度增快;下腔静脉扩张,吸气时不塌陷。,右室明显增大,左室减小,明确有无DVT 下肢深静脉检查: 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或X线静脉造影,下肢动静脉彩超,寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素,可以迅速得到
12、结果并可在床旁进行 一般不能作为确诊方法 对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值 可以发现95以上的近端下肢静脉内的血栓 若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据,但此情况极少,B超疑诊或鉴别,血浆D-二聚体(D-dimer) D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,是特异性的纤溶过程标记物。 对PTE诊断的敏感性高达92%100%,但其特异性低,仅为40%43%。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。 正常值: 500g/L为阳性。 临床应用:用于肺栓塞的筛选, D-二聚体低于 500g/L可基本除外急性PTE ;作为溶栓疗效判定的指标
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