肿瘤内科点查体及病历书写的重点要求ppt课件.ppt
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1、肿瘤内科查体及病历书写的重点要求 贺振河 2018.3.17,一、病史:肿瘤内科一般记录与内科及普通外科相同。对某些进行性症状,如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问,尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况;有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素;了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。,2019/6/1,二、体格检查,1肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。 2肿瘤所在部位;对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、 3区域淋巴结检查,尤其是颈部,腋下、腹股沟部。 4常见远处转移部位的
2、检查,如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。,2019/6/1,腹部检查方法,视 诊 听 诊 触 诊 叩 诊,腹部的体表标志,肋弓下缘 剑突 髂前上棘 脐 腹直肌外缘 腹中线 腹股沟韧带 肋脊角,腹部分区-四区法,腹部分区-九区法,腹 部 视 诊,仰卧位,暴露全腹,医生站于病人右侧 光线充足温和,从头侧或脚侧射来 必要时切线方向视诊 自上而下,腹 部 内 容,腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况 (皮疹、瘢痕、疝等),(一)、全 腹 膨 隆,肥胖,腹水,卵巢囊肿,全 腹 膨 隆,全腹凹陷 可见于极度消瘦或严重脱水者,全腹呈舟状,称舟状腹。,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸
3、为主。 女性以胸式呼吸为主。,腹式呼吸增强: 见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失: 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,(二)、呼 吸 运 动,(三)、腹壁静脉曲张,腹壁静脉曲张,检查静脉血流方向,检查静脉血流方向方法:指压法 门静脉阻塞静脉血流方向分布:脐上向上, 脐下向下。 下腔静脉阻塞静脉血流方向分布:均向上。 上腔静脉阻塞静脉血流方向分布:均向下。,血流方向的检查,四、胃肠型和蠕动波,(五)、腹壁其他情况,皮疹 色素 腹纹 瘢痕,疝 脐部 腹部体毛 上腹部搏动,herpes zoster带状疱疹,Grey Turner sign(特纳氏征),见于急性重症胰腺炎和肠
4、绞窄,Cullen sign(卡伦征),见于腹腔内大出血,如宫外孕破裂等。,腋前、腹侧皮肤紫纹,满月脸,紫纹,purple striae 紫纹,Scar疤痕,Hernia疝,腹 部 听 诊,肠鸣音 血管杂音 摩擦音 搔弹音,肠 鸣 音 bowel sound,1,肠鸣音 脐部附近,听诊至少一分钟。注意肠鸣音的 次数、音调强度,如未听到肠鸣音,则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少分钟,正常情况下:肠鸣音约为-次分,肠鸣音减少或消失:连续-分钟以上才 能听到一次或听不到。,肠鸣音活跃:(肠鸣音10次分)但音调不 高亢。,肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加,响亮、高亢 甚至呈叮当声或金属声,提示机械性肠梗阻。,
5、血管杂音,腹 部 触 诊 内 容,腹壁紧张度 压痛与反跳痛 脏器触诊肝、脾、胆囊、肾 腹部包块 液波震颤 振水音,注 意 事 项,体位:仰卧,头低枕,下肢屈曲,腹肌放松, 平静呼吸,两上肢置躯干两侧。 医师站于病人右侧,手温暖柔和。 顺序:逆时针方向,先健康部位。 先浅部触诊法,后深部触诊法。,触诊的方法,浅部触诊法 深部触诊法,Light abdominal palpation is performed using one hand,Deep abdominal palpation is performed using both hand,深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法,
6、正常人:触之柔软,虽稍有阻力但易压陷。 腹壁紧张度增加: 腹腔内容物增加 板状腹 揉面感或柔韧感 腹壁紧张度降低:多因腹肌张力减退或消失所致,腹壁紧张度,压痛及反跳痛,压痛(tenderness) 胆囊点压痛标志胆囊的病变 McBurney点压痛标志阑尾的病变 反跳痛(rebound tenderness) 反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象,肝 脏 触 诊,单手触诊法,双手触诊法,大小 质地 表面状态和边缘 压痛 搏动 肝区摩擦感 肝震颤,肝脏触诊应详细描述,脾 脏 触 诊,测量方法,第线测量:甲乙线 第线测量:甲丙线 第线测量:丁戊线,脾肿大分度,轻度肿大 中度肿大 高度肿大,脾脏肿大测量
7、方法,大小(size)“三线”、“三度”,胆 囊 触 诊,Murphy征检查法,肾 脏 触 诊,腹部包块,触到包块时应注意以下各点: 位置 (location) 大小 (size) 形态 (form) 质地 (quality) 压痛 (tenderness) 搏动 (impulse) 移动度 (moving degree),液波震颤,腹腔内有大量游离液体时,如用手触击腹部,可感到液波震颤,或称波动感。 此法检查腹水,需有3000-4000ml以上液量才能查出,振 水 音(vibrant water sound),在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音 正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹振水
8、音,但若在清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音,则提示幽门梗阻或胃扩张。,腹 部 叩 诊,腹部叩诊音 肝脏叩诊 胃泡鼓音区 脾叩诊 移动性浊音 肋脊角叩痛 膀胱叩诊,(一)、腹部叩诊音 the sound of percussion in the abdomen,正常情况下 鼓音:大部分区域 浊音:肝脾所在部位,增大的膀胱和子宫占据的部位,两侧腹部近腰肌处。 病理性浊音或实音:脏器肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水。 病理性鼓音:胃肠高度胀气、人工气腹、胃肠穿孔,(二).肝叩诊percussion of liver,Positioning of the hand when percussing for
9、the lower border of the liver.,Percussion of the upper border of the liver.,肝 脏 叩 诊,正常肝界,匀称体型者的正常肝界 右锁骨中线:上界在第5肋间,下界位于右季肋 下缘。肝上下径,约为9-11cm; 右腋中线:上界为第7肋间,下界相当于第10肋骨水平; 右肩胛线:上界为第10肋间。,(三)、胃泡鼓音区(Traube space),左前胸下部肋缘以上,约呈半圆形,为胃底弯窿含气而形成。 上界:膈及肺下缘 下界:肋弓 左界:脾 右界:肝左缘。 正常情况下应该存在(除非在饱餐后),大小则受胃泡含气量的多少和周围器官组织病
10、变的影响。 明显缩小或消失 见于脾肿大,左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大,也见于急性胃扩张或溺水患者。,脾脏叩诊(percussion of and spleen),宜采用轻叩法,在左腋中线上进行。 正常范围: 左腋中线第9-11肋之间 其长度约为4-7cm,前方不超过腋前线。 临床意义: 浊音区扩大:各种原因所致之脾肿大 浊音区缩小:左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。,(四)、移动性浊音,A,B,D,C,(五)、脊肋角叩痛,方法: 意义(肾炎、肾盂肾 炎、肾结石、肾结核 和肾周围炎),Assessing the punch tenderness over the renal angles.,(六)
11、.肾 脏 叩 诊,(七)、膀胱叩诊percussion of bladder,Percuss for the fundus of the bladder from the level of the umbilicus.,三.检验与特殊检查,除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外,根据病情需要,可采用X线各种造影术(腔道、血管、淋巴、充气等造影)以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像(为平面超薄的显示设备,液态的晶体)、免疫学等检查。,2019/6/1,四.预防癌症查体的相关内容内容,定期防癌查体检测项目主要包括以下内容:常规项目,必要时做内镜检查取活检,影像诊断,肿瘤相关血清标
12、记物检测。,2019/6/1,定期防癌查体检测项目主要包括以下内容:常规项目,必要时做内镜检查取活检,影像诊断,肿瘤相关血清标记物检测。,2019/6/1,常规项目:,1.三大常规:常规体检、常规实验室检查、常规影像学检查。 2.大便潜血(需禁食潜血饮食)。 3.肛门指诊(DRE):可发现75%的低位直肠癌、前列腺病变。 4.脱落细胞学检查:痰细胞学。 5.胸部正、侧位平片、腹部平片。 6.腹部、盆腔B超以及部分腔内超声等。,2019/6/1,内镜检查:,内镜检查是肿瘤诊断重要手段,可用于空腔脏器和体腔检查,可发现粘膜的癌前病变、原位癌。内镜检查可发现X线、CT不能发现的肿瘤,并可活检。,20
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