血液净是化急诊临床应用专家共识2017年ppt课件.ppt
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1、血液净化急诊临床应用专家共识解读(2017),Dr.HB,血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称,该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。目前,血液净化技术在急诊、危重症领域得到广泛的应用,已经成为了急诊、ICU治疗急危重症患者的重要技术。为进一步规范血液净化治疗技术在急诊的应用,国内部分专家基于国内外临床证据,结合临床实践经验,制定血液净化急诊临床应用专家共识。,连续性血液净化的概述,01,1913年,美国Johns Hopkins医学院John Jacob Abel及其同事用火棉胶制成管状透析器,用水蛭素作为抗凝剂,对兔
2、进行了2 h的血液透析,开创了血液透析技术。 1960年,美国学者Scrihner等首先提出了连续性血液净化治疗的概念,即缓慢、连续地清除水和溶质的治疗方法。 1977年,德国学者Kramer等开始利用连续性动脉-静脉血液滤过(continuous arteriovenous haemofiltration,CAVH)技术抢救肾功能衰竭患者。 1979年,Bamauer-Bichoff用连续性静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous haemofiltration,CVVH)治疗伴有血流动力学不稳定的重症急性肾功能衰竭患者。 1986年,意大利Claudio Ronco教
3、授首次提出了连续性动脉静脉血液透析滤过(continuous arteriovenous hemodiafiltration,CAVHDF)应用于多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者。,连续性血液净化的概述,1995年,首届国际连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)会议在美国圣地亚哥正式举行,确定了CRRT的定义:采用每天连续24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。 2004年,第九届CRRT美国圣地亚哥会议上,Ronc
4、o教授把CRRT的治疗扩展为多器官支持疗法(multiple organ support therapy,MOST)。目前血液净化技术已被广泛应用于急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、MODS、严重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、严重电解质紊乱、药物或毒物中毒、重症胰腺炎等疾病。,连续性血液净化的概述,技术原理,02,血液净化的分类,01,02,03,
5、肾脏替代治疗 (renal replacement therapy,RRT),血液灌流 (hemoperfusion,HP),血浆置换 (plasma exchange,PE),每一种血液净化方式都各有特点,且适用于不同疾病或不同状态。根据相对分子质量大小,可将溶质分为小分子物质(相对分子质量500) 、中分子物质(相对分子质量50010000) 和大分子物质(相对分子质量10000) 。目前文献评价小分子清除率代表性溶质是尿素(60) 、肌酐(113) 、尿酸(168) ;中大分子溶质代表性毒素是2微球蛋白(11800) 。,血液净化的分类,血液净化的分类:RRT的基本模式,01,02,03
6、,血液透析(hemodialysis,HD):采用弥散、超滤和对 流原理清除血液中小分子溶质和过多水分,是常用的 肾脏替代治疗方法之一,也可用于治疗药物或毒物中 毒等。,血液滤过(hemofiltration,HF):模仿正常人肾小球滤 过和肾小管重吸收原理,以对流方式清除体内过多的 水分和尿毒症毒素,具有对血流动力学影响小,中分 子物质清除率高等优点。,血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF):血液透析和 血液滤过的结合,具有两种治疗模式的优点,可通过 弥散和对流两种机制清除溶质,在单位时间内比单独 的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。,血液净化的分类,04,05,
7、06,缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration,SCUF):通过 对流转运原理,采用容量控制或压力控制,经过透析器或血滤 器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。治疗过 程中,不需要使用透析液和置换液。,血液灌流(blood perfusion ,HP):将患者血液从体内引到体外 循环系统内,通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物, 达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法。与其他血液净化 方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。,血浆置换(plasmapheresis ,PE):是一种用来清除血液中大分 子物质的血液净化疗法。将患者血液经血泵引
8、出,经过血浆分 离器分离血浆和细胞成分,去除致病血浆或选择性地去除血浆 中的某些致病因子,然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充 的置换液输回体内。,07,配对血浆滤过吸附(coupled plasma filtration adsorption,CPFA): 全血经血浆分离器分离出血浆,分离的血浆通过合成树脂柱吸 附后再与血细胞混合,而流入第二个滤器(血液透析器或血液滤 过器),行血液透析或血液滤过后回输至体内的治疗方式。,血液净化的分类弥散,弥散 (Difussion)溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运的现象。,血液净化的分类对流,对流(Convection)在跨膜压(TMP)的作
9、用下,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动(超滤),液体中的溶质也随之通过半透膜。,血液净化的分类吸附,吸附(Adsorption)通过正负电荷的相互作用和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物。,血液净化的分类缓慢连续超滤,缓慢连续超滤(SCUF):将血液引入滤器后,单纯依赖增加 负压,扩大跨膜压达到清除水分和溶质的目的。 等渗脱水无明显的对流清除溶质 无需透析液或置换液 主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭),包括难治性 充血性心衰容量负荷过多,血液净化的分类血浆置换,血浆置换(PE):是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。将患者血液经血泵引出,经过血
10、浆分离器分离血浆和细胞成分,去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子,然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。,血液净化的分类血液灌流,血液净化的分类血液灌流,血液净化的分类血液灌流,树脂与活性炭的比较,血液净化的分类血液灌流,树脂的示意图,血液净化的分类血液灌流,LOREM IPSUM DOLOR,血液净化的分类配对血浆滤过吸附,血液净化的分类配对血浆滤过吸附,优势:滤过+吸附强化了中大分子毒性物质的清除能力,且血浆吸 附,使血细胞不与吸附剂直接接触,能有效避免细胞成分损伤和 微栓塞,同时提高吸附剂的生物相容性,减少不良反应的发生率。,持续肾脏替代治疗 (continuo
11、us renal replacement therapy,CRRT)是指所有连续24 h及24 h以上、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。,CRRT,CRRT治疗模式,01,02,03,连续静脉-静脉血液滤过 (continuous veno-venous hemofiltration,CVVH),缓慢连续超滤 (slow continuous ultrafiltration,SCUF),连续静脉-静脉血液透析 (continuous venovenous hemodialysis,CVVHD),04,连续静脉-静脉血液透析滤过 (continuous venovenous hemodiaf
12、iltration,CVVHDF),CRRT治疗模式,05,06,07,连续性高通量透析 (continuous high flux dialysis,CHFD),配对血浆滤过吸附 (couple plasma filtration absorption,CPFA),高容量血液滤过 (high volume hemofiltration,HVHF),08,脉冲式高容量血液滤过 (pulse high volume haemofiltration,PHVHF),血液净化的分类连续静脉-静脉血液透析滤过,CVVHDF是在血液透析基础上,采用高通性透析滤过膜,提高超滤率,同时清除体内中小分子毒素的一
13、种血液净化方法,是为透析弥补无法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。,血液净化的分类高通量血液透析,通量表示除水能力,与超滤系数Kuf有关 低通量:Kuf 20 mL/h/mmHg 通透性表示中分子物质的清除能力 低通透性:2MG清除率 10mL/min 效能表示尿素清除能力,与尿素KoA有关 低效能:KoA 600 mL/min,高通量血液透析(HFHD):是指采用高通量的透析器在容量控制的普通血液透析机上进行维持性血液透析。,血液净化的分类高通量血液透析,高通量透析膜 孔径大,平均2.9nm,最大3.5nm,2微球蛋白可以通过 依靠弥散,对流结合清除溶质,低通量透析膜 孔径小,平均2.5
14、nm, 2微球蛋白不能通过 依靠弥散清除溶质,血液净化的分类高通量血液透析,血液净化的分类高通量血液透析,血液净化的分类高容量血液滤过,高容量血液滤过产生背景 败血症是由细菌或毒素引起的机体细胞和体液免疫系统过度活化, 产生一些可溶性炎症介质(如细胞因子、趋化因子、补体活化成 分、血小板活化因子、白三烯、选择素、二十烷类等),它们参 与机体多器官系统衰竭的病理生理过程。 尿毒症是以肾脏为主的多器官系统衰竭,是体内代谢毒性物质蓄积,引起“自身中毒”,除去这些毒素机体可以维持生存。 两者共用“体液毒素理论”来解释,推测如能从血液中排除毒性物质对败血症是有利的,这就是血液净化疗法治疗败血症的理论依据
15、。 临床和实验证实,内脏器官系统最容易受中分子毒素的损伤,血液净化能最大限度清除中分子物质,而HVHF是对小、中分子物质清除均优于现行的肾脏替代方法的一种方式。,血液净化的分类高容量血液滤过,高容量血液滤过产生背景 HVHF模型的建立,Grootendorst(1992)首次研究内毒素引起休克猪模型,30内输入内毒素0.5 mg/ kg,240后用快速反应血液稀释技术观察右室射血分数,证实HVHF对猪右心室功能有良好的影响。 输入大剂量内毒素产生严重低血压,治疗组以置换液6L/hr与未治疗组和假治疗组(夹住超滤线不超滤,血液通过滤过器)对比研究,HVHF 4小时后引起的血流动力学变化,显示该模
16、型做HVHF对动脉血压、心输出量、左和右心室做功有明显临床意义。,血液净化的分类高容量血液滤过,01,02,03,是在常规血液滤过和连续性静脉-静脉血液滤过 (CVVH)治疗基础上衍生出的一种大剂量治疗模式。,通过增加置换液的输入量进一步提高对大、中分 子溶质的对流清除作用。,可以说HVHF与CVVH的差别就在于置换液的量及选 择高通量(生物相容性、血液相容性好的滤器) 的滤器。,血液净化在急诊的临床应用,03,血液净化在急诊的临床应用,急性肾损伤伴或不伴有其他脏器 功能的损伤。,非肾脏疾病或非肾损伤的急危重症 状态,如器官功能不全的支持、缓 慢清除水分和溶质、稳定水电解质 等内环境、中毒等。
17、,3.1 血液净化治疗急性肾损伤(AKI),AKI诊断目前采用2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)所确立的KDIGO-AKI诊断标准: 48 h内血肌酐增高0.3 mg/dL(26.5 mol/L),或血肌酐增高至基础值的1.5倍,且明确或经推断其发生在之前7 d之内。 持续6 h尿量0.5 mL/(kgh),具体分级标准见表 1。,3.1 血液净化治疗急性肾损伤(AKI),3.1 血液净化治疗急性肾损伤(AKI),AKI血液净化的治疗时机目前尚缺乏公认的标准,应根据临床和实验室指标的变化趋势,而非单一尿素氮和肌酐值来决定RRT的时机。一旦出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡等异常,
18、即应紧急行RRT。对于危重症患者伴有的AKI应早期开始CRRT治疗,液体超负荷(fluid overload,FO)是开始CRRT治疗的重要指标之一,当累积的体液超过体质量10%时定义为FO,见表 2。 何时终止CRRT治疗的指征目前无统一标准。推荐患者临床病情好转和肾功能恢复(尿量增加)可暂停肾脏替代治疗。,3.1 血液净化治疗急性肾损伤(AKI),血液净化治疗急性肾损伤(AKI)的指征,AKI伴血流动力学 不稳定,AKI伴颅内压增高或脑水肿,AKI伴心功能不全,AKI伴高分解代谢,AKI伴严重水电解质和酸碱紊乱,AKI伴肺水肿,1,2,3,4,5,6,3.1 血液净化治疗急性肾损伤(AKI
19、),目前已知的各种血液净化方式均能用于AKI的治疗。对血流动力学不稳定的AKI患者,建议采用CRRT或持续缓慢低效透析(slow low-effeciency dialysis,SLED)。,CRRT时置换液超滤量应达2025 mL/(kgh)以上,采用间断或延长RRT时,每周尿素清除指数(Kt/V)至少应达到3.9。 尿素清除指数 : 是评价血液透析充分性的重要指标。K为透析器的尿素清除率,t为透析时间,V为尿素在体内的分布容积。推荐使用的计算公式为: Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4- 3.5R) UF/W。其中ln是自然对数;R是透析后与透析前血尿素的比值;t是透析时间(h);
20、UF是超滤量(L);W是患者透析后的体重(kg)。一般认为当每周血液透析3次,每次Kt/V1.2,糖尿病患者每次Kt/V1.4表示透析充分。,3.2 血液净化治疗急性失代偿性心力衰竭 (acute decompensated heart failure,ADHF),ADHF是急性呼吸窘迫的常见病因,有致死可能。ADHF的病因包括左心室收缩或舒张功能障碍、心脏负荷改变,以及瓣膜疾病。心力衰竭可为新发,也可为慢性疾病加重。这类临床综合征的特征是心脏充盈压升高,导致液体迅速积聚于肺间质和肺泡腔,进而引发呼吸困难(心源性肺水肿)。ADHF也可表现为左心充盈压升高和呼吸困难而不伴肺水肿。少数情况下,AD
21、HF表现为低心输出量状态,其特征是乏力、显著的运动耐受不良、厌食和认知功能障碍。,3.2 血液净化治疗急性失代偿性心力衰竭,ADHF且利尿剂抵抗和(或)肾功能损伤的患者可进行超滤。相对于利尿剂治疗,超滤通过清除等张液体能维持生理性电解质平衡,可调节液体清除的容量和速率,以及可以降低神经激素活性等。3项随机试验(UNLOAD、RAPID-CHF和CARESS-HF研究)比较了超滤和利尿剂治疗对ADHF患者的作用,发现虽然超滤是去除液体容量的有效方式,但仅限用于积极利尿治疗未获得充分疗效的患者。该推荐与ACC/AHA 2013年的HF指南一致。,3.2 血液净化治疗急性失代偿性心力衰竭,对于液体超
22、负荷(FO)及利尿剂抵抗的ADHF患者,可在肾功能恶化前尽早行血液净化治疗,常用的模式有SCUF和CVVH。 体外循环血量过大可造成有效循环血量不足和严重低血压,治疗时血流量建议200 mL/min,净超滤率30 mL/(kgh)。,3.3 血液净化治疗急性中毒,建议药物或毒物中毒后46 h内行血液净化治疗,12 h后再进行治疗效果较差。对于药物或毒物剂量较大、中毒症状明显的重症患者,经洗胃和内科常规处理后,应立即进行CRRT或HP治疗;对于部分中毒症状不明显,但伴有一个及以上器官受损的患者,尤其是伴有急性肾衰竭的患者,在出现严重并发症之前,即应行血液净化治疗。,3.3 血液净化治疗急性中毒,
23、关于各种毒(药)物中毒血液净化治疗及其模式选择,由于缺乏有价值的循证医学研究证据,临床医师应结合毒(药)物相对分子质量大小、溶解度、半衰期、分布容积、蛋白结合率、内源性清除率(包括肾、肝等)、药(毒) 代动力学及临床经验等因素,决定是否进行血液净化治疗及其模式选择。,3.3 血液净化治疗急性中毒,01,02,03,有机磷中毒有明确血液净化指征者,早期CVVH 联合HP效果更佳。,毒蕈中毒没有特效解毒剂,症状较轻者无须血液 净化治疗;症状较重、血液毒素水平较高者及早 行血液净化治疗,推荐CRRT或HP联合CRRT的 序贯治疗为首选血液净化手段。,蜂毒中毒多种血液净化方式有良好的治疗作用, 包括H
24、D、PD、HP以及HP联合HD的序贯治疗, 合并MODS者推荐CVVH。建议常规治疗基础 上尽早启动CRRT治疗。,3.3 血液净化治疗急性中毒,04,毒鼠强中毒建议行CRRT治疗,若不具备CRRT治疗 条件,可连续多次进行HP联合HD治疗,治疗时间 812 h。,05,对于急性百草枯中毒,目前EXTRIP尚未公布推荐 意见。基于国内专家经验,对于百草枯中毒,建议 应尽快行血液灌流,24 h内开展者效果较好,可 根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多 个灌流器,以后根据血中百草枯浓度决定是否 再行血液灌流等相关血液净化治疗。,3.3 血液净化治疗急性中毒,国际中毒血液净化(EXTRIP)
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