山西省卫生厅病历质控部.ppt
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1、从三级综合医院病历评审谈病历质量的持续改进,山西省卫生厅 病历质控部,活动依据及工作流程,2010年10月中旬28所医院参加病历评审活动 依据:晋卫医政【210】49号文件 山西省卫生厅办公室关于开展山西省三级综合 医院病历质量评审活动的通知 牵头部门:省厅医疗质控中心病历质控部 配套办法: 1、病历质量评比活动方案 2、病历质量评比工作流程 本次评比活动历时三周,有30位专家参与评审工作。评审分为医疗、护理、医技(影像、检验、药学)等若干组,分组评审,交叉复核后再与原件比对,最后会审排队。,参评单位,直省管3、太原市3、大同市3、忻州市1、吕梁市2、晋中市2、阳泉市3、临汾市2、运城市1、侯
2、马市2、长治市4、晋城市2。 朔州市无三级医院没有参加。,选送病历要求,参评单位自报六份病历,其中:外科手术病历2份,任意死亡病历2份,内科(有讨论记录)2份。 上报病历情况:28家医院所报的168份病历,其中 29份不符合(住院病程未达2周以上)要求(占17.3%)。按时上报的有10所医院,占35.7%;5所医院的病历各有3份不合格,占50%。 只有139份病历参加评审。,评审结果,参评的139份病历中: 甲级病历15份,占10.8%; 乙级病历88份,占63.3%; 丙级病历36份,占25.9%。,评审结果,综合排名前三位的医院: 1、山西省汾阳医院 2、山医大第一医院 3、山西省人民医院
3、,存在的不足,医院层面:对活动重视程度不够;病历管理体制、工作流程存在缺陷(仍有病人出院病历没有写完现象)。 科室层面:科室管理不到位、学科带头人知识不能与时俱进(打印病历不会)、执行力问题;落实规范不到位;质控工作不到位。 医务人员:学习不够; 重视不够; 基础素质差。,存在的不足,主诉概念不清(主要症状及持续时间) 前后矛盾:时间、说胡话-无意识障碍 查房记录上下级类同 病历格式缺陷 手术部位描述不准确 抗生素使用不规范(随意更换) 医嘱与病程记录不一致,受到肯定的内容,协和医院、湘雅二院病历主诉精炼、现病史紧扣主题 大同五院现病史简明扼要、术前讨论多科(临床、病理、放射科)参与、体现术前
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