重症护理质量的控制ppt课件.ppt
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1、重症护理质量控制及指标建立,郑州大学第一附属医院SICU,背景,上世纪末,美国两项关于医疗安全的大规模研究结果:在住院病人中不良事件发生为2. 9%和3. 7%,6. 6%-13. 6% 的不良事件导致病人死亡。进一步分析发现在这两项研究中半数以上不良事件都是可预防的。 以1997年美国住院病人为33 600 000人计算,美国当年有近100 000人死于这些不良事件,成为第八大死亡病因,比同一年因机动车辆事故(43458),乳腺癌(42297),或艾滋病 (16 516)死亡的人还多。由此导致的费用1年即高达170亿美元至290亿美元。,2000年美国医学会 (Institute of Me
2、dicine, IOM)成立了美国医疗质量评价委员会(Committee on Quality of Health Care in America),并分别发布了旨在建立更安全医疗系统的两个在医疗质量与安全方面系统指导的文件。 跨越鸿沟:21世纪的新医疗系统(Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century) 人非圣贤孰能无过:建立一个更安全的医疗系统(To Err Is Human: Building a Safer Health System),质量控制体系建立,质量控制的基本定义,I0M关于医疗质量、
3、安全和差错的定义是医疗质量评价领域目前广为接受的基本理论之一 医疗质量:对患者个体或群体提供的医疗服务的结果同其疾病理论预后相近的程度 安全:是指没有无意做错了什么、无意漏做了什么所导致的临床差错 差错:是指完成任务过程中方法本身存在错误或未能按预定方案执行导致的错误,医疗质量与医疗安全,医疗质量与安全息息相关,医疗安全本质上是医疗质量的重要组成部分,没有医疗安全则不可能有高水平的医疗质量。 随着两者越来越密切的整合交织在一起,医疗安全与质量界限早已模糊,很难绝对地将其区分开来。,质量控制体系建立,比较起其他学科,重症医学的不良事件发生率更高 重症病人病情复杂 存在免疫功能损伤或障碍 治疗时间
4、紧迫 医务人员工作强度负荷大 所需要的侵入性操作多 ,重症医学质量考核指标,有明确的质量与安全指标,包括: 抗菌药物临床应用相关指标 非预期的24/48小时重返重症医学科率 呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率 中心静脉导管相关性血行性感染率 导尿管相关的泌尿系感染发生率 重症患者预期死亡率/实际死亡率 重症患者压疮发生率 各类导管管路滑脱与再插率 人工气道脱出例数 ,ICU十大安全管理目标,一提高执行手卫生 二预防呼吸机相关性肺炎 三预防导管相关性血流感染 四提高人工气道患者吸痰的安全性 五提高危重症患者保护性约束的安全性 六提高患者管道安全 七提高危重症患者院内转运的安全性 八预防危重患者压
5、疮的发生 九提高血管活性药物使用的安全性 十执行危重症监护单的使用,制定十大安全目标的目的,解决专科领域最需要解决的十个问题 促进专科建设,保证护理质量 保障患者安全,ICU护理质量指标,运用指标对ICU临床护理服务质量进行管理和控制,可以有效提高护理服务质量,保证患者安全。 包括:结构过程结局,结构质量指标,结构指标: 护患比:是指一段时间内,一位提供直接护理服务的管床护士同时负责几个患者 2011年,PICU,1019分监护记录,采用多元分层回归的方法分析,结果(新生儿个数越少,血氧饱和度比例越高),结构质量指标,德国,成人ICU,Schwab等分析182家ICU院内感染,分别尝试三种指标
6、(床位占有率、护患比、及护士与机械通气患者的比例)与院内感染发生率的关系 研究显示:护患比与院内感染发生率关系不显著;床位占有率与院内感染发生率关系较弱;护士与机械通气患者的比例与院内感染发生率有着较强且显著的相关关系。,结构质量指标,2每个患者每天需要的护理时间:是指每一个患者天平均需要多少个护理工作时间(小时) 美国重症护士协会(American association of critical care nurse,AACN)将重症患者分为三个等级,一级患者每天需要24小时的护理时间,二级患者需要18个小时的护理时间,三级患者需要12小时的护理时间,结构质量指标,3护士的技术配置:注册护士
7、比例是国外研究最多指标,注册护士不够,聘用执业护士和临时护士 美国加州,2012年,注册护士与患者住院时间、尿路感染 澳大利亚,护士技术配置与14项护理敏感的患者结局指标之间的关系,结果显示:注册比例高,其中8项指标会降低。,结构质量指标,4护理人力使用率(WUR):用来评价ICU中护理人力使用效率的指标,它需要借助于评估护理工作量的工具,如治疗干预性评分系统(TISS)等 计算方法:实际使用的护理工作分数除以护士所能提供的护士工作的分数(一个护士一个班次能提供的TISS分数是40-50分),结构质量指标,5专科护士的资格认证:与导管相关性的血流感染、呼吸机相关性肺炎以及压疮之间的关系 Kra
8、pohl采用问卷的方式匿名调查25家ICU866名护士,专科护士比例高,ICU安全文化水平会升高,提高护理质量 美国,尝试描述专科护士比例与患者安全的关系,采用分层线性模型的方式对29家医院48间ICU的资料进行二次分析,选取:跌倒发生率、压疮、给药错误、ICU内的三种院内感染发生率作为患者的结局指标,结构质量指标,研究显示:专科护士的比例与跌倒发生率呈负相关,护理工作时间长与给药差错呈正相关,注册护士的平均年龄与尿路感染呈负相关 2012年,Gill对ICU中的护理人力配置和护理技术配置的相关文献进行系统性分析,30篇文献符合纳入标准,文献综述的结果显示,注册护士在获得注册的资格认证是最佳的
9、ICU护士标准,过程质量指标,对过程质量指标做详细研究的报道相对较少。但是护理质量标准不可缺少的部分。,结局指标,抢救失败率:因不良事件而非原发疾病 院内感染:CRBSI VAP CAUTI 护理不良事件:压疮和意外拔管,目标一:提高执行手卫生,SICU手卫生依从性统计表,根因分析,影响 因素,责任心不强,监管不严,工作负担重,培训方法内容不符合临床实际,手套代替洗手,洗手频繁、时间长,手消液成本高,设施不全不便,认识不足,人力资源不足,未正确掌握洗手指征,一次性耗材成本高,干手用品及护肤品不足,对策,增大培训力度,加强监管、宣传教育,加强学习,优化设施,正确掌握洗手指征,严格要求自己、要慎独
10、,提高认识,提供护肤品,对策拟定,提供干手用品,合理配置人力资源,目标:提高手卫生,洗手从洗脑开始,提高手卫生,手卫生依从性检查记录,手卫生设施检查记录,手卫生培训记录,提高手卫生,医务人员手细菌菌落10cfu/c,目标二: 提高呼吸机相关性肺炎预防率,目标二:落实VAP的防控策略,无菌意识:卫生洗手 体位 口腔护理 鼻胃管的护理 气道护理(吸痰、气囊、湿化、有效声门下吸引、尽早拔管) 诊疗器械专用,有研究发现,床头抬高的患者VAP占5%,床头放平占23%(P=0.003) 科学的体位可以达到药物难以实现的效果 Drakulovic MB ,Tortes A,Bauer TT,et al.Sp
11、ine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trialJ. lancet,1999.354(9193):1851-1858,口腔护理液、操作方法,尽可能细的鼻胃管、避免胃肠胀气,目标二: 提高呼吸机相关性肺炎预防率,目标二: 提高呼吸机相关性肺炎预防率,2015年SICU预防 VAP结构指标趋势图,护理质量指标折线图,目标六:提高管道安全,目标二: 提高呼吸机相关性肺炎预防率,目标三:落实CRBSI的防控措施,现状: 国
12、内发生率:5.926.4% 国外发生率:2.811.7% 1Laurie barclay. Evidence-based catheter-care procedures may reduce bloodstream infection rate. American journal of critical care.april 2010 2中心静脉导管相关性感染因素分析及护理研究进展。马俊 胡紈青。解放军护理杂志 2010年01期,目标三:落实CRBSI的防控措施,建立专业的静脉输液小组, 严格遵守无菌操作规范 接触、置管、更换中心 静脉导管前后,均要洗手或手消毒 插管或更换导管覆盖物时, 均
13、要洗手或手消毒后戴手套 用安尔碘对插管部位进行 皮肤消毒,消毒后穿刺前 要留足够长的时间使 皮肤上的细菌被杀灭,Heavy colonization of Hub,用75%酒精或碘剂消毒接口(A) 方法:稍用力擦拭,有一定的停留时间(默数10下),一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点,如果覆盖膜变湿松动,要及时更换,出汗较多的患者,穿刺点有明显出血或者渗出等情况,可首选无菌纱布敷料局部加压后覆盖贴膜 中心静脉导管通常不需要常规更换,一旦发生血管内导管相关感染,应及时拔除导管,正确留取导管标本并送检,目标三:落实CRBSI的防控措施,透明敷料导管细菌定植率5.7% 纱布类导管细菌定植率
14、4.6% 无统计学差异,目标三: 提高导管相关性感染的预防率,我院的监控及发生率,目标三: 提高导管相关性感染的预防率,目标四:提高吸痰安全性,开放式吸痰 密闭式吸痰 纤维支气管镜下吸痰,目标四:提高吸痰安全性,开放式吸痰管类型: 多种,均质地柔软,导管末端光滑 长50cm 侧孔3-5个,位置及大小 管径,目标四:提高吸痰安全性,根据气管导管的内径大小选用吸痰管,其外径不超过气管导管内径的1/2(级证据,B级推荐)。成人一般选用12F-14F号一次性硅胶管。婴幼儿吸痰管的外径应该小于气管导管内径的70% (级证据)。 1Thompson L.Tracheal Suction Of Adults
15、 With An Articicial Way.JBI Best Pracitice,2000,4(4):1-6 2 The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.2011-07-15http:/Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839,目标四:提高吸痰安全性,过于频繁:窒息、低氧血症、气管粘膜损伤(每次吸痰最多2轮次a级证据)、肺部感染 适时吸痰:粘稠度、痰液量、咳痰能力、观察波形、物理治疗后、体位更换前
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