门急诊病历与处上方书写规范PPT.ppt
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1、门诊病历与处方书写规范,襄阳医院 李志海,一、门(急)诊病历基本规范,(一)门(急)诊病历书写基本要求,1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、
2、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医师应当由接受进修的医疗机构根据其胜任专业工作的实际情况,按认定后的执业权限书写病历。,1、 封面内容及格式 医 疗 机 构 名 疗 门 (急) 诊 病 历 妥善保存 就诊必备 姓名 性别 实足年龄 现在工作单位或常驻住址 药物过敏史,编号NO.*,“就诊须知”内容说明 *就诊须知内容中强调了实名就诊、病历保管、特殊检查(治疗)或者门(急)诊手术签字手续及患者权利等。,2、封二 就 诊 须 知 尊敬的患者: 热忱欢迎您来我院就诊,为使您顺利安全就诊,请认真阅读以下须知: 凡来我院就诊人员须持有
3、本院门诊病历,实名就诊,不能相互借用及串用,若由此导致不良后果,由患者自行承担责任。 务必妥善保管门(急)诊病历,切勿涂改、刮擦、撕页、损毁,门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。 按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存,切勿涂改、损毁、遗失。 就诊过程中请妥善保管您的钱物,防止丢失。,您就诊时,有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查(治疗)项目。如接受特殊检查(治疗)或门(急)诊手术,请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字,由指定代理人签字的,请在门(急)诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托;如拒绝医师推荐的项目,请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
4、在我院就诊过程中,对医师采取的检查、治疗意见,如有疑问,请马上与医师联系。在本院取药后,应注意药物的使用方法,如有疑问,请及时向药剂师或医师咨询。 请您遵照医嘱治疗。病情如有变化,应及时来我院就诊。,3、首页 医 疗 机 构 名 称 门 (急) 诊 病 历 姓名 性别 出生年月 民 族 婚 否 工作单位(住址): 职业: 药物过敏史: 科别: 门(急)诊时间: 年 月 日 时 分(急诊) 主诉: 现病史(发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等): 既往史 : 体检(阳性体征及必要的阴性体征): 辅助检查结果: 初步诊断: 治疗意见: 医师签名:,共页 第1页,首页内容说明 为了便于病历书写,
5、根据病历书写基本规范制定首页格式。新病历首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时,应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的,应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。, 辅助检查结果:记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如C
6、T、病理检查)、结果、有无报告单等。 初步诊断意见:指医师根据患者病史,体检结果,原有检查结果,诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,或者症状“待查”、“待诊”字样。,治疗意见:指医师根据患者病史,体检结果,诊疗经过,及所做初步诊断,决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见,所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。 医师签名应当签全名,书写工整正规、字迹清晰。,4、续
7、页 医 疗 机 构 名 称 门(急)诊 病 历 续 页 科别: 就诊时间: 年 月 日 时 分(急诊) 共页 第页,续页说明 首诊记录:首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊,基本内容同首页记录。 主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。 复诊记录:指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者不同专科就诊,记录中应概括此前诊治的经过及疗效。,同一疾病复诊记录:主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情
8、变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者,经三次复诊后,尽可能作出明确诊断。 护理文书:病历由医疗机构保管的,护理记录单列,见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的,护理记录在门(急)诊病历续页中书写,在记录时间后注明“护理观察记录”,只记录客观内容,观察护士签名。,特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书: 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动: 1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗; 2、由于患者体质特殊
9、或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗; 3、临床试验性检查和治疗; 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,*告知、签字 知情同意书签字格式 书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题, 知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上,如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话,并征得同意”或“已与患者谈话,拒绝行检查(或治疗)”,然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。 留观记录应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写。,
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