颅外颈动脉和椎动脉病变上诊治指南2011年指南简介99ppt课件.ppt
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1、颅外颈动脉和椎动脉病变诊治指南 (简介),2011 STROKE ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Diseases,颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和(或)闭塞。欧美研究显示发达国家中超过三分之一的缺血性脑卒
2、中是由颅外颈动脉狭窄引起,随着我国人口的老龄化,动脉硬化性疾病、糖尿病和高血压病的发病率也越来越高,脑卒中目前已成为我国人群的主要致死原因之一,其在总死亡病例中所占比例,城市为20,农村为19,因此颅外颈动脉狭窄的规范性预防和治疗具有重要的意义。,美国心脏病学基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA)指南编写委员会协同全美14个专业学会或者协会,在心脏、血管、神经、介入、放射、护理和基础研究等多学科协作下,根据2010年的版本,参考了748篇文献而得出。目标病变除颅外段颈动脉外,还纳入了椎动脉疾病的治疗,结果同步发表于Stroke、Circulation及Journal of the Amer
3、ican College of Cardiology等杂志。,一、颅外血管病变的药物治疗,药物治疗的主要目的是控制导致卒中的各项危险因素,包括:高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、肥胖/代谢综合征等。,1血压每降低10mmHg,脑卒中的风险可减少30-45。对于无症状颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者,推荐将血压控制在140/90mmg以下(Class I/Level A);除超急性期外,对于症状性颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者,建议控制血压(140/90mmg以下)(Class IIa/ Level C),但对于颈动脉重度狭窄的患者,因存在脑缺血的风险,血压控制目标尚未明确。 2吸烟
4、可增加脑卒中发生率达25-50。推荐戒烟以延缓动脉硬化进程,降低脑卒中发生率(Class I/Level A)。 3控制高血脂,对于所有颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者,推荐应用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至100mg/dL以下(Class I/Level B);对于有缺血性脑卒中史的高危患者,推荐将LDL-C降至70mg/dL以下(Class IIa/ Level B);对于不能耐受他汀类药物的患者,可选用胆汁酸螯合剂(胆汁酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂,难溶于水,不易被消化酶破坏。是一类安全有效的降血浆TC和LDL-C药物。常用的药有考来烯胺(chlestyramine,消胆胺
5、)或烟酸等代替(Class IIa/ Level B)。,4糖尿病可增加2-5倍的脑卒中风险。对于合并糖尿病的颅外颈动脉或椎动脉狭窄患者,推荐通过饮食控制、运动、降糖治疗控制血糖(Class IIa/ Level A);同时应用他汀类药物将LDL-C控制在70mg/dL以下(Class IIa/ Level B)。 5抗栓是药物治疗的重点,对于颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者,推荐应用阿司匹林75-325mg/d(Class I/Level A);对于有症状患者,推荐单纯应用阿司匹林(75-325mg/d)或者氯吡格雷(75mg/d),也可联合应用阿司匹林和潘生丁(25mg和200mg,一天两次)
6、。,二、颅外颈动脉病变的血管再通治疗,Carotid revascularization is not recommended for patients with severe disability caused by cerebral infarction that precludes preservation of useful function. (Level of Evidence: C),三、CEA的相关内容,目前尚无充分研究确认特定的手术高危因素,但是通常认为,患者具有以下危险因素时,更适合CAS,包括:,CEA疗效的术中影响因素:麻醉方式(全麻或颈丛麻醉)、转流管的使用(常规或选
7、择性使用)对CEA的围手术期疗效没有影响;手术方式(常规术式或翻转式颈动脉内膜切除)对CEA术后死亡率、并发症发生率和再狭窄率均无影响;多数研究结果显示CEA术中行补片血管成形,远期疗效较佳;女性患者的手术风险超过男性。,CEA手术的并发症,CEA的围手术期死亡率为0.3-1;围手术期脑卒中发生率,无症状颈动脉狭窄患者为1.4(CREST),症状性颈动脉狭窄患者为3.2-3.3(CREST及ICSS);其他术后并发症包括高灌注综合征(1)、颅神经损伤(7)、心肌梗塞(1)、伤口感染(1)、切口血肿(5)等。,CEA的围手术期及术后治疗:,术前推荐应用阿司匹林(81-325mg/d),且术后可能
8、需终身服用(Class I/ Level A); 术后1月推荐应用阿司匹林(75-325mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)或小剂量阿司匹林联合潘生丁(25mg和200mg,一天两次)作为长期预防措施(Class I/ Level B); 建议围手术期良好控制血压(Class I/ Level C); 推荐在术前和术后24h内记录神经系统检查结果(Class I/ Level C); 建议实施补片血管成形缝合颈动脉切口(Class IIa/ Level B); 无论血脂水平如何,都建议术后应用他汀类降脂药物预防脑缺血事件(Class IIa/ Level B); 建议术后1个月、6个月、每年进
9、行无创影像学随访,直至患者不再需要血管干预(Class IIa/ Level C)。,CEA手术还在双抗吗?,四、颈动脉支架成形术的要点,1CAS的围手术期30天内心肌梗塞、脑卒中和死亡发生率为6.3; 高危患者术后大卒中或死亡发生率为2.9; CREST研究比较了CAS与CEA对于中等风险患者的疗效,结果显示CAS的围手术期脑卒中发生率较高(4.1 vs 2.3),而CEA的围手术期心梗发生率较高(2.3 vs 1.1)。,2CAS术后并发症包括心血管系统并发症:压力感受器反射如心动过缓,低血压和血管迷走神经反应(5-10)(血管迷走神经性疾病一般是指各类刺激由迷走神经反射,引发内脏血管突然
10、扩张和心跳放缓,进而造成血压降低、脑部缺氧甚至短暂昏迷等。) 、动脉夹层或血栓形成(1)、血管穿孔(1)、颈外动脉狭窄或闭塞(5-10)、脑血管痉挛(10-15); 神经系统并发症:TIA(1-2)、颅内出血(1)、器械故障(1)、入路血管损伤(5)、 腹股沟感染(1)、假性动脉瘤(1-2)、造影剂肾病(1)。,3CAS的围手术期及术后治疗: 推荐术前及术后至少30天内,联合应用阿司匹林(81-325mg/d)及氯吡格雷(75mg/d)双重抗血小板治疗,如果患者不能耐受氯吡格雷,可使用噻氯吡啶(250mg,一天两次)(Class I/ Level C); 推荐围手术期抗高血压药物治疗(Clas
11、s I/ Level C); 推荐在术前和术后24h内记录神经系统检查结果(Class I/ Level C); 建议术中应用脑保护装置(Class IIa/ Level C); 建议术后1个月、6个月、每年进行无创影像学随访(Class IIa/ Level C)。,CEA vs CAS(解读),与治疗“金标准”CEA相比,CAS真正的价值是目前最受关注的焦点。CREST研究在2010年发表的结果部分回答了这个问题。该研究是迄今为止样本量最大的CAS与CEA多中心随机对照试验,研究包括了有症状和无症状患者,研究主要终点包括围手术期脑卒中、心梗或死亡,以及随访4年过程中术侧大脑半球的脑卒中。2
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