第八章医疗保险制度.ppt
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1、第八章 医疗保险制度,第一节 医疗社会保险概述 第二节 我国城镇医疗保险制度 第三节 我国农村合作医疗制度及改革,第一节 医疗社会保险概述,一、医疗社会保险的定义与特点 (一)定义: 指通过国家立法,按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金,保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。,(二)自身特点: 1、普通性:面向全体公民 2、涉及面广,具有复杂性. 3、短期的经常性的保险。,二、医疗社会保险的产生与发展 (一)产生:医疗保险制度起源于欧洲 1883年 德国 疾病和社会保险法1944 国际劳工组织 (二)发展: 1、英国的医疗保险模式:全民卫生服务(National Health
2、Service)又称贝弗里奇模式。 2、美国医疗保障模式:私人医疗保险体制。 3、二战后,在亚非拉的发展。,三、医疗社会保险筹资机制 (一)筹资原则:以支定收,收支平衡,略有结余(有部分流动储备基金)。 (二)筹资来源:(社会共同责任原则) 1、被保险人:缴纳保险费 2、单位(雇主)缴纳保险费; 3、政府资助: a、 为政府雇员缴纳保险费 b、 为某些没有劳动能力的人(老人、穷人) c、 基金出现赤字时给予补助 d、 专项税划入基金 e、 税前列支保险费,(三)筹资方式: 1、 固定保险费金额 2、 与工资挂钩工薪税 3、 与个人收入挂钩 4、 按地理区域缴纳 四、医疗社会保险的给付项目 (一
3、)给付原则: (条件:资格+手续+规章)同等待遇,病情需要。,(二)给付项目:医疗服务给付 a、治疗性服务 b、辅助性服务 c、基本药物(处方药和非处方药) (三)发展趋势: a、医疗给付项目: 由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务(包括预防与康复在内) b、发展中国家: 以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目 c、对药物的范围加强限制。,五、支付方式 (一)支付的地位与作用 1、三角关系:被保险人社会保险机构医院(医疗行为) 2、是医疗费用控制的阀门。 (二)支付方式:预付制,后付制。,几种付费方式的比较: 1、按服务项目付费,会导致过度医疗服务, 提高对介入管理成本 2、按人头付费
4、:(人数*定额)服务人数上升;服务成本下降预防上升,质量下降。 3、 总额预付制(年度预算)质量下降 定额付费(住院日,门诊次数)过渡医疗,分解门诊,质量下降。,4、定额付费(住院日,门诊次数)过渡医疗,分解门诊,质量下降。 5、按病种分类付费:疾病分组每组分级分级定价。或导致过渡医疗,诊断升级。 6、工资制:(直接提供医疗服务)服务下降,积极性下降。 7、“以资源为基础的相对价值标准”(RBSVS)支付制:以资源投入为基础的相对价值标准,可以降低费用。,六、医疗保险费用分担(个人)方式 (一)定额支付 (二)扣除保险:(部分自付:起付线或起保线) (三)共付保险:(比例共担当自付比例达到25
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