重症监护病房镇静治疗的应用.ppt
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1、重症监护病房镇静治疗的应用,提纲,1 镇静治疗概述 定义、方法和目的 2在ICU镇静治疗的必要性 烦躁的原因 烦躁的后果 3镇静治疗药物的选择 理想的镇静药物的特性 临床常用镇静药物的比较,提纲,4镇静治疗的策略与评价 镇静治疗的使用策略 镇静治疗效果的评价 5镇静治疗的副作用 常见的副作用 依赖与成瘾问题,1镇静治疗概述,定义: 原则上是通过使用药物的方法镇静患者,使患者在精神和肉体上舒适,并利于诊疗措施的实施。,1镇静治疗概述,方法 : 使用各种类型的镇静剂,包括: 安定剂- 抗烦躁、谵妄 抗焦虑剂- 一般性的焦虑、神经官能性的焦 虑、感情过激 安眠药- 抗失眠 镇痛药- 包括阿片和非阿片
2、类的镇痛药 心理疗法:精神治疗、放松法、自我调节法等 物理疗法:按摩和理疗,如:超声、激光和电 流等,1镇静治疗概述,目的: 1、改善患者精神与肉体的舒适度; 2、保证烦躁患者及医疗人员的安全; 3、利于诊疗措施的实施,保证最佳治疗效果; 4、通过改善人机协调性,尽可能使严重呼吸功 能障碍患者最大程度地受益于机械通气治疗; 5、利于短时诊治措施的进行,减少医源性的危 险因素。如:清醒患者的内窥镜检查等; 6、降低应急反应。,2在ICU镇静治疗的必要性,烦躁的原因: 烦躁是指异常的或非合理的运动过激表现。在ICU的发病率约55%,其可源于原发性疾病或/和继发性因素。,烦躁的原因:,非器质性或病理
3、性因素: 焦虑:机械通气、恐慌、交流不能等 。 身体的不适:因监护或治疗而固定患者,所造成的不适。 周围环境的刺激:单调的机械报警声、经常性的睡眠干扰、情感的、社会的孤独等。 疼痛:恶性刺激、有创的检查和治疗、换药等。 需强调,焦虑-失眠-疼痛-焦虑可形成恶性循环,加剧烦躁!,烦躁的原因:,器质性或病理性因素: 原发病:中枢神经系统的损害、各型脑病等; 代谢障碍:低氧血症、高碳酸血症、低钠和低血糖等; 机械性因素:结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。,烦躁的原因:,其它因素: 戒断症状:镇静剂、阿片类等; 中毒表现:镇静剂、洋地黄类及其它药物(抗菌素); 药物过量或付作用:抗胆碱类、抗癫痫类、苯二氮卓
4、类等。,烦躁的后果:,焦虑-烦躁的不良影响包括即时和远期效应。,烦躁的后果:,即时(近期)效应: 干扰器质性病因的诊断; 引起血液动力学的紊乱,如高血压、心动过速、心输出量增加; 恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生; (仅对抗呼吸机,机体就可消耗25%的氧运输量!),烦躁的后果:,即时(近期)效应(II): 引起横纹肌溶解综合征; 增加患者自残发生率,例如:意外拔管(气管插管、气切套管、深静脉导管等).,烦躁的后果:,远期效应: 一项法国MICU(Ranimation Mdicale)对ICU生存患者的问卷调查结果显示,55%的患者述在ICU期间存在明显的焦虑,其中78%患者表示在ICU的
5、经历不同程度影响日后的生活质量(中国医学论坛报2002;28卷20期第3版)。美国的一项研究结果表明,患有焦虑者高于上述比例。(Crit Care Clin 2001 Oct;17(4):821-42 )。,烦躁的后果:,远期效应(II): 一项美国多家医院对曾接受过生命支持的患者,进行的问卷调查结果表明:尽管预计治疗后疾病转归良好,但是治疗负荷(指侵入性的诊疗措施,如机械通气治疗等。)的高低仍明显影响患者是否治疗的主观意愿。然而,当预计治疗后疾病转归差或遗留功能残疾,则不愿意接受高负荷治疗患者的比例达88.8%。 (N Engl J Med 2002;346:1061),烦躁的后果:,综上所
6、述,不论从患者的近期或远期治疗效果而言,尤其对于接受高负荷治疗的患者,镇静治疗都应成为ICU患者整体治疗不可缺少的一部分。,3镇静治疗药物的选择,31理想的镇静药物的特性 32临床常用镇静治疗药物的比较 33美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介),31理想的镇静药物的特性,作用迅速且持续时间可预测; 具有遗忘作用,以及抗焦虑和/或镇痛作用; 无副作用,尤其是对呼吸与循环功能的影响; 通过静脉给药能控制其药物动力学(吸收、分布、代谢和排泄,ADME); 治疗指数高(TI:半数致死量与半数有效量的比值LD50/ED50);,31理想的镇静药物的特性,尽管存在脏器功能衰竭,仍无蓄积(即无肝脏
7、的代谢和肾脏的排泄); 代谢产物无药物活性; 实施治疗简单; 药供方便且价格低廉; 可逆转性或药效消失快(半衰期短); 具有拮抗剂; 与其它药物的相互作用弱。,32临床常用镇静治疗药物的比较,常用镇静药物的分类 苯二氮卓类(Benzodiazepine,BD) 非苯二氮卓类的安定药 阿片类(镇痛药) 异丙芬 氯胺酮,32临床常用镇静治疗药物的比较,常用镇静药物的比较 安定(地西泮,Valium)与咪唑安定(力月西,Midazolam) 共同药物学特点: 镇静 催眠 抗焦虑 肌松 抗惊厥 致遗忘作用 其它:脑保护作用等,安定与咪唑安定的差别 : 安定 咪唑安定 水溶性 1.0 1.54 分布容积
8、(L/kg) 1-2 ? 分布半衰期(H) 0.6 0.3 血浆清除半衰期(H) 32-47 2-3 (约为前者的1/10) 代谢产物 肝脏代谢:去甲 羟甲基有活性,但 基仍有活性: T1/2短于原药。 T1/230-150H 剂量 根据临床需要给 同左 推荐:0.1-0.2 mg/Kg 0.15-0.30mg/Kg 作用起始时间 1-5 (min) 立即 副作用 静脉的刺激 低血压 代谢产物较多 (静脉扩张) 药费(¥元) 0.56/支 26.1/支,32临床常用镇静治疗药物的比较,常用镇静药物的比较 吗啡(Morphine)- 芬太尼(Fentanyl) 疼痛:是与组织损伤、潜在损伤,或对
9、损伤描述相关的一种情感和感觉上不适的经历。在镇静治疗中多与镇静催眠药联合应用。若明确为疼痛引起的烦躁或/和谵妄,则可单独使用,如手术后、癌痛等。,吗啡与芬太尼的比较 (I) 吗啡 芬太尼 水溶性 高 低 血浆清除半衰期(H)2-3 3.7 代谢产物 肝脏代谢:葡醛化吗啡 肝:氧化 (活性比原药高50倍) 去碱作用 去甲吗啡 无活性 剂量 根据临床需要给予 同左 推荐:2-10mg/2-4H 0.05-0.1mg/0.5-2H 麻醉效果 1 80-100 药费(¥元) 2.83/支 4.11/支,吗啡与芬太尼的比较 (II) 吗啡的副作用 -抑制咳嗽反射、呼吸中枢; -HR、BP,颅内血管扩张颅
10、内压; -扩约肌收缩,而促蠕动的平滑肌抑制 便秘 芬太尼的副作用 -基本同吗啡,但低血压反应较弱。 -特殊点:肌肉僵硬,尤以胸部为显著。 (2%的发生率),32临床常用镇静治疗药物的比较,联合用药加强镇静作用的机理(I) 阿片碱类激动剂与中枢神经系统的、三类阿片受体结合,受体则通过G蛋白介导而抑制腺苷酸环化酶,使细胞内cAMP含量下降;受体也可直接与离子通道偶联,激活K+离子通道和抑制Ca2+离子通道。 总体结果是抑制神经元放电。这与GABAA受体激活后引起神经元超极化,有相似的电生理作用。,32临床常用镇静治疗药物的比较,联合用药加强镇静作用的机理(II) 内源性的阿片肽或外源性的阿片碱类激
11、动剂,均可通过相应的特异性受体,高选择性的改变人类和动物对伤害性化学、机械和温度刺激的反应性。经典研究还发现,阿片碱类激动剂不仅对抗机体对于这种伤害性刺激的感觉,而且还包括其情绪、动机和厌恶感等成分,而这一点正是临床镇静治疗的目的之一。,32临床常用镇静治疗药物的比较,联合用药加强镇静作用的机理 (III) 中枢阿片肽与-氨基丁酸能神经元系统相互影响和调节是存在的,如:GABA能的中间神经元几乎都含有内啡肽;而GABA在新纹状体内又调节前强啡肽的mRNA。但是,针对中枢镇静作用的协同作用的机制,尚有待于进一步明确。,32临床常用镇静治疗药物的比较,联合用药加强镇静作用的机理 总之,即便不存在相
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