0531事故案例培训课件安全科.ppt
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1、事故案例警示教育培训,第二采油厂 二O一一年五月,进入夏季以来,各项生产建设工作进入上产的主战时期,生产头绪多、作业现场多,管理难度大,安全风险也随之增加。为了有效遏制事故发生,确保各项生产建设工作顺利开展。结合全厂生产现场安全管理实际,下面就一些历年来发生的事故案例与各位进行一个探讨、学习。,1、2011年2月23日早晨7时35分左右 ,陇东油区X单位增压站加热炉,在运行过程中因为加热炉进油管线法兰刺漏,原油顺着加热炉壁流淌至炉膛口遇到明火发生燃烧,造成1具茶炉烧损,无人员伤亡事故。,一、加热系统方面,燃烧茶炉,燃烧茶炉,原因分析: 1、经调查人员现场调查发现,2#加热炉炉顶加热进口法兰垫子
2、刺漏,是事故发生的直接原因。 2、岗位员工日常巡回检查不到位,是事故发生的直接原因。,2、X年X月X日,四川石油管理局X炼油厂对2#渣油罐伴热蒸汽管线进行补漏。在对地面渣油进行了清理,确认漏点位置后,两名员工上施工脚手架平台进行焊补操作。点火5分钟后,油罐发生爆炸着火,两人当场死亡。,原因分析: (1)违章签发动火票,是事故发生的直接原因。车间安全员擅自将罐区二级动火作业降为三级动火。审批部门未现场落实安全措施,在办公室签发“三级用火票”。 (2)作业人员对作业环境存在的风险辨识不足,盲目作业,是事故发生的直接原因。,1、2003年6月2日15:50分左右, XX站进行拆除5#储油罐作业,在切
3、割该罐东侧集油槽立管时,火苗从立管切割口窜出,现场人员用灭火器将管口火苗扑灭,但立管内凝固的油污在高温下熔化,遇切割口炽热产生燃烧 ,暗火窜至距罐底高处集油箱,引燃集油箱内残油着火,直至引起罐底及罐壁防腐层着火。,二、储罐维修方面,烧损储罐,烧损储罐,着火集油槽,集水箱,烧损吊车,烧损吊车,原因分析: (1)施工人员在用氧焊对5#储油罐集油箱立管切割作业时,未采取有效防范措施,致使集油立管内壁残留的凝固油污熔化遇切割口炽热产生燃烧,窜入集油箱引起油污燃烧,从而引起储罐底部及保温层着火,是这起事故发生的直接原因。,(2)现场管理不到位是事故发生的直接原因。一是清罐作业未按标准要求进行清理,集油槽
4、及立管内的油污未清理干净;二是施工单位现场负责人未按施工方案组织施工。,(3)对施工方案审查不严格是事故发生的间接原因:一是施工方案不具体,作业指导书针对性差;二是无有针对性和可操作性的灭火应急预案 ;三是施工方案 、HSE作业指导书、动火作业计划书未进行全面认真的审核;四是施工安全合同未签订。,(4)现场监护人员分工不清、职责不明,没有真正落实 “ 谁主管、谁负责,谁签字、谁负责”的原则。在措施落实不到位的情况下,认识不到位,产生麻痹思想,现场管理混乱,是事故发生的间接原因。,(5)现场戒备消防车为报废在用车,车型老,车况差且载水量少,对初期火灾的扑救不成功,是事故发生的间接原因。,2、江汉
5、油田采油X厂,在X联合站输油管线上更换闸阀(联合站围墙外约2米的阀池内),联合站为配合这次施工动火,于10月9日,使用压风车由联合站将管线进行吹扫,泄管线余压至200M3标定罐。当动火现场负责人确认站内管线压力显示为零时,通知站外施工队人员动氧焊切割法兰,当氧焊工在阀池边上点燃割炬试火时,站内200M3标定罐突然发生爆炸,罐底与罐壁被撕开,罐位倾斜。,事故原因: (1)违章指挥。站库干部代替主管领导进行现场指挥,并在安全措施未明确、开工许可证未签发的情况下指挥施工人员试火。 (2)分工不明。现场动火监护(工艺管理)人员、动火监督人员等无人对流程切断等情况进行核实,点火试验前未断开与动火管线相连
6、的200M3标定罐管线闸阀,并加盲板隔离,使200M3标定罐至动火阀池之间形成通道,试火时明火顺管线进入罐内,引起爆炸。,3、2003年6月13日,XX施工队伍进入一污水处理站进行注水分配管线改造,该站值班干部安排施工队伍补焊清水罐阀组间回流管线。放完清水罐内存水10分钟后,施工负责人安排焊工将清水罐阀组间的地面盖板割开后补焊。焊工点燃焊枪准备割盖板时,焊枪火焰遇到盖板下积聚的油气发生闪燃,造成清水罐爆燃。,原因分析: (1)违章指挥。生产单位值班干部与施工负责人私自扩大动火范围,且未对该系统工业动火的风险进行识别,盲目动火,是事故发生的直接原因。 (2)未进行可靠切断或封堵。清水罐阀组间管沟
7、与1.2米外的污水井壁之间封堵不严,产生燃烧的油气窜入排污井,燃烧的油气再通过溢流管线引爆清水罐,是事故发生的直接原因。,(3)气体检测分析不到位。安全监督人员未对现场情况进行深入分析,仅对盖板上部进行了气体检测,未对盖板下部进行可燃气体检测和分析,是事故发生的直接原因。,4、2007年7月22日,X联合站2000m3储油罐更换罐壁上圈作业,作业前进行了蒸罐和擦拭,约16时许,施工作业结束,施工人员撤出施工现场,监督人员在检查清理施工现场时,发现该罐顶冒烟,随即通知现场戒备消防队向罐内进行打水冷却,将罐顶的燃烧物熄灭,未造成损失。,原因分析: 1、施工当天温度较高,加之在焊接罐壁上圈时产生的高
8、温,使附着在罐顶内壁的硫化亚铁在高温下发生自燃,是事故发生的直接原因。 2、清罐作业时对风险识别不全,没有辨识到罐顶内壁长期运行已经产生、附着了大量的硫化亚铁,清罐时没有将罐顶内壁的附着物进行清理,是事故发生的直接原因。,1、X年X月X日,XX作业区员工杨XX在未停止抽油机的情况下,冒然对抽油机减速箱底座油污进行擦拭,结果被运行的抽油机卷入曲柄和减速箱支架间,致其当场死亡。,三、抽油机维护方面,杨某某,原因分析: (1)作业人员没有按照抽油机操作规程 “抽油机维修保养工作,必须在停机并制动牢靠后方可进行” 严重违章作业,是事故发生的直接原因。 (2)作业人员安全意识淡薄,对抽油运行过程中的危害
9、辨识不清,图省事、存在侥幸心理,是事故发生的直接原因。,(3)抽油机缺失必要的防护栏以及抽油机减速箱质量存在缺陷,密封不严,加大了员工作业频次,增加了作业风险,是事故发生的间接原因。 (4)作业区、井区对员工日常操作安全监督不到位,员工习惯性违章管理不严,是事故发生的间接原因 。,2、X年X月X日,XX作业区刘X、阮X在进行抽油机调冲程作业,该抽油机带有尾平衡,二人违规用皮带将驴头拴在井口,并卸掉悬绳器固定方卡子。将第一个曲柄销退出之后,阮X仍站在减速箱上敲打另一侧曲柄销,在曲柄销被敲出时,拴在井口的皮带因承受较大的拉力突然断开,导致游梁尾部迅速下摆,站在减速箱上的阮某躲闪不及,右小腿被游梁尾
10、平衡块挤压在支架上,造成右小腿截肢。,原因分析: (1)作业人员违规卸掉了悬绳器上的方卡子,当用于连接驴头的皮带断裂后,抽油机失控,横梁彻底下摆,致使作业人员受到伤害,是事故发生的直接原因。 (2)没有按规程先拆卸连杆与曲柄销连接螺丝(此项操作在地面即可完成,风险较小),而是站在减速箱上直接将连杆及曲柄销整体进行拆卸,增大了作业风险,是事故发生的直接原因。,(3)违章使用强度不够的抽油机皮带将驴头拴在井口(应使用大绳或倒链),是事故发生的直接原因。 (4)井区管理不到位,工作安排中缺少对作业人员进行必要的风险告知,是事故发生的间接原因。,3、X年X月X日,吉林油田李XX在进行油井调防冲距作业,
11、把驴头停在下死点,刹上刹车,脚踩在悬绳器上,将身子处在驴头与悬绳器之间,一手抓悬绳器钢丝绳,一手卸悬绳器上部方卡子,此时刹车突然失效,驴头带动悬绳器猛然向上运行,将李XX夹在驴头与悬绳器钢丝绳之间,导致其死亡。,刹车老化,违章踩在井口,原因分析: (1)抽油机刹车老化,刹车功能失效,在加上作业人员违章站在悬绳器上,是事故发生的直接原因。 (2)抽油机停机后,未对刹车及方卡子卡瓦牙可靠性进行检查,是事故发生的间接原因。,(3)作业人员未能识别作业过程中存在的风险,对所站位置以及身体所处部位可能导致的危害不清,是事故发生的间接原因。 (4)作业人员配备不足、无人监护,且未配备操作台或人字梯,是事故
12、发生的间接原因。,4、X年X月X日,XX作业区电工冯X发现一口井皮带被盗,便进行更换,操作时未按规定将电机前移,强行盘皮带轮进行安装,造成皮带轮运转,将其右手卷入皮带轮中,导致右手中指、无名指各断一截。,原因分析: (1)员工违章作业,未将电机前移,强行盘皮带轮操作,是事故发生的直接原因。 (2)员工安全意识淡薄,图省事,走捷径,未能辨识出作业存在的风险,是事故发生的间接原因。 (3)井区管理疏漏,员工的安全培训、教育未落到实处,造成习惯性违章,是事故发生的间接原因。,1、2008年10月21日早晨,XX井区焊工韩XX,接到井区工作安排,带领2名大班人员去补焊XX单井管线,在前期准备工作完成后
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