《创伤急救》P但PT课件.ppt
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1、第七章 创 伤,蒋忠勇,创伤概况,创伤是目前全球死亡和残疾的首要原因,在美国,创伤致残人数达110万人/年,死亡20万人/年,住院医疗费用高达100亿美元/年 我国继肿瘤、心、脑血管病之后第四位重要死因 死亡及伤残人群75%是青壮年 最主要的原因交通伤 1990年全球每年因交通事故致伤约1500万,致死约70万, 而在汽车发达的美国平均每天有115人死于交通事故 我国1960年的致伤18637人,致死5762人 2002年致伤56万,致死11万,相当于每天因交通事故致伤1534人,致死301人! 社会发展把创伤的救治提到了前所未有的重要位置,创伤的分类,1,创伤后的病理生理变化,2,创伤评分系
2、统,3,7,第一节 概 述,概 论,创 伤,创伤急救,是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体,造成组织结构完整性损害或功能障碍,是急诊医学的重要组成部分,反映了现代医学进步和经济发展的必然需求,创伤分类 依据致伤原因,锐器伤:刺伤、切割伤 钝器伤:挫伤、挤压伤 切线动力:擦伤 、切割伤(laceration) 火器伤: 子弹、弹片 冲击伤: 高压、高速气浪,创伤分类按损伤类型分类,(二)按创伤有无伤口分类 1闭合伤(closed injury) 伤情并不一定很轻,其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤,可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤,可引起胸腔内器官损伤,如肺破裂、
3、血胸、气胸。闭合性颅脑伤,可发生脑挫裂伤、颅内血肿。,创伤分类按损伤类型分类,(二)按创伤有无伤口分类 2开放伤 有皮肤完整性遭到破坏,甚至可引起深部器官损伤者,如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。 开放伤有外出血,受伤时细菌侵人,感染机会增多。,创伤分类按损伤类型分类,(二)按创伤有无伤口分类 2开放伤 按有无穿透体腔分: (1)非穿透伤 : 投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤。 (2)穿透伤:投射物穿透体腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)而造成的脏器和组织损伤。多为重伤。,创伤分类按损伤程度分类,按伤情轻重和需要紧急救治先后分类 1 轻伤 主要是局部软组织伤,暂时失去作
4、业能力,无生命危险,或只需小手术者。生命体征平稳,一般为轻微的撕裂伤和扭伤。 2重伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等,但一般无生命危险,但须严密观察病情变化,应在12h内处理。 3危重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者,如严重颅脑损伤、严重休克,内脏伤。随时有生命危险者。,四、病理生理,1致伤因素与临床特征 多发伤因创伤部位多,伤情严重,组织破坏广泛,生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同的病理特征。,二、创伤后的病理生理变化,1致伤因素与临床特征 较局限的冲击:常致腹内空腔脏器伤,如小肠撞击在脊柱前所致的穿孔、断裂、肠系膜血管破裂
5、等。 但有时致伤暴力作用的部位与方式不易判断,亦有在很轻微的创伤情况下,如平地跌倒、从自行车跌下等,当时未发现严重创伤,但随后却出现严重情况,如肝脾延迟性破裂,胸腔、颅内延迟性出血等。,二、创伤后的病理生理变化,急性炎症平时具有红、肿、热、痛、机能掩藏等变化,同随时常伴有发热、白细胞增多等全身反应。 致炎因子作用于机体后,一方面引发组织细胞的损坏,使局部组织细胞显现变性、坏死;另一方面,诱导机体抗病机能增加,以益于清除致炎因子,使受损组织得到修复,从而使机体的内环境以及内环境和外环境之间达到新的均衡。,全身炎症反应综合征(SIRS):是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大
6、和自我破坏的全身性炎症反应。 SIRS指的是由感染、烧伤、创伤、手术、胰腺炎以及缺血一再灌注等多种因素引起的一种全身性炎症反应,并具有以下两项或两项以上的体症:体温38或36;心率90次/分;呼吸20次/分或PaCO24.3kPa;白细胞数12.010.9L或4.010.9/L或幼稚细胞10%。它不一定均由致病菌引起,许多非感染因素也可以引起SIRS。其中伴有微生物存在或侵入正常活体组织而引起炎症者能称为感染,SIRS伴有严重感染时称之为脓毒症。,2机体应激反应剧烈 由于多发伤失血,导致低血容量性休克,颈动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋,通过中枢兴奋交感一肾上腺髓质系统,释放去甲肾上腺素和肾上腺
7、素,使心跳加快加强,提高心排出量。外周小血管收缩,内脏、皮肤及四肢血流量减少,血管内外的体液转移来调节心血管的功能和补偿血容量的变化,以保证心脑能得到较好的血液灌注。,二、创伤后的病理生理变化,2机体应激反应剧烈 低血容量又使肾血流量减少,激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统,促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾,从而促进水份的重吸收;另外,下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素,促进远端肾小管对水的重吸收,并使细胞外液量增加,升高血压。,二、创伤后的病理生理变化,2机体应激反应剧烈 这些应激反应在短时间内对机体有利,但如失血量大,持续时间长,失血得不到及时纠正,上述保护性措施减弱和血管收缩延长,组织在
8、低灌注状态下所形成的毒性物质,如缓激肽、5-羟色氨、血栓素、前列腺素等,使毛细血管通透性增加,导致循环体液进一步丢失。,二、创伤后的病理生理变化,2机体应激反应剧烈 由于缺氧,ATP减少, 钠泵衰竭,又使细胞内液增加,因此造成严重血容量丢失,外周循环灌注低下,使血流动力学受损。,二、创伤后的病理生理变化,3免疫功能抑制,易继发感染 机体遭受严重创伤后,破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物,导致异常炎性反应,抑制免疫功能,尤其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞,巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性能力明显下降。,二、创伤后的病理生理变化,3免疫功能抑制,易继发感染
9、 近年研究证明,创伤早期继发感染来源于肠腔。正常肠道内寄生着厌氧菌及革兰阴性菌和革兰阳性菌构成肠道微生物,由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血水肿,局部坏死,肠道机械屏障遭到破坏,肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层,侵入淋巴、血流并扩散至全身,这个过程叫“细菌移位”。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。,二、创伤后的病理生理变化,4高代谢状态 创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激反应引起的。常在伤后第三天出现高代谢反应,可持续1421天。,二、创伤后的病理生理变化,病理生理,4高代谢状态
10、高代谢反应包括心血管和代谢的变化,一般表现为心率加快,心输出量增加,外周循环阻力下降,血中白细胞增加,静息能耗增加,氧耗量增加,糖类、脂类和氨基酸的利用增加;糖代谢紊乱,糖原分解、脂肪动员,血糖升高;肌肉蛋白严重分解,尿氮丢失,血尿素氮升高,负氮平衡显著。因此,高代谢状态若不控制,将发展成为多器官功能衰渴。,5易发生多器官功能衰竭 多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后,在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官功能衰竭。,二、创伤后的病理生理变化,二、创伤评分系统,院前评分,(一) 创伤指数(TI),59分为轻伤;101
11、6分为中度伤;17分为重伤。现场急救人员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院,创伤评分,1昏迷评分,2呼吸频率,3呼吸困难,5.毛细血管充盈,4收缩血压,上述5项相加为创伤评分,低于12分者生存率很低,GSC评分 1415为5分 1113为4分 810为3分 57为2分 34为1分,2024为4分 2535为3分 35为2分 10为1分 无为0分,无为1分 有为0分,90mmHg为4分 7089mmHg为3分 5069mmHg为2分 049mmHg为1分 无脉搏为0分,正常为2分 延迟2秒以上为1分 无为0分,院前指数(PHI),CRMAS评分法,总分910为轻伤,78为重伤,6分为极重度
12、伤,应用举例 120救护车到达某事故现场后发现:某患者,男,36岁,自3m高处坠落,神志淡漠,只对疼痛刺激有反应,言语对答错乱,血压85/50mmHg,脉搏110次/分,呼吸频率18次/分;枕部头皮有长约5cm裂口,胸部有皮肤擦伤,呼吸幅度正常。腹部查体无异常,胸部有压痛,骨盆挤压征及分离征(+),脊柱查体无异常,四肢多处挫擦伤,活动正常,毛细血管充盈迟缓。 请应用PHI(院前指数)和CRAMS评分法分别对其进行评分?,答:PHI=2(收缩压)+0(脉搏)+0(呼吸)+5(意识)=7分,可初步判断为重伤。 CRAMS评分=1(毛细血管充盈迟缓,收缩压80mmHg)+2(呼吸正常)+1(胸部压痛
13、)+1(指对疼痛刺激有反应)+1(言语错乱)=6分,为极重伤。,第二节 多发伤、复合伤,多发伤VS复合伤VS联合伤,多发伤:指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤 复合伤:指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤 联合伤:指创伤造成膈肌破裂,既有胸部伤,又有腹部伤,又称胸腹联合伤,伤情评估,尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺等检测程序。 问:问外伤史、外力的方向、受伤部位、着地部位、伤后的表现及处理。 看:看呼吸、面色、瞳孔、伤部情况、有无开放性伤口、有无活动性出血。 测:测血压、脉搏、血氧饱和度,初步判断患者是否处于休克状态。 摸:摸应从头到脚,检查患者颈椎有无压痛及气管位 置
14、、颅骨有无塌陷、行胸部挤压试验,检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张,检查骨盆挤压试验和四肢有无异常活动、骨擦音、压痛,摸脉搏的强弱和皮肤的温度、湿度及异常感觉。 穿刺:疑有胸、腹部损伤者立即进行胸腔穿刺、腹腔穿刺,并行床边B超检查。,颈部伤:颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤,胸部伤:多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂,多发伤,复杂性骨盆骨折(或伴休克),多发伤,脊椎骨折、脱位伴脊髓伤,或多发脊椎骨折,上肢肩胛骨、长骨骨折,上肢离断,下肢长管状骨骨折,下肢离断,四肢广泛皮肤撕脱伤,多发伤,急 救,转 送,院内急诊室,救治与护理,1、现场急救,脱离危险环境、保持呼吸
15、道通畅,维持有效循环血量、心肺复苏,处理创伤性气胸、保持好离断肢体,伤口处理、抗休克、现场观察,原则:先救命,后保护功能;先重后轻;先急后缓,2、转运,病人转运方法转运要求,1.动作轻巧、安全、有效、减轻痛苦,减少损伤。 2.先作好止血、包扎、固定后,再转运。 3.移动病人时注意保护受伤部位的,要注意托好病人头、肩、背、腰、臀及下肢。 4.做好转运前的准备工作,对各种导管、急救仪器保护好并固定安全放置。 5.转运过程中随时观察病情。 6.搬运在平地、上下坡、上下楼梯应趋于水平状态 7.多人搬运或抬起担架时要注意统一口令统一行动,伤病患者体位,一般创伤病患者取仰卧位;颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头
16、偏向一侧,避免分泌物阻塞呼吸道;胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位,以减轻呼吸困难;腹部伤取仰卧位,膝下垫高使腹壁松弛;休克患者取中凹位,以增加回心血量。,院内救护,保持呼吸道通畅,1,胸部创伤的处理,6,1生命支持,救治原则(1),2急救,3,将各部位的创伤视为一个整体,根据伤情的需要从全局的观点制定抢救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持,切不可将各部位的损伤孤立地隔离开来,救治原则(2),3进一步处理 多发伤患者在得到初步的复苏和生命支持后,生命体征相对趋于平稳,可行进一步的检查,并根据检查结果进行相应的处理 4营养支持 5防止感染,救治原则(3),6多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗
17、,颅脑伴有其他脏器损伤:根据各器官挫伤轻重程度,按照先重后轻的原则进行处理,胸腹联合伤:同台分组行剖胸及剖腹探查术。多数情况下可先作胸腔闭式引流,再行剖腹探查术,救治原则(4),腹部伤伴其它其他脏器伤:腹腔内实质性脏器及大血管伤,抗休克的同时积极进行剖腹手术,病情平稳后再依次处理其它其他部位损伤,救治原则(5),二、复合伤,是由2种或2种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤,且有一处危及生命的伤害,如热压伤、烧冲伤等,临床特征及诊断,救治原则,1迅速而安全地使伤员离开现场 2保持呼吸道通畅 3心跳和呼吸骤停立即行心肺复苏术 4其它其他部位或脏器损伤参照多发伤的处理原则,复合伤急救,5给予止痛
18、、镇静剂,有颅脑伤或呼吸抑制者,禁用吗啡、度冷丁哌替啶 6放射性损伤 尽早给予抗放射性药物 尽早消灭创面或伤口,一、复合伤,放射损伤 射线可用几种不同的单位计量。伦琴(R)是空气中辐射量的计量单位。戈瑞(Gy)是受辐射的机体组织或物质实际吸收能量的计量单位。 辐射损害程度与照射剂量、持续时间以及照射速率有关。在日常生活环境中的辐射剂量率是很低的,大约每年12mGy(1mGy1/1000Gy),对身体没有什么影响。辐射效应有累积性;每次照射加上以前的累计剂量决定总剂量,累积量很可能对身体有影响。 例如,当超过6的射线辐射整个身体表面时,常常引起死亡;然而,如果照射面积很小,如放射治疗癌症,用34
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