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1、小儿腹泻及液体疗法,消化系统疾病,小儿腹泻, 肠炎,病毒,内因,外因,细菌,饮食、气候、过敏,渗透性腹泻,分泌性腹泻,渗出性腹泻,渗透性腹泻、肠道功能紊乱,感染性,非感染性,消化系发育不成熟,胃酸和消化酶较少 婴儿生长发育快,所需营养物质相对较多,消化道负担重 血液中Ig低,尤SIgA较低 肠道菌群失调+广谱抗生素的使用 人工喂养,脱水,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,3,2,电镜下所见的轮状病毒,不同脱水性质的临床表现,脱水的分度及临床表现,诊断和鉴别诊断,(一)临床诊断:轻、重型(大便次数和性状) (二)病因诊断:感染性 非感染性 (三)合并症诊断:失水程度、性质,电解质酸碱失衡,大便常规、大便
2、培养,大便病毒分离,血气分析、电解质检查,必要时心电图检查,治 疗 原 则,小儿体液平衡的特点,K+(154mmol/l) Mg2+(40mmol/l) Na+(6mmol/l) HPO42- 、 蛋白质、H2O,Na,Na+ (130-150mmol/l) Mg2+ (0.75-0.9mmol/l) Ca2+ (2.25-2.75mmol/l) K+ (3.5-5mmol/l) Cl(103mmol/l) CO32-、H2O,Na,Na,Na,Na,Na,Na,35%-40%,5%,婴幼儿:25%-37% 成人:15%-20%,渗透压的概念:它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的,取决
3、于溶质的微粒数,与微粒的大小、种类无关。 计算方法=(百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数)/分子量,张力:指溶液中不能自由透过细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力,即张力等同于渗透压。也就是溶液溶质的微粒对水的吸引力。 能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状(维持红细胞的正常张力)的电解质溶液,称为等张溶液。 张力的计算方法电解质溶液的渗透压/血浆的渗透压,常用溶液及其配制,(一)、非电解质溶液(张力为“0”) 5、10 glucose (二)、电解质溶液 0.9 NaCl、林格(Ringer)溶液、3NaCl、 10 NaCl; 1.4、5 NaHCO3;1.87、11.2乳酸
4、钠 10 KCl (三)、混合溶液,液体疗法时常用的混合溶液,几种混合液的简便配制,小儿液体疗法,脱水治疗的要点: 及早恢复血容量及组织灌注,尤其是肾血流 补充累计损失 防止新的脱水及电解质紊乱 密切观察、记录病儿恢复情况,随时调整,补充累积损失量,小儿液体疗法,补充继续损失量,补充生理需要量,补多少(定量):补液需要量,补什么?(定性),(一)轻中度脱水 (二)重度脱水或有休克者 先扩容: 2:1等张含钠液、生理盐水、1.4%碳酸氢钠或血浆 20ml/kg, 3060分钟内快速滴完 余量:按轻中度脱水的原则治疗,怎么补?(定速),(67h完成),(67h完成),(67h完成),(23h完成)
5、,(45h完成),(810h完成),休克时的扩容方法,水、电解质、低白蛋白、细菌毒素,内皮素等炎症因子致各组织(皮肤、胃肠道、肺、肝、肾、凝血机制、心、脑)血管收缩,心源性休克 低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克,ivgtt (68h) (共3060 mL/kg 适用 于继续补液),ivgtt (1416h),ivgtt (1416h),共5080 mL/kg,速度慢、浓度低、见尿补钾同时考虑抗感染、血管活性药、营养素等治疗的液体,大剂量短疗程,血管活性药:剂量小,停药早,联合用效果最好,不单独使用(扩容纠酸后抗休克效果差才及时使用),ivgtt,用于血容量已补足、用扩血管药
6、后血压仍未回升者,根据血压调整滴速,浓度为多巴胺的半量,早用、足量、足疗程、静脉给药、不能太慢,iv 缓慢,+ 10%GS 20mL iv 慢,若有继续异常丢失,则酌加补液量,病例分析1,余小孩,男,6个月。夏季。发热、腹泻7天,四肢厥冷l天。患儿7天前发热、腹泻,每日10-20次。大便呈水样及蛋花汤样,量多,混有少量黏液,伴有严重呕吐、尿量少。曾服中药治疗,不见好转。今日出现昏睡,两眼不能闭合,四肢发凉、无尿入院治疗。自发病以来,食欲不振,睡眠欠佳。患儿足月顺产,牛乳喂养,及时添加辅食,无肝炎、结核等传染病接触史,按时进行计划免疫接种。 查体:T 37.6,R 44次/分,P 130次/分,
7、细速。Bp 50/30 mmHg,W 8kg,一般情况不佳,精神极度萎靡、昏睡,皮肤发灰、出现花纹、干燥、弹性极差,捏起皮肤皱褶不易展平。眼窝及前囟深陷,眼不能闭合,两眼凝视。口腔黏膜极干燥,呼吸深大,未闻及干湿。心音低钝,各瓣膜未闻及杂音。腹凹陷,肝右季肋下可触及边缘,脾未触及。肠鸣音亢进,四肢厥冷。 实验室检查:血钠125mmol/L,CO2CP 12 mmol/L。大便常规检查水样便,含有少量黏液,可见1-2个白细胞。,1诊断 重型婴儿腹泻(大肠埃希菌性肠炎) 重度低渗性脱水 代谢性酸中毒 2诊断依据 3鉴别诊断 本病应与生理性腹泻、细菌性痢疾、坏死性肠炎相鉴别。 4. 治疗 可采用饮食
8、疗法、补液(扩容、补充累积损失、继续损失、生理需要)、纠正酸中毒、抗生素治疗控制感染。 5. 预防 应提倡母乳喂养,养成良好的卫生习惯,防止交叉感染。,病例分析2,宋小孩,男,10个月。发热、流涕1天,腹泻2天。患儿3天前开始发热、流涕、体温38,门诊诊断为“上感”,给予“泰诺林”治疗,l天后热退,第2天清晨开始腹泻,腹泻物为水及蛋花汤样便,无腥臭味,每日10余次,量多,混有少量黏波,伴有呕吐、尿少而入院治疗。发病过程中偶有咳嗽,无气促。食欲不振,睡眠欠佳。患儿足月顺产,牛乳喂养,及时添加辅食,无肝炎、结核等传染病接触史,按时进行计划免疫接种。父母健康,非近亲家族中无遗传病史。 查体:T 37
9、.5,R 34次/分,P 100次/分,W 8kg。一般情况不佳,精神萎靡、皮肤苍白,干燥,弹性差,捏起皮肤皱褶展平缓慢。眼窝及前囱明显凹陷,口腔黏膜干燥。肺听诊未闻及干湿性啰音。心律齐,各瓣膜未闻及杂音。腹凹陷,肝右季肋下可触及边缘,脾未触及。肠鸣音亢进,四肢稍凉。 实验室检查:血钠130mmol/L。大便常规检查水样便,含有少量黏液,未见红细胞、白细胞,1诊断:轮状病毒性肠炎 中度脱水 2诊断依据 3鉴别诊断 本病应与大肠埃希菌肠炎相鉴别。 4治疗 可采用饮食疗法、补液(补充累积损失、继续损失、生理需要)。 5预防 接种疫苗为理想的预防方法。,(67h完成),(67h完成),病例分析3,钱
10、小孩,男,2岁。发热、呕吐、腹泻3天。患儿于3天前开始发热,体温38.9,反复呕吐,多出现于进食进水后。同时腹泻每日6-10次,大便有腥臭味,呈暗绿色水样便,口服“氨苄西林”等药物治疗,病情加重,出现高热而入院治疗。自发病以来食欲不佳,恶心、睡眠不安,尿量减少。该患儿自3个月开始,经常患上呼吸道感染、肺炎等疾病,经常用各种抗生素治疗。足月顺产,牛乳喂养,无肝炎、结核等传染病接触史,父母健康,非近亲结婚,家族中无遗传病史。 查体:体温39.5,呼吸35次/分,脉搏128次/分,体重10.5kg,急性病容,生长发育欠佳,烦躁不安。皮肤稍干,弹性稍差,皮肤无黄染、无皮疹及皮下出血点,全身浅表淋巴结未
11、见肿大。眼窝稍凹陷,口腔黏膜稍干燥。心肺未见异常,腹部柔软,肠鸣音亢进。 实验室检查:粪便检查可见大量脓细胞和革兰阳性球菌。,1诊断 金黄色葡萄球菌性肠炎 轻度脱水 2诊断依据 3鉴别诊断 本病应与伪膜性小肠结肠炎相鉴别。 4治疗 可采用饮食疗法、万古霉素、口服补液等治疗。 5预防 防止长期应用广谱抗生素。,病例分析4,于小孩,男,3岁。高热、腹泻3天。患儿于3天前开始高热,体温39.9,腹泻每日15-20次,大便呈绿色水样便,有伪膜和少许血丝排出。伴腹痛、腹胀,病情逐渐加重而入院治疗。自发病以来食欲不佳、恶心,睡眠不安,尿量减少。该患儿2个月前患肠梗阻月进行外科手术,术后用“氨苄西林”、庆大
12、霉素静脉给药治疗半个月,之后一直口服“氨苄西林”。足月顺产,牛乳喂养,无肝炎、结核等传染病接触史。 查体:T 39.9,R 40次/分,P 130次/分,W 13 kg,Bp 70/50 mmHg,重症病容,生长发育欠佳,精神萎靡,昏睡。皮肤干燥,弹性差,皮肤无黄染、皮疹及皮下出血点,全身浅表淋巴结未见肿大。眼窝深陷,两眼不能闭合,口腔黏膜干。呼吸急促、深大,呼吸音粗糙,心率快,心音低钝,腹部柔软,腹壁正中可见术后瘢痕,肠鸣音亢进。四肢厥冷,四肢皮肤可见花纹。 实验室检查:大便厌氧细菌培养难辨梭状芽胞杆菌阳性。粪便检查可见大量红细胞。血钠135 mmolL ,CO2CP 9 mmolL。,1诊
13、断 伪膜性肠炎 重度等渗性脱水 重度酸中毒 2诊断依据 3鉴别诊断 本病应与金黄色葡萄球菌性肠炎相鉴别。 4治疗 可采用饮食疗法、静脉补液(扩容、补充累积损失、继续损失)、纠正酸中毒,采用甲硝唑治疗,微生态疗法及肠黏膜保护剂。 5预防 防止长期应用广谱抗生素。,1定量:需碱量 5%SB 913 = 117 ml3.5=420 ml/2(1.4%) 总液量 10013=1300 ml=累积700 ml+(继续+生理 量)600 ml 2定性: 21液(0.9%NaCl 170 ml + 1.4%SB 90 ml)ivgtt 50滴/分钟抗生素组(甲硝唑 20 ml 10滴/分钟231液(0.9%
14、NaCl 80 ml + 5%或10% GS 130 ml + 1.4%SB 40 ml)ivgtt 15滴/分钟 11液(0.9%NaCl 100 ml + 5%或10% GS 100 ml)ivgtt 15滴/分钟抗生素组(甲硝唑 20 ml 10滴/分钟)12液(0.9%NaCl 250 ml + 5%或10% GS 500 ml 78滴/分钟)见尿补钾(0.15%0.2%)或见惊补钙或镁,ivgtt 50滴/分钟,ivgtt 15滴/分钟,ivgtt 78滴/分钟,见尿补钾或见惊补钙或镁,病例分析5,李小丫,女,7个月。腹泻6天,发热1天。患儿于6天前开始腹泻,每日3-5次,便稀黄,有
15、发酵气味,泡沫多,合黏液,可见豆腐渣样细块,口服“氨苄西林”等药治疗,不见好转。1天前开始低热、腹泻加重。患儿厌食,口腔内可见白色大片状斑膜而就诊。自发病以来食欲不佳,恶心、呕吐,睡眠不安,尿量减少。该患儿足月顺产,母乳喂养,未添加辅食,于1个月前患肺炎,用“头孢菌素”治疗,于20天后好转,目前仍继续服药。无肝炎、结核等传染病接触史,父母健康,非近亲结婚,家族中无遗传病史。 查体:体温37.5,呼吸15次/分,脉搏100次/分,体重6kg,一般状态尚可,发育正常。皮肤弹性稍差,眼窝和前囟稍凹陷,口腔黏膜稍干燥,表面覆盖白色乳凝块样小片状物,不易擦去。心肺未见异常,腹部柔软,肠鸣音亢进。 实验室检查:粪便检查可见真菌的菌丝和孢子。,1诊断 真菌性肠炎 轻度脱水 2诊断依据 3鉴别诊断 本病应与伪膜性肠炎、金黄色葡萄球菌性肠炎相鉴别。 4治疗 可采用饮食疗法、口服补液、制霉菌素药物治疗。 5预防 防止长期应用广谱抗生素。,谢谢大家,
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