第五章身体状况评估.ppt
《第五章身体状况评估.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《第五章身体状况评估.ppt(425页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、第五章 身体状况评估,身体状况评估的内容,身体状况评估的准备与基本方法 一般状态评估 皮肤黏膜及浅表淋巴结评估 头面部及颈部评估 胸部评估 腹部评估 脊柱、四肢评估 神经反射评估,第一节 身体状况评估的准备 与基本方法,一、评估前准备 二、评估基本方法,评估前准备,器材准备 环境准备 知识准备 态度准备,器材准备,根据需要准备好体温计、血压计、压舌板、棉签、手电筒、听诊器、叩诊锤、等器材。,身体评估常用的器械,*为了预防AIDS和肝炎病毒的传播,应该用一次性大头针,环境准备,要注意评估的环境应安静、舒适安全、温度适宜、光线充足,以自然光线照明为佳。,知识准备,指评估者应熟悉评估的正常顺序、基本
2、方法、内容及注意事项。评估时应先观察一般状况,然后依次对头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统进行评估,以避免重复和遗漏;评估前先洗手,避免医源性交叉感染;评估过程中动作应轻柔、准确、规范。,评估基本方法,视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊,态度准备,态度和蔼,关心被评估者,评估前和评估时对评估者要进行相关的解释说明,以取得配合。,视诊,全身视诊 局部视诊 特殊部位的视诊,特殊部位如眼底、呼吸道、消化道等则 需要某些仪器如检眼镜、内镜等的帮助。,触诊,定义 是通过手接触被评估者体表后的感觉来判断其身体某部位状态的评估方法。 部位 指腹及掌指关节的掌面 特点 可明确和补充视诊所不能确定的体征。使用于全身
3、各个部位,特别是用于腹部评估。,触诊,浅部触诊法 深部触诊法 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法 注意事项,浅部触诊法,将一手轻轻放在被评估的部位,利用掌指关节和腕关节的协同动作,轻柔地进行滑动触摸。浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织,浅部的动脉、静脉、神经、精索、阴囊等。浅部触诊一般不引起患者痛苦及肌肉紧张,因此更有利于评估腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。,深部触诊法,概念 将一手或两手重叠,由浅入深,逐渐加压以达深部。深部触诊法适用于评估腹腔病变和脏器情况。 分类 根据评估目的和手法不同分为4种:,深部滑行触诊法,定义 评估时嘱患者张口呼吸,或与患
4、者谈话转移其注意力,尽量使腹肌放松;评估者同时以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器和包块,在被触及的脏器上作上、下、左、右的滑动触摸。适用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估。 目的 在于了解脏器或肿块的大小、表面是否光滑、边缘是否整齐、质地、压痛、移动度及与周围组织的关系。,双手触诊法,评估者将左手置于被评估脏器或包块的后部,并将被评估部位推向右手方向,这样除可固定作用外,同时又可使被评估脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估。,深压触诊法,以一、二两个手指逐渐深压,用以探测腹腔浅在病变的部位或确定腹部压痛点,如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。,冲击触诊法,评估时
5、以三、四个并拢的手指,取7090的角,置放于腹壁相应的部位,作数次急速而较有力的冲击动作,在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉,这种方法只适用于大量腹水时肝、脾难以触及者。,冲击触诊法,注意事项,1、病人的体位 取仰卧位,双手自然置于体侧,双腿稍屈,腹肌尽可能放松。 2、医生的位置 右侧,面向患者 3、检查者手的温度 温暖 4、检查顺序 先查健侧,后查患侧,叩诊,定义 是评估者用手指叩击患者某部位的表面,使之震动而产生音响,根据震动和音响的特点来判断被评估部位的脏器有无异常。 主要用于心、肺和腹部的检查,叩诊体位 卧位、坐位 叩诊方法 直接、间接叩诊法 直接叩诊法 评估者用右手中间三指的
6、掌面直接拍击被评估的部位,借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。此法主要适用于评估胸腹部面积较广泛的病变,如大量的胸水、腹水等。,叩诊,叩诊,间接叩诊法 是临床上广泛采用的方法,评估者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,勿加重压,以免影响被叩组织的振动,其他手指稍微抬起,勿与体表接触;右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端,叩击方向应与叩诊部位的体表垂直;叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主,避免肘关节及肩关节参加运动。,间接叩诊法,叩诊,叩诊音 清音 鼓音 过清音 浊音 实音 注意事项,各种叩诊音的特点及临床意义,注意事项,1、叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位,放松肌肉。
7、 2、环境应安静以免影响叩诊音的判断 3、注意对称部位叩诊音的比较 4、叩击动作要灵活、短促、富有弹性。 叩击后右手应立即抬起,以免影响音响的振幅与频率。一个部位每次只需连续叩击23下,如未能获得明确印象,可在连续叩击23次。叩击力量的轻重应视不同部位而定。叩击力量要均匀适中。,听诊,概念 是评估者用耳或借助听诊器身体内有运动舒缩能力及气体或血流活动的脏器所发出的声音,以识别正常和病理状态,从而帮助判断健康与否的方法,常用于心血管、肺及胃肠道等评估。,听诊,直接听诊法 不卫生、不方便 间接听诊法 采用听诊器进行听诊。此法方便适用范围广泛,对脏器运动的声音可起到放大作用,主要用于心、肺、腹部、血
8、管等听诊。 听诊器的构造:耳件、体件、软管。,听诊器的由来,两百多年前,医生在诊断心肺疾病时,先用双手摇动病人的身体,然后把耳朵贴在病人的倾听,这样的方法很不方便。当时,法国有一名叫拉埃内克的医生遇到了一个长得很胖的病人,靠用手摇病人的身体这个办法根本就听不清他心脏的跳动情况,怎么办呢?有一天拉埃内克到公署里散步,看到一群孩子在玩跷跷板。一个孩子把耳朵贴在板上倾听。“听见了,听见了!”孩子们高兴地喊叫着。拉埃克走上前去,学着孩子们的姿势把耳朵贴在木板上。果然,一阵清脆的敲打声传入他的耳中。拉埃内克受到了启发。他制作了一根细长的木管,木管两端各有一个喇叭形的听筒。将听筒的一端贴在病人的胸口,另一
9、端贴在医生的耳朵上,果然,拭产埃内克听到了一阵清楚的心跳声。这就是世界上最早的听诊器。,注意事项,1、环境应安静、温暖、避风; 2、根据病情让病人采取适当的体位 3、听诊前应注意耳件方向是否正确,管腔是否通畅;体件应紧贴于被评估的部位,避免与皮肤摩擦而产生附加音。 4、听诊时注意力要集中,听诊心脏时应排除呼吸音的干扰,听诊肺部时排除心音的干扰。,嗅诊,概念 是通过嗅觉判断患者的异常气味与疾病之关系的一种评估方法。 这些异味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等。,嗅诊,嗅诊方法 嗅诊时用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部,然后仔细判断气味的性质和特点 常见气味及意
10、义 痰液恶臭味:支气管扩张或肺脓肿 恶臭的脓液:气性坏疽 尿液呈浓烈的氨味:膀胱炎及尿潴留 呼气出现刺激性蒜味:有机磷农药中毒 烂苹果味:糖尿病酮症 肝臭味:肝性脑病 注意事项,思考题,1身体状况评估的基本方法包括(多项选择) A视诊 B触诊 C叩诊 D听诊 E嗅诊 2深部触诊法包括(多项选择) A深部滑行触诊法 B浅部触诊法 C冲击触诊法 D深压触诊法 E双手触诊法 3浊音可在以下哪个部位叩出 A正常肺部 B胃泡区 C心、肝被肺覆盖部分 D心、肝 E阻塞性肺气肿 答案:1.ABCDE 2.ACDE 3.C,思考题,4、阻塞性肺气肿叩诊音呈 A、实音 B、浊音 C、清音 D、过清音 E、鼓音
11、5、有机磷农药中毒患者呼出气味是 A、烂苹果味 B、大蒜味 C、氨味 D、酒味 E、恶臭味 6、叩诊呈鼓音见于 A、肺气肿 B、气胸 C、胃泡区 D、肺空洞 E、大量胸腔积液,第二节 一般状态评估,生命体征 T、P、R、Bp 意识状态 面容与表情 发育与体型 营养状态 体位 步态,体温(T),参考范围: 口测法36.337.2 肛测法36.537.7 腋测法3637 临床意义: 生理情况:早晨T略低,下午略高,24h内波动幅度不超过1 ;运动或进食后、月经前或妊娠妇女体温略高,老年人体温略低.成年女性略高于男性约0.3C,女子基础体温表,体温(T),发热:见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及
12、各种体腔内出血等 原因、感染性和非感染性 发热的过程:体温上升期 体温持续期 体温下降期,体温(T),发热临床分度 低 热:37.3C38C 中等度热:38.139C 高 热:39.141C 超 高 热:41C 人体最高的耐受热为40.641.4C,高热43C则很少存活。直肠温度持续升高超过41C,可引起永久性脑损伤;高热持续在42C以上24小时导致休克及严重并发症。,发热类型,稽留热体温常在39以上,昼夜间体温变动范围较小,一般上午体温较下午低,但24小时内变动不超过1,这种热型可持续数天或数周,退热可渐退或骤退。临床常见于大叶性肺炎、肠伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等急性发热病的极期。,发热类型,
13、弛张热体温高低不等,昼夜之间体温波动范围较大,发热时体温可在39以上,24小时内体温差达1.52.0或更多,但最低温度仍在正常体温以上。临床常见于败血症、严重肺结核、脓毒血症、肝脓肿、支气管肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、风湿热、肠伤寒、恶性组织细胞病等。,发热类型,间歇热体温可突然高达39以上,先有恶寒或寒战,经几个小时后体温恢复正常,大汗淋漓,以后间歇数小时或12日体温又突然升高,反复发作,如此高热与无热交替出现,称为间歇热。临床常见于疟疾,如间日疟或三日疟、化脓性局灶性感染、肾盂肾炎等,发热类型,不规则热,护理评估要点,1、发热的特点 起病的时间、季节、起病缓急、发热程度、热性、诱因。 2、
14、伴随症状 昏迷者常为CNS感染;伴寒战的高热常提示病情较为严重,常见于败血症、急性胆囊炎等 3、发热对人体功能形态的影响 4、诊断、护理与治疗经过,体温(T),体温过低:见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下,脉搏(P),什么是脉搏? 测量脉搏的部位在哪? 正常脉搏及生理变化?,常用的诊脉部位,脉搏(P),脉率 脉律 动脉壁状态 强弱 波形,脉率,概念 指每分钟脉搏跳动的次数。 正常值 60100次/min 100次/min为脉率增快 60次/min为脉率缓慢 临床意义 生理情况下 病理状态下,脉律,间歇脉 即在一系列正常均匀的脉搏中,出现一次提前而且较弱的 脉搏,有一较
15、正常延长的间歇,称为间歇脉或者期前收缩.如果每次或每 两次正常脉搏之后漏去一次搏动,则成为二联律或三联律 脉搏短促 单位时间内,脉率少于心率,其特点是心率完全不规则, 心率快慢不一,心音强弱不等,这种现象称为脉搏短促或者无规律的 不整脉。,常见异常脉搏波形,水冲脉:脉搏骤起骤落,急促有力。提示脉压增大,常见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘等。 奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失,又称吸停脉。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。 交替脉:指节律规则而强弱交替出现的脉搏。是早期左心功能不全的重要体征之一,常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死等。,呼吸(R)
16、,呼吸运动 呼吸频率与深度 呼吸节律,呼吸运动,呼吸运动的类型:腹式呼吸(男性及婴幼儿)、胸式呼吸(女性) 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强:肺炎、重症肺结核和胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折 胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱:腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期,呼吸困难,呼吸困难:是病人主观感觉空气不足、呼吸费力,客观上表现为呼吸用力,严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸及发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动,并伴有呼吸节律、频率及深度异常。,呼吸困难,病因 呼吸系统疾病 通气或换气功能障碍 循环系统疾病 肺或体循环障碍 中毒 刺激或抑制呼吸中枢 血液系统疾病 RBC携氧减少 神经精神因素
17、 呼吸中枢衰竭 神经性 颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤等 精神性的如癔症,呼吸困难,发生机制,临床表现,肺源性,吸气性呼吸困难:表现为吸气费力,吸气时间延长。常见于气管异物、喉头水肿。重者出现“三凹征” 呼气性呼吸困难:表现为呼气费力,呼气时间延长。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 混合性呼吸困难:表现为吸气、呼气均费力。见于重症肺炎、大面积肺梗死、大量胸腔积液、气胸等。,左心衰所致呼吸困难特点,心源性哮喘和支气管哮喘鉴别,临床表现,2、中毒性呼吸困难 表现为呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常,如潮式呼吸 3、精神神经呼吸困难 神经性呼吸困难表现为双吸气(抽泣样);精神性主要表现呼吸表浅而频率快,伴有叹
18、气样呼吸或出现手足抽搦。 4、血性性呼吸困难 表现为呼吸表浅、急促、心率增加。,护理评估要点,1、相关病史 2、呼吸困难特点、严重程度及对日常生活活动影响 3、呼吸困难发生的缓急和持续时间 数分钟或数小时发生的可能是支气管哮喘、急性肺水肿、气胸等引起。数天或数周出现的常与心力衰竭、胸腔积液等有关;超过数年常与慢性阻塞性肺疾病有关、,护理评估要点,4、伴随症状 呼吸困难伴胸痛,常见于大叶性肺炎、自发性气胸、心梗;呼吸困难伴发热,最常见于呼吸道感染性疾病;呼吸困难伴严重发绀和大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速,血压下降等,为病情严重的表现 5、诊断、护理经过,呼吸频率与深度,正常呼吸 呼吸过缓
19、 呼吸过速 呼吸深快 呼吸浅快,呼吸频率与深度的变化,呼吸节律,正常成人呼吸节律均匀、整齐。 潮式呼吸:呼吸由浅慢逐渐变为深快,再由深快转为浅慢,继而出现一段呼吸暂停,周而复始。可见于药物所致的呼吸抑制,脑损伤(脑皮质水平),提示中枢性呼吸衰竭,偶见于脑动脉硬化的老年人深睡时。 间停呼吸:伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。可见于颅内压增高、药物所致的呼吸抑制,脑损伤(延髓水平),常于临终前发生。 叹气样呼吸:在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸,并常伴叹息声,多为功能性改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,血压(Bp),血压标准 血压变化的临床意义 生理因素: 1、年龄 随年龄增长,血压会升高。儿童
20、血压计算公式为: 收缩压=80+年龄2 舒张压=收缩压2/3,各年龄组平均血压,血压(Bp),2、性别 成年男子血压比女性略高约 5mmHg。绝经后女性血压有逐渐升高,与男性,差不多。 3、昼夜节律 清晨最低,白天最高,午后黄昏最高。 4、体型 肥胖以及体重过重的血压较高 5、体位 卧位坐位立位 6、个体差异 右上肢高于左侧1020mmHg 下肢比上肢高于2040mmHg,正常成人血压标准和高血压分类,注:收缩压与舒张压水平不在一个级别时,按较高的级别分类,血压变化的临床意义,高血压:在安静、清醒的条件下用标准测量方法,至少3次非同日血压的收缩压达到或超过140mmHg和(或)舒张压达到或超过
21、90mmHg为高血压;如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。 低血压:血压低于90/60mmHg者。多见于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等。,血压变化的临床意义,血压不对称:两上肢血压相差大于10mmHg。见于血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、先天性动脉畸形等。 上下肢血压差缩小:正常时下肢血压高于上肢血压2040mmHg,当下肢血压等于或低于上肢血压时称上下肢血压差缩小。常见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎等。,血压变化的临床意义,脉压增大:正常成人脉压为3040mmHg,超过40mmHg称为脉压增大,见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、动脉导管未闭、动静脉瘘、严重贫血等。 脉压减小:
22、脉压低于30mmHg。常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎、严重心力衰竭病人。,意识状态,意识:是大脑功能活动的综合表现,即对环境的知觉 状态。正常人意识清晰,定向力正常,反应敏锐精 确,思维和情感活动正常,语言流畅、准确,表达 能力良好。 意识障碍:凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程 度不等的意识改变,称为意识障碍。 检查:主要采用问诊,通过对话了解病人的思维状况、 反应能力、情感活动和定向力,同时还要做感觉功能和神经反射检查,以确定意识障碍的程度。,意识状态,意识障碍 嗜睡:是程度最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态,可被唤醒,醒后能正确回答问题及作出各种反应,刺激停止后又很快入睡
23、,属病理性倦睡。 意识模糊:较嗜睡为深的意识障碍。病人能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物等的定向力发生障碍。 昏睡:病人处于熟睡状态,不易唤醒。强刺激下虽可被唤醒,但很快入睡,醒时答话含糊或答非所问。 昏迷:为意识的持续中断或完全丧失,是最严重的意识障碍。,面容与表情,急性病容:面色潮红,呼吸急促,唇有疱疹,表情 慢性病容 甲状腺功能亢进面容 粘液性水肿面容 二尖瓣面容 肢端肥大症面容 满月面容 苦笑面容,常见异常面容,急性面容,特点 面色潮红,兴奋不安,鼻翼煽动,口唇疱疹,表情痛苦。 临床意义 急性感染性疾病, 如肺炎球菌,慢性病容,特点 面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,目光黯淡。 临
24、床意义 慢性消耗性疾病, 如恶性肿瘤、肝硬化、 严重结核病等。,贫血面容,特点 面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫 临床意义 各种原因所致贫血,肝病面容,特点 面色晦暗,额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着 临床意义 慢性肝脏疾病,肾病面容,特点 面色苍白,眼睑、颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕 临床意义 慢性肾脏疾病,甲状腺功能亢进面容,特点 面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒 临床意义 甲状腺功能亢进症,甲亢面容,粘液性水肿面容,特点 面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛、头发稀疏,舌色淡肥大 临床意义 甲状腺功能减退症,二尖瓣面容,特点 面色晦暗,双颊紫红、口唇
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 第五 身体 状况 评估
链接地址:https://www.31doc.com/p-2968820.html