妇科恶性疾病的临床诊断徐虹301 (2).ppt
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1、妇科常见恶性疾病的诊断,解放军总医院超声科 徐虹,2,前 言,近年来妇产科恶性肿瘤发病率逐年升高,发病年龄逐步年轻化,主要以手术治疗辅助必要的放化疗; 在手术方式上由以往的大切口向微创方向发展; 积极的治疗,及早的诊断使妇科恶性肿瘤的生存率及预后得到大幅改善;,3,第一部分 解剖回顾,内生殖器解剖 盆腔血供 淋巴结引流途径,4,盆腔相邻器官,生殖器 及功能,5,盆腔相邻器官,6,女性内生殖器,7,淋巴结清扫,血液及 淋巴系统,8,妇科恶性肿瘤,外阴 阴道 子宫内膜 宫颈 卵巢 输卵管 滋养细胞,9,妇科肿瘤,外阴肿瘤 - VIN 阴道肿瘤 - VAIN - 治疗 子宫颈肿瘤 - CIN -诊断
2、 子宫肿瘤 - EIN - 预后 输卵管肿瘤 - - 随访 卵巢肿瘤 - LMP,10,诊断,治疗,复发!,治愈,诊断/治疗,11,一、外阴肿瘤,一、外阴良性肿瘤: 较少见。主要有平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头瘤、汗腺瘤等。其他如神经纤维瘤、淋巴管瘤、血管瘤等则更少见。 二、 外阴上皮内瘤样病变(VIN) 包括:1. 外阴鳞状细胞上皮内瘤样病变 2. 外阴非鳞状细胞上皮内瘤样病变: ( pagets病,未浸润的黑色素细胞瘤) VIN很少发生浸润癌。,12,A、外阴上皮内瘤样病变(VIN),【临床表现】 瘙痒、破损溃疡、丘疹、斑点,灰白或粉红色。 【病理诊断与分级】 1. 外阴鳞状上皮内瘤样病变
3、:分、 、 3 级 分别为轻、中、重度不典型增生及原位癌。 2. 外阴非鳞状上皮内瘤样病变:外阴pagets病 【治疗】 VIN:5%5Fu软膏涂抹;激光治疗。 VIN:病灶切除或单纯外阴切除 pagets病:较广泛局部病灶切除或单纯外阴切除,13,占女性生殖道癌肿的3%5%,以60岁、外阴鳞癌最常见。 一、 鳞状细胞癌: 80%90% 外阴色素减退,长期慢性刺激、单纯疱疹病毒型、HPV、EMB。 【诊断】 不易治愈的外阴瘙痒和不同形态的肿物 单或双侧腹股沟淋巴结增大质硬固定 活组织检查确诊。 【治疗】 1. 手术:主要的治疗手段 2. 放疗 、3. 化疗,B、 外阴恶性肿瘤,14,二、外阴恶
4、性黑色素瘤: 占2%3%,常来自结合痣或复合痣。发生于任何年龄妇女。外阴部黑痣有潜在恶变可能,应及早切除。 三、外阴基底细胞癌: 很少见,来源于表皮的原始基底细胞或毛囊。 常伴发其他原发性恶性肿瘤如乳、胃、直肠、肺、 宫颈、子宫内膜及卵巢癌。治疗原则是较广切除局 部病灶,不需根治术。,15,二、 宫 颈 癌,死亡率居癌症的第2位(20%) HPV、单纯疱疹病毒型、巨细胞病毒 好发鳞柱交界部,移行带区。移行带区活跃的未成熟细胞,或增生的鳞状上皮细胞分化不良、排列紊乱、细胞核深染、核异型、核分裂相形成宫颈上皮内瘤样病变(CIN),有的也可向宫颈浸润癌发展。 鳞状上皮化生:基地具有分化潜能细胞 鳞状
5、上皮化:阴道部鳞状上皮直接长入;见于糜烂修复,16,【病理】 1. 宫颈上皮内瘤样病变 CIN (1) 宫颈不典型增生: 分轻、中、重度。 (2) 宫颈原位癌:又称上皮内癌 2. 宫颈浸润癌 (1) 鳞癌:占9095%。 (2) 腺癌 外生型: 内生型:深部浸润,膨大如桶状,表面仅见糜烂。 溃疡型: 颈管型:宫颈外口内,隐藏在宫颈管。,17,鳞癌镜检: 镜下早期浸润癌:小团癌细胞似泪滴状、锯 齿状穿破基底膜,进而出现膨胀性间质浸润。 宫颈浸润癌:范围超出早浸,呈网状或团块 状融合浸润间质,细胞分化程度分为: 级:角化性大细胞型,分化较好。 级:非角化性大细胞型,中分化。 级:小细胞型,未分化。
6、,18,(2)腺癌:约占5%10%,, 粘液腺癌:来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞,镜下见腺体结构,有乳头状突起。 宫颈恶性腺瘤:又称偏差极小的腺癌,貌似良性,无异型性,但形态多变,常含点状突起,浸润宫颈壁深层,有间质反应包绕。 鳞腺癌:较少见,来源于宫颈粘膜柱状细胞,幼稚,同时向腺癌及鳞癌方向发展,两种上皮性癌在同一部位紧密结合。,19,【转移途径】 直接蔓延、淋巴转移、血行转移。 一级组(宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内髂外淋巴结) 二级组(髂总,腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结),20,【临床分期】,21,【临床表现】 1症状:接触性出血。阴道排液,水样、脓性或米汤样,有腥臭或恶臭味。晚期则可
7、因癌肿压迫盆腔组织最后患者消瘦、发热、全身衰竭等。 2体征:不同类型局部体征不同,妇检扪及附件增厚,结节状,浸润可达盆壁,形成冰冻骨盆。,22,【诊断】重点,1子宫颈刮片细胞学检查:是筛查、普查宫颈 癌的主要方法之一。 2碘试验:确定宫颈病变危险区取材活检部位。 3阴道镜检查:观察宫颈表面有无异型上皮或 早期癌变,选择病变部位活检。 4宫颈活组织检查:最可靠和不可缺少的方法, 取材要深,多点取材。 5锥切既是诊断也是治疗 确诊后酌行 胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、 MRI或CT等检查,确定临床分期,制定治疗方案。,23,【鉴别诊断】,1、宫颈糜烂和宫颈息肉; 2、子宫粘膜下肌瘤; 3、宫颈结
8、核; 4、宫颈乳头状瘤; 5、宫颈尖锐湿疣;,24,【治疗原则】,1CIN:级暂按炎症处理,36月随访刮片或活检。 级激光或锥切术,随访。 级子宫全切术。 2宫颈浸润癌: (1) 手术:根据临床分期、年龄、全身情况、 a1 期:全子宫切除术; a2 期:子宫根治术,卵巢正常者可保留,酌情行盆腔 淋巴结清扫术; ba期:广泛子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。卵 巢正常者应予保留。 (2 ) 放射治疗:b期以上病人。 (3 ) 综合治疗 (4) 新辅助化疗:术前先期化疗,缩小肿瘤体积和范围,降低肿瘤分期,25,【新辅助化疗治疗模式的变化】,方案:铂类和紫杉醇常用,动脉介入或全身化疗。用药2周显效,1-
9、2个疗程后10-14天手术。 新手术方式:子宫颈广泛切除盆腔淋巴清扫(腔镜下)或术后淋巴化疗。,26,B超诊断及随访,1宫颈的体积、大小分期; 2宫旁浸润范围分期; 3双侧输尿管,肾盂积水; 4肿块血液信号、指数,判断良恶性; 5宫颈癌形态类型:糜烂型、外生型、内生型、内蚀形。 阴道B超在宫颈CIN治疗后妊娠妇女中预测早产的价值 阴道B超测量宫颈长度能够预测早产。,27,【预后】 与临床期别、病理类型及治疗方法有关。 腺癌放疗效果不如鳞癌。 晚期病例主要死因: 尿毒症; 出血; 感 染; 全身转移或衰竭。 【随访】 治疗后最初每月1次,3月后每3个月1次,一年后 每半年1次,第3年后每年1次或
10、函询。有症状随时就诊。,28,二、卵巢肿瘤,1、女性生殖器常见恶性肿瘤之一 2、恶性卵巢肿瘤,由于诊断时多已晚期,5年生存率25%40%,29,组织学分类图,30,三、发病机制与高危因素,1、持续排卵学说 2、高促性腺激素 3、癌基因及抑癌基因,1、遗传和家族因素20%25% 2、环境因素 3、内分泌因素 4、年龄因素: 5、可能有关因素:接触滑石粉、初潮早、绝经晚、社会环境等。,31,A、卵巢良性肿瘤1:,2、粘液性囊腺瘤: 上皮性肿瘤。 占20%,生育年龄 多数单侧,多房性,生长至较大程度 。 囊壁单层分泌粘液的高柱状上皮细胞,富有胞浆,胞核位于基底部。,1、浆液性囊腺瘤 为上皮性肿瘤。
11、占25%,3040岁 多为单侧,大小不等,囊性。 乳头型者恶变率50%; 囊壁为单层立方或柱状上皮。,32,A、卵巢良性肿瘤2,3、Brenner(勃勒纳瘤)瘤:为上皮性肿瘤 良性为99%。 多见4050岁,单侧多。肿瘤为实性。 镜下:上皮细胞巢包埋于纤维间质中,常见明显核纵沟,呈咖啡豆样外观。 10%15%:不规则出血; 15%:子宫内膜增生; 15%30%:双侧卵巢伴有另外一种肿瘤。,33,A、卵巢良性肿瘤3,4、卵泡膜细胞瘤:为性索间质肿瘤,实性。 0.5%1%, 卵巢具有内分泌功能肿瘤 多发现于绝经期前后,29%有腹部肿块史,10%有腹胀;常合并子宫内膜增生过长,甚至子宫内膜癌; 肿瘤
12、多为单侧,大小不一,切面实性灰白色;镜下瘤细胞短梭形,胞浆富含脂质细胞交错排列成旋涡状。,34,A、卵巢良性肿瘤4,5、纤维瘤:为性索间质肿瘤 占卵巢肿瘤2%5%,单侧多,双侧10%,多见于中年妇女;表面光滑,或结节状,切面灰白色,实性,坚硬。 镜下由胶原纤维的梭形瘤细胞组成,排列成编织状。 Meigs syndrome(梅格斯综合征):卵巢纤维瘤合并胸腹水,称之。约1%5%。,35,A、卵巢良性肿瘤5,6、成熟性囊性畸胎瘤 又称皮样囊肿,占卵巢肿瘤的10%20%,绝大多数为2030岁;占畸胎瘤的95%。 多为单侧,双侧10%17%,因肿瘤多有蒂,又有一定的重量,易发生扭转。 恶变率2%4%。
13、为生殖细胞肿瘤。 肿瘤可含外、中、内胚层组织。,36,卵巢良性肿瘤并发症,1、蒂扭转:妇科急腹症。10%并发蒂扭转。 蒂:骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管。 2、破裂:约3%的会发生破裂,有外伤性和自发性良种 3、感染:多发生在肿瘤蒂扭转或破裂之后,发 生率约1%3%。 4、恶变:,37,卵巢良性肿瘤诊断,1、病史: 2、临床表现: 症状; 体征: 3、辅查:超声检查、CT检查、MRI检 查、腹腔镜检查等。 4、肿瘤标志物,38,卵巢良性肿瘤治疗,1、良性卵巢肿瘤确诊后即应手术治疗,有扭 转破裂等合并症时应急诊手术。 2、根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况 决定手术范围。 3、年轻患者应行
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