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1、第五节 骨与关节感染,化脓性骨髓炎,常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致。 细菌可经: 血行感染; 附近软组织或关节感染的直接延伸; 开放性骨折或火器伤进人。,其中以血行感染最多,好发于儿童和少年,男性较多。长骨中以胫骨、股骨、肋骨和桡骨多见。 根据病情发展和病理改变,骨髓炎可分为急性和慢性。,急性化脓性骨髓炎,感染时,细菌栓子经滋养动脉进入骨髓,广泛地侵犯骨髓和骨皮质,常较多停留于干骺端的骨松质部分,使该处明显充血、水肿。 若细菌毒力弱,全身抵抗力强,大量中性粒细胞浸润,形成局部脓肿,脓肿可局限化而成为慢性骨脓肿。 反之,病灶蔓延发展,侵犯较广泛区域,甚至涉及整个骨干。,蔓延方向: (1)脓肿直
2、接破入髓腔,沿髓腔方向迅速蔓延; (2)当随腔内脓液压力增高,可由病灶经哈佛系统向外扩展,突破干骺端的骨皮质,在骨膜下形成脓肿; 当骨膜下脓肿内压力增高时,脓肿再经哈佛氏管进人骨髓腔,也可穿过骨膜扩延至软组织,形成软组织脓肿,甚至穿破皮肤,形成脓性瘘管。,因软骨对化脓性感染有一定的阻力,故在儿童,除少数病例外,感染一般不能穿过骺软骨而侵入关节。 但在成年,由于已无骺软骨,所以感染可侵入关节而引起化脓性关节炎。 若干骺端位于关节囊内,则感染可穿破骨皮质侵入关节。例如股骨上端骨髓炎就常累及髋关节。,有时骨膜下脓肿,也可延伸入关节。 骨膜下脓肿可使骨膜掀起,造成血供中断,局部骨皮质坏死,形成死骨。
3、骨的滋养血管栓塞可形成大块状死骨。,骨髓炎发病10天后开始出现修复改变,坏死骨吸收和新生骨形成。 死骨和活骨连接部位吸收过程发生最早和最迅速。 坏死骨松质可迅速完全吸收,形成空腔,尔后被新生骨或纤维组织充填。 坏死骨皮质吸收缓慢。,新生骨形成起自存活的骨内膜和骨外膜,发生于坏死骨周围,表现为骨外膜逐渐增厚致密和骨髓腔浓白闭塞。 骨破坏的同时即可出现骨膜下新生骨,并逐渐增厚或形成骨壳包绕骨干,骨壳表面有穿孔,形成瘘道。,临床表现主要是: 发病急、高热和明显中毒症状; 患肢活动障碍和深部疼痛; 局部红肿和压痛。,在发病后2周内,虽然临床表现明显,但骨可无明显变化。 如周围软组织显影良好,则可见一些
4、软组织改变:变化较为广泛,系软组织充血、水肿所致,虽无特征,但结合病史,对早期诊断有一定意义,应作追踪复查。,影像学表现,软组织肿胀改变: 肌间隙模糊或消失; 皮下组织与肌间的分界模糊; 皮下脂肪层内出现致密的条纹影,靠近肌肉部分呈纵行排列,靠外侧者则呈网状。,发病2周后可见骨改变。 开始在干骺端骨松质中出现局限性骨质疏松; 继而形成多数分散不规则的骨质破坏区,骨小梁模糊、消失,破坏区边缘模糊。,以后骨质破坏向骨干延伸,范围扩大,可达骨干23或全骨干。 小的破坏区融合而成为大的破坏区。骨皮质也遭受破坏。 有时可引起病理性骨折。,由于骨膜下脓肿的刺激,骨皮质周围出现骨膜增生,表现为一层密度不高的
5、新生骨与骨干平行,病程越长,则新生骨越明显。 新生骨广泛则形成包壳。 骨膜增生一般同骨的病变范围一致。,由于骨膜掀起和血栓动脉炎,使骨皮质血供发生障碍而出现骨质坏死,沿骨长轴形成长条形死骨,与周围骨质分界清楚,且密度高于周围骨质。,X线表现: 软组织肿胀、 局部骨质疏松、 弥漫性骨质破坏、 层状骨膜反应、 沿骨的长轴方向可见条形死骨,慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎 是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果。 急性期过后,有时临床仍可见排脓瘘管经久不愈或时愈时发,主要是因为脓腔或死骨的存在。 因死骨时积存细菌,抗生素不易渗入其内,阻挠病变愈合致炎症呈长期慢性病程。,X线片可见到明显的修复
6、,即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象。 骨膜的新生骨增厚,并同骨皮质融合,呈分层状,外缘于花边状。因此,骨干增粗,轮廓不整。 骨内膜也增生,致使骨密度明显增高,甚至使骨髓腔闭塞。 虽然有骨质修复、增生,但由于未痊愈,仍可见骨质破坏和死骨。,慢性骨髓炎痊愈,则骨质破坏与死骨消失,骨质增生硬化逐渐吸收,骨髓腔沟通。 如骨髓腔硬化仍不消失,虽然长期观察认为病变已静止,但当机体抵抗力降低时仍可突然复发。,慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎特殊的影像学表现: 慢性骨脓肿,系慢性局限性骨髓炎。大都限于长骨干骺端骨松质中。以胫骨上下端和桡骨远端为常见。 X线表现为长骨干骺端
7、中心部位的圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区,边缘较整齐,周围绕以骨硬化带。破坏区中很少有死骨,多无骨膜增生,也无软组织肿胀或瘘管。,硬化型骨髓炎,又称Garre骨髓炎,少见,特点为骨质增生硬化,骨外膜与骨内膜都明显增生。局部密度很高,致使不规则的小破坏区不能被发现。骨皮质增厚骨髓腔变窄,骨干增粗,边缘不整。,硬化型骨髓炎(尺骨),化脓性关节炎,最常引起化脓性关节炎的细菌为金黄色葡萄球菌,病菌可通过血流累及关节,也可由邻近软组织或骨髓感染波及关节还可因外伤或穿刺直接感染。 病理改变主要有3个方面:关节软骨的破坏、关节周围软组织的破坏和晚期的增生修复。,本病较多见于儿童、婴生。最常受累关节为髋、膝关节等处。 患者常以局部关节的红、肿、热、痛及功能障碍,伴高热、寒战、白细胞增多等急性感染症状就诊。 关节红肿有波动感,患肢可有屈曲畸形和关节脱位、半脱位。,X线表现: 1.早期:关节囊肿胀、密度增高、边界不清、关节间隙增宽,关节可出现脱位或半脱位畸形。 2.进展期:关节间隙狭窄,骨性关节面破坏,以承重面开始。 3.愈合期:破坏停止,有骨增生硬化。关节间隙可保持,重者引起骨性强直。,化脓性关节炎(进展期),化脓性关节炎(愈合期),化脓性关节炎(愈合期),
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