腹部疾病ppt课件.ppt
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1、腹部疾病,厦门市卫生职业中专学校 徐怀逵,第一节 腹 外 疝 一、概 述 凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突出,在局部形成一肿块者称为腹外疝。如脏器进入原有腹腔内间隙囊内,则称腹内疝,不能为视诊所见,例如小网膜孔疝、膈疝等。腹外疝远较腹内疝多见,真正的腹外疝必须位于有腹膜壁层所组成的囊袋内,以别于内脏脱出,后者无腹膜壁层复盖。 腹外疝是腹部外科最常见的疾病之一,并以突出的解剖部位命名,其中以腹股沟疝发生率最高,占90以上,股疝次之,占5左右,较常见的腹外疝还有切口疝、 脐疝和白线疝。,病因 其发生与该处腹壁强度降低和腹内压增加两大因素有关。 (一)腹壁强度减弱:属于解剖结
2、构原因,是疝发生的基础,有先天性和后天性两种情况。先天性的如腹膜鞘状突未闭,腹内斜肌下缘高位,宽大的腹股沟三角,脐环闭锁不全,腹壁白线缺损等,有些正常的解剖现象,如精索或子宫园韧带穿过腹股沟管,股动静脉穿过股管区,也可造成该处腹壁强度减弱。后天获得性原因有手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、感染、手术切断腹壁神经,肥胖者过多的脂肪浸润,老龄的肌肉退化萎缩,以及胶原代谢异常,致坚实的筋膜组织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替的解剖方面原因。 (二)腹内压增加:是一种诱发因素,原因很多,如慢性咳嗽、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困难(前列腺肥大、包茎)、婴儿经常嚎哭、举重、经常呕吐、以及腹内
3、肿瘤等,临床病理类型典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖四部分组成。 按疝内容物病理变化和临床表现,腹外疝可分为下列类型:即按疝的内容物能否回纳分可复性疝、难复性疝;按疝的内容物有无血循环障碍可分嵌顿性疝、绞窄性疝。 1可复性疝:凡疝内容很容易回入腹腔的,称为可复性疝。一般说来,在腹外疝早期,腹内容物仅在病人站立行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等一时性腹内压骤然升高时疝出;而在平卧时自然地或用手轻推即可回纳入腹腔。,2难复性疝:疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起严重症状的,称为难复性疝。常因疝内容物(多数是大网膜,也有小肠)反复疝出,表面受摩擦而损伤,与疝囊发生粘连所致;也有些病程冗长的巨
4、型疝,疝门十分宽大,其周围组织已萎缩变薄,或已消失成缺损,毫无抗力、大量疝内容物随着重力下坠而久留在疝囊内、腹腔容积相应变小,无法再予容纳,也可逐渐变成难复性疝。腹腔后位的脏器,在疝的形成过程中,可随后腹膜壁层而被下牵,也滑经疝门,遂构成疝囊的一部分,称为滑动性疝。常见脏器右侧为盲肠,左侧为乙状结肠与降结肠,前位是膀胱。由于滑动过程容易发生粘连,滑动性疝通常也属难复性疝,滑动性疝的病理学特点是和疝囊相连的组织内含有供应盲肠等脏器的主要血管、损伤切断后可使其失去活力。,3嵌顿性疝:疝内容物突然不能回纳,发生疼痛等一系列症状者,称为嵌顿性疝。如嵌顿的内容为小肠,则产生急性肠梗阻症状。嵌顿性疝的主要
5、病理特征是肠腔受压梗阻,但其供应的动静脉血运尚未受阻。嵌顿性疝可造成嵌顿的近端与远端肠袢内腔同时的完全性梗阻,所以属于闭袢性肠梗阻,因而也叫嵌闭性疝。需要提出的是,如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分,系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊,称为肠管壁疝,或称瑞契(Richter)疝。如嵌顿的内容物为美克尔憩室,则称为里脱(Littre)疝。 4绞窄性疝:嵌顿性疝、如不及时解除,致使疝内容物因被嵌闭后使内容物发生血循环障碍甚至坏死者,称为绞窄性疝。嵌顿和绞窄常多为一个肠段,但有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状者称逆性嵌顿性疝。不仅在疝囊内的,而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死。因此手术必需将全部
6、嵌顿而发生病变的肠袢,拖出切口外作仔细检查,以防遗漏。,滑动疝 逆行嵌顿疝,肠管壁疝(Richter),嵌顿疝,临床表现 绞窄是嵌顿的进一步发展,是不能截然分开的两个连续性阶段。疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状:疝块突然疝出肿大,伴有明显疼痛,与往常不同,不能回纳入腹腔;疝块坚实、变硬、有明显压痛,令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块;出现急性机械性肠梗阻症状:剧烈的阵发性腹痛,伴有呕吐,排气排便停止,肠鸣音亢进,稍晚时还出现腹胀。根据以上典型症状,诊断不难。但事实上,有报道称:约有70左右的嵌顿因诊断不及时而推迟1-8天,平均延误手术92小时,特别是平时无典型可复性疝的病史者,据报
7、道股疝以往无病史者,占病例一半。为了做到及时确诊,对急腹症病例的最根本一条,必须详尽地仔细检查所有疝门处,首先是腹股沟区,特别对肥胖妇女,必须考虑股疝嵌顿的可能。如发现有坚硬肿块,压痛,局部温度较对侧为高,X线直立透视发现肿块附近有多个液平面聚集,均有助于诊断。,治疗 1、婴儿及老年疝:婴儿的腹股沟疝和脐疝,一般随发育而自愈;老年、体弱者或慢性疾病患者不宜手术,均采用非手术治疗,如还纳疝块、绑扎局部、控制腹压等手段。 2、一般疝:宜及时作疝修补术。术后2-3天卧床,2-3个月避免参加重体力劳动。 3、嵌顿或绞窄性疝:原则上要紧急手术,及时解除嵌顿、绞窄情况防止肠壁坏死。 少数嵌顿疝早期,可试行
8、手法复位,适应症是:A、嵌顿时间在2-4小时以内;B、不具备手术条件者;C、婴幼儿或巨型疝一般不易引起早期坏死;D、有手术禁忌症,如严重心衰病人。,二、常见的腹外疝 腹股沟斜疝 腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者,称为腹股沟疝,是最常见的腹外疝,占全部腹外疝的90。 根据疝环与腹壁下动脉的关系,腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出,向内下,向前斜行经腹股沟管,再穿出腹股沟环,可进入阴囊中,占95。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出,不经内环,也从不进入阴囊,仅占5。腹股沟疝发生于男性者占多数。男女发病率之比为15:1,右侧比左侧多见
9、。老年患者中直疝发生率有所上升,但仍以斜疝为多见。 解剖 (一)腹股沟区解剖层次 腹股沟区位于髂部,呈三角形,左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘,下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部一样,由浅及深分为7层:皮肤、浅筋膜(campers筋膜)、深筋膜(Scarpa筋膜)、肌肉层(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜)、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜(壁层)。,腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。 发病机理 胚胎早期,睾丸位于腹膜后第2-3腰椎旁,以后逐渐下降,同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉径腹股沟管逐渐下移,并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘状突,
10、而睾丸则紧贴在鞘状突的后壁。鞘状突在婴儿出生后不久,除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外,其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如环不闭锁,就可形成先天性斜疝,而未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊。有时,未闭的鞘状突只是一条非常细小的管道,则在临床上并不表现为疝,仅形成交通性睾丸鞘膜积液。如果鞘状突下段闭锁而上段未闭,也可诱发斜疝;如两端闭锁而中段不闭,则在临床上表现为精索鞘膜积液。右侧睾丸下降比左侧略晚,鞘突闭锁也较迟,因此,右侧腹股沟疝较为多见。,(一)斜疝和直疝的鉴别 斜 疝 直 疝 发病年龄 儿童及青壮年 老年男性 突出途径 腹股沟管突出 直疝三角突出 疝块外形 椭圆或梨形 半球形,基底较宽
11、 回纳后压住内环 疝块不再突出 疝块仍可突出 嵌顿机会 较多 罕见 (二)睾丸鞘膜积液:完全在阴囊内,肿块上缘可触及,无蒂柄进入腹股沟管内。发病后,从来不能消失,透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中,不能触及,而腹股沟斜疝时,可在肿块后方扪到实质感的睾丸。 (三)睾丸下降不全:隐睾多位于腹股沟管内,肿块小,边缘清楚,用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感,同时,患侧阴囊内摸不到睾丸。,治疗 除部分婴儿外,腹股沟斜疝不能自愈,且随着疝块增大,必将影响劳动和治疗效果,并因常可发生嵌顿和绞窄而威胁病人的生命安全。因此,除少数特殊情况外,均应尽早施行手术修补。 (一)非手术治疗 1婴儿在长大
12、过程中,腹肌逐渐强壮,部分有自愈可能,一般主张在一周岁内的婴儿,可暂不手术,先用棉线束带或绷带压迫腹股沟管内环,以防疝的突出。,嵌顿性疝手法复位法:嵌顿性疝原则上应紧急手术,以防止肠管坏死。但在下列少数情况下:如嵌顿时间较短(3-5小时内),局部压痛不明显,没有腹部压痛和腹膜刺激症状,估计尚未形成绞窄。尤其是小儿,因其疝环周围组织富于弹性,可以试行复位;病史长的巨大疝,估计腹壁缺损较大,而疝环松弛者。复位方法:注射杜冷丁以镇静、止痛、松弛腹肌,让病人取头低脚高位,医生用手托起阴囊,将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、挤压式还纳,左手还可轻轻按摩嵌顿的疝环处以协助回纳。手法复位,切忌粗暴,
13、以免挤破肠管。回纳后,应反复严密观察24小时,注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象,也须注意肠梗阻现象是否得到解除。手法复位成功,也仅是一种姑息性临时措施,有一定的危险性,须严格控制应用,成功后建议病人尽早进行手术治疗,以防复发。,1高位结扎术:手术在内环处显露斜疝囊颈,在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术,随即切去疝囊。此手术没有修补腹股沟区的薄弱区,因此仅适用于婴幼儿,因其在发育中腹肌逐渐强壮可使腹壁加强;但对成年人不能预防其复发。 2疝修补术:是治疗腹股沟斜疝最常见的手术。修补在高位结扎疝囊颈后的基础上进行的。修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节。内环修补只适用于内环扩大
14、、松弛的病例;它是在疝囊颈高位结扎后,把内环处腹横筋膜间断缝合数针或作一“8”字缝合,以加强因疝内容物经常通过而松弛、扩大了的内环。这是疝修补术中的一个重要步骤,可以减少手术后疝复发;但对于内环区缺损不明显的病人,并无必要。而腹股沟管壁的加强或修补是绝大部分腹股疝手术的主要步骤。但迄今尚无一种术式适用各种情况,故而方法很多,通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术。,高位节扎,疝修补,嵌顿性和绞窄性疝处理原则: 嵌顿性疝需要紧急手术,以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻,绞窄性疝的内容物已坏死,更需手术。术前应做好必要的准备。如有脱水和电解质紊乱,应迅速补液或输血。这些准备工作极为重要,可直接影响手
15、术效果。手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力,然后根据病情确定处理方法。判断嵌顿肠管的生命力应先扩张或切开疝环,在解除疝环压迫前提下,根据肠管的色泽、弹性、蠕动能力以及相应肠系膜内是否有动脉搏动等情况加以判定。凡肠管呈紫黑色,失去光泽和弹性,刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者,即属已经坏死。如判定肠管尚未坏死,则可将其送回腹腔,按一般易复性疝处理。但如嵌顿的肠袢较多,应特别警惕逆行性嵌顿的可能。所以,不仅要检查疝囊内肠袢的生命力,还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。,腹股沟直疝 腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。其发病率较斜疝为低,约占腹股沟疝的5,多见
16、于老年男性,常为双侧。 病因 腹股沟直疝绝大多数属后天性,主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎缩退化,使腹股沟管的间隙变得宽大,同时腹内斜肌、腹横肌和联合肌腱的支持保护作用也减弱,当有慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时,腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击,造成损伤、变薄、腹腔内脏即逐渐向前推动而突出,形成直疝。没有先天发生的。 临床表现 主要为腹股沟区可复性肿块。 位于耻骨结节外上方呈半球形,多无疼痛及其它不适。当站立时,疝块即刻出现,平卧时消失。肿块不进入阴囊,由于直疝颈部宽大,极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损,咳嗽时指尖有膨胀冲击感。
17、用手指在腹壁外紧压内环,让病人起立咳嗽,仍有疝块出现,可与斜疝鉴别。双侧性直疝、疝块常于中线两侧互相接近。,治疗 直疝多采用手术疗法。手术要点:加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力,以巩固腹股沟管的后壁。直疝修补方法,基本上与斜疝相似。常用 Bassini法,如果在手术过程中,发现腹横筋膜缺损很大,不能直接缝合时,可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘,以及医用尼龙布等材料,作填充缺损成形术。 直疝属继发性疝。术前必须考虑其发病原因(慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等),应予处理。若不能控制或另伴有严重内脏疾病者则不宜手术,可使用疝带治疗。,股疝 凡经股环、股管而自卵园窝突出的疝,叫做股疝。股疝多见于中年以上经产妇
18、女,右侧较多见。临床上发病率低,约占腹外疝的5。 解剖基础 股管是一个狭长形潜在性间隙,长约1.0-1.5cm股管有上、下两口,上口为股环,椭圆形,直径约1.25cm,上覆盖有股坏隔膜。股管前界是腹股沟韧带,内界是陷窝韧带,后界是耻骨梳韧带,外界是股静脉。股管下口为卵圆窝,在耻骨结节的下外侧约2cm处,是阔筋膜的一个缺陷,呈椭圆形,上有一层薄膜覆盖,称为筛状板。大隐静脉也在此穿过筛状板而汇入股静脉。 病因 女性骨盆较宽阔,联合肌腱及陷窝韧带常发育不全或者变薄,导致股环宽大松弛,加上腹内压增高的诱因,使下坠的腹腔内脏经股环进入股管,自卵圆窝突出,故女性多见。疝内容物多为小肠和大网膜。,由于股管几
19、乎是垂直向下的,疝内容物似直线状下坠但一出卵圆窝后,却突转向前,形成一锐角。加以股环本身狭小,周围韧带坚韧,因此容易发生嵌顿和绞窄。 临床表现 易复性腹疝的症状较轻,常为病人不注意,尤其肥胖者更易被疏忽和漏诊。股疝之疝块通常不大,主要表现为卵圆窝处有一半球形隆起,大小通常象一枚核桃或鸡旦。质地柔软,为可复性。由于囊外有丰富的脂肪组织,平卧而回纳疝内容物后,有时疝块并不完全消失。由于疝囊颈狭小,当咳嗽增加腹压时,局部咳嗽冲动感不明显,一部分病人可在久站后感到患处胀痛、下坠不适。 约半数病例,发生嵌顿,引起局部明显疼痛,出现急性肠梗阻疝状时才来就诊。故对急性肠梗阻病人,尤其是中年妇女,应注意检查有
20、无股疝,以免漏诊。,治疗 股疝易嵌顿,又易发展为绞窄,应紧急手术治疗,最常见的手术方法是Mc Vay 修补术。有两种手术经路:腹股沟上切口和腹股沟下切口。 1腹股沟上修补术:切口同腹股沟斜疝修补术,逐层切开腹外斜肌腱膜,显露腹股沟韧带。将腹内斜肌、圆韧带(在男性为精索)牵向内上方、显露腹股沟管后壁,在腹壁下动脉内侧切开腹横筋膜,即可发现疝囊,进入股管。然后边游离,边向上提出疝囊,也可在卵圆孔处用力向上推压,直到疝囊完全游离,提出切口外,切开疝囊,回纳疝内容物,以丝线作高位缝扎,切除多余疝囊壁,按照Mc Vay术式修补。 2腹股沟下修补法:卵圆窝处直切口。切开筛筋膜,直接显露疝囊。细心推开股静脉
21、和大隐静脉,向上分离至疝囊颈部切开疝囊,回纳疝内容物,高位贯穿缝扎疝囊颈,修去多余囊壁。然后、将腹股沟韧带、隐窝韧带与耻骨梳韧带缝合,以关闭股环。在外侧宜注意勿损伤或压紧股静脉。,其它腹外疝 一、切口疝 切口疝是指腹腔内脏自腹部手术切口突出的疝。以下腹部中线切口发生率较高。发病率通常为1以下,但切口感染发病率可达10。 病因:切口疝多见腹部纵行切口,因为除腹直肌外,腹壁各层肌肉及筋膜,鞘膜等组织的纤维大体上都是横形走行的,纵行切口势必切断这些纤维;在缝合这些组织时,缝线容易在纤维间滑脱;已缝合的组织又经常受到肌肉的横向索引力而容易发生伤口开裂。此外,纵行切口虽不致切断强有力的腹直肌,但因肋间神
22、经可被切断,其强度可能因此而降低。除上述解剖因素外,手术操作不当是导致切口疝的重要原因。在各种常用的腹部切口中,最常发生切口疝的是经腹直肌切口;下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多。,临床表现及诊断: 腹部切口疝主要症状是腹壁切口处有肿块出现。肿块通常在站立位或用力时更为明显平卧休息则缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感。伴食欲减退、恶心,便秘,腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊,故疝内容物常可以与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝,有时还伴有部分性肠梗阻。 检查时可见切口疤痕处肿块,小者直径数cm,大者可达10-20cm甚至更大。有时疝内容可达皮下,此时常可见到肠型或蠕动波,扪摸则可感到肠管的咕噜
23、声。肿块复位后,多数可扪到腹肌裂开所形成的疝环边缘。腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致切口疝,虽有局部膨隆,但无边缘清楚的肿块,也无明确疝环可扪及。切口疝的疝环一般比较宽大,很少发生嵌顿。,治疗: 主要为手术治疗,仅在年迈体弱,不能耐受手术或者顽固性咳嗽不能控制者可使用弹性绷带包扎。 手术原则包括:切除切口疤痕;显露疝环后,沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织;回纳疝内容物后,在无张力的条件下拉拢疝环边缘,逐层细致地缝合健康的各层腹壁组织,必要时可用重叠缝合法加强之。以上要求对于较小的切口疝是容易做到的。对于较大的切口疝,因为腹壁组织萎缩的范围过大,要求在无张力前提下拉拢健康组织有一定困难,则需内置移
24、植物填补缺损,才能获得满意的修补。如在张力较大的情况下强行拉拢,即使勉强缝合,终究难免复发,常用移植物有自体阔筋膜,自体真皮、塑料、纺绸等。,脐疝 由脐环处突出的疝称为脐疝。临床上分为婴儿脐疝和成人脐疝两种。前者远较后者多见。 病因 1婴儿脐疝。属先天性。发病原因有脐部发育不全,脐环没有完全闭锁;或脐部的瘢痕组织薄弱,不够坚固。在腹内压增加,(经常啼器、便秘、包茎等)情况下,内脏可以从脐部突出而形成。被盖物仅为疤痕组织,皮下和皮肤。 2成人脐疝:较为少见。可能与脐环处疤痕组织变弱有关。诱因是妊娠、慢性咳嗽、腹水等。疝内各物初期多为大网膜,随后还有小肠,结肠等。常因与疝囊壁发生广泛粘连,形成多房
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