规范病历书写 PPT课件.ppt
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1、增强法律意识 规范病历书写,王强生,2,病历和病历书写的概念,病历是医疗部门在临床诊疗过程中,记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷,是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料,也是病人的医疗档案,又是医疗纠纷处理的法律依据。,3,现代病历的特点 1. 诊治疾病的原始记录 病历既是病人系统而完整的临床记录,应真实的反映病人的症状、体征、检查内容、用药或手术等治疗的结果。从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据,因此记录必须真实、准确、客观、及时、完整。,4,2.医学科研与教育的基础资料 病历是医学研究的基本材料,通过
2、病历的分析总结,应用循证医学的方法探讨与发现疾病的客观规律,提高医生对疾病的诊断与治疗水平。,5,3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 每份病历的内容将汇集成医院管理质量的重要信息,直接反映出医院各级人员的工作水平和医疗实际质量。,6,4. 法律的可靠证据 在医疗纠纷频发的今天,举证倒置的时代中,病历是法律上最可靠的证据,是病人是否受到伤害、伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据。,一.病历书写的基本规则和要求,8,基本规则和要求之一: 书写者资历,医务人员:正式执业资格 当地医疗主管部门注册 所在医院聘用 实习医生、试用期医生须经修改签名 注意执业范围和书写内容的一致性,医、护、
3、技不能交叉 进修人员:执业资格 注册 能力认可,9,基本规则和要求之二: 完整性,病历记录内容:1.病人病情 2. 医务人员的分析 3. 所进行的检查、诊断、治疗等。 每次记录应尽可能详细、具体。 病历资料范围:文字、图表、符号、影象、切片等,严禁丢失和缺损。 各种表格栏(包括眉栏)内必须认真填写,无内容者划“ / ”,不得空填。,10,基本规则和要求之三: 原始性,客观内容应客观记录:临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等,严禁凭主观猜想记录病病人的症状和体征。 不得删划、贴补,出现错字、错句时应用双横线划在错字上,不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹 审查、修改应保持原记录清晰可
4、辩。,11,基本规则和要求之四: 及时性,入院记录应在病人入院后24小时内完成。 首次病程录在病人入院后8小时内完成。 病历修改应在病人入院后72小时内完成。 手术记录应在术后24小时内完成。 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记。,12,基本规则和要求之五: 严肃性,使用中文和医学术语(通用的外文缩写和无正式中文译名者除外),使用规范汉字和正确使用标点符号。 使用蓝黑墨水或碳素墨水(指定用其他颜色者除外)门急诊病历和需要复写的资料可以使用圆珠笔。 各种记录应层次分明,重点突出,语句简练,表述准确,字迹清楚。,13,基本规则和要求之六: 规范性,疾病诊断、手术、各种诊疗操
5、作的名称和编码应符合国际疾病分类的要求。 病历中的各项记录均应有完整的日期(急诊抢救应记录到时、分)和签名。 各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。,14,新、老病史书写规范不同点(一),1、门急诊病历和需复写的资料可用圆珠笔。 2、出现错别字用双横线划在错字上,不得掩盖或消除原来的字迹。 3、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病诊断名称可用外文。 4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,15,新、老病史书写规则不同点(二),要履行知情告知义务。 病历书写者资质要求。 24H内入出院记录。 24H内入院死亡记录。 诊断:初步诊断、修正诊断、入院诊断。 实习医生病
6、史不作为病历的重要内容。,二. 门诊病历书写规则和要求,17,门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像资料等。,18,姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史,病历封面,19,门诊初诊病历(一),基本要求为“五有一签名”:主诉、病史、体检、诊断、处理和签名。 须注明就诊日期和时间。 病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程,其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述,与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写。,20,初诊病历,就诊时间:要确切(特别是急诊) 科别:别忘记 主诉:要规范 现病史:要详细 既往
7、史:要询问、记录 阳性体征、必要的阴性体征:要记录 辅助检查结果:要记录 诊断及治疗意见:要具体 医师签名:要全名,21,门诊初诊病历(二),体格检查记录重点:一般情况(T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体征、重要脏器(心、肺、肝、脾)。 与本次患病有关的实验室和其他辅助检查结果,并注明检查时间和医院。 初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?”,22,门诊初诊病历(三),处理意见:所采取的主要治疗,写清楚药名、用量、疗程、用法,最好用中文表达法。 需要注意的其他问题:如休息、饮食、是否需要随访,是否要作进一步检查等。 如果牵涉到别的科室疾病,尚需写上请别的科室会诊。,23,门诊复诊诊
8、病历,只限于同一次患病的几次就诊过程。 重点记录上次诊治后的病情变化,与前次症状相同者可用“病史同前”。 体检记录要求同初诊一样,但重点描述原来阳性体征的变化和新的阳性体征。 对前次已确诊者,如诊断无变化,可写“诊断同前”。,24,急诊病人病历(一),一般要求同门诊病历,危重病人应先抢救后记录,就诊时间应记录到时、分。 儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者(包括姓名、与病人关系等)。 体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等。,25,对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 抢救记录应包括:抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等; 记录:患者的病情变
9、化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化; 记录救措施:指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、呼吸机、除颤仪应用等,应说明采用相应措施的理由,疗效等;,26,急诊病人病历(二),如在急诊实施了抢救和初步处置,应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。 急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因,注明抢救者姓名。 急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围。,27,门诊观察病人病历,属于留观病例,则应根据应诊医生要求和提示由观察室值班医生及时记录病情变化,结束观察、离开医院时还应记
10、录离院时的症状和体征,并注明回家后的治疗方案及注意点。 属于补液病人在治疗中出现反应和病情突然变化,则应由原诊治医生及时补记。,28,临床工作中常见问题 主诉不能导致初步诊断 书写病历不详尽 病历涂改,字迹潦草 急危重症病历未记录到“时、分、秒” 接诊时为书写病历 治疗检查要合理 病情估计不足,29,30,31,2019/6/15,xikangming,32,33,三.医疗知情同意书,35,医疗知情同意书的概念,医疗知情同意书是指在医疗过程中,医院与病人或其法定委托人就某项诊疗行为或某件事项在互相理解的基础上签署的书面同意书 医疗同意书的内容主要反映医患双方在医疗措施实施前的一种“合意”,36
11、,签署医疗知情同意书的意义,医院履行告知义务,尊重病人的知情权,是依法行医、落实医疗事故处理条例执业医师法等法规的需要 取得病人的理解与合作,让病人了解医院的某些情况、存在的困难与风险,所以也是减少医疗纠纷的需要 是维护医务人员和医院正当权益的需要,37,有关法律规定,医疗事故处理条例第11条:在医疗活动中医疗机构和医务人员应如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等 医疗机构管理条例第23条:医院施行手术、特殊诊疗时必须取得患者同意,并取得其家属或关系人同意并签字 执业医师法第26条:医师应如实向患者介绍病情,进行实验性临床医疗,应征得患者本人或其家属同意,38,医疗知情同意书类型(一),大致有
12、5种类型 拟施行手术和特殊诊疗,以告知风险为主者,如手术知情同意书、麻醉同意书、深静脉穿刺知情同意书等 以征求意见为主者,如会诊同意书、转院同意书、尸检同意书等,39,医疗知情同意书类型(二),委托书:病人在无独立行为能力时(如昏迷、婴幼儿)可委托他人代理签署有关同意书 单纯以告知某些情况为目的者如病危通知书、欠费通知书、死亡通知书等 其他:如拒绝医疗同意书、外出请假申请单等,40,知情同意书的局限性(一),对病人知情权范围没有具体的规定,因此知情同意书无法含盖所有医疗行为 医疗行为是一个十分复杂的过程,统一制定的同意书不可能适合所有医院和所有病人的病情,41,知情同意书的局限性(二),知情同
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