肛门直肠脊柱四肢神经系统检查1.ppt
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1、肛门、直肠、脊柱四肢检查,湖南医药学院诊断教研室,2,肛门与直肠,肛门与直肠,一、体位,根据检查目的与病情,被检者可采取以下几种体位。 (1)仰卧位 :被检者仰卧,臀部垫高,双膝屈曲。此体位适用于重症体弱病人和直肠膀胱窝的检查,也可进行直肠双合诊检查盆腔疾病。 (2)前俯位:上身向前弯曲匍匐于床边,使髋部弯曲呈90姿势,医师用双手将臀部肌肉分开,露出肛门检查。适用于门诊或轻症患者,(3)肘膝位: 被检者两肘关节屈曲,弯曲上身,胸部俯于床面,双膝关节屈曲跪于检查床上,臀部抬高,用于检查直肠前部、精囊和前列腺疾病。,(4)左侧卧位: 被检者左腿伸直,右腿向腹部屈曲,臀部靠近检查台边缘,医生位于被检
2、者的背后检查,适用于重症病人、女性或老年人。,截石位:被检者仰卧,双腿放置于腿架上,将臀部移到床边,能最大限度的暴露肛门及会阴,多用于肛肠手术和妇科手术。,二、视 诊,正常肛门周围皮肤颜色较深,皱褶呈放射状;被检者作排便动作时,皱褶变浅;收缩肛门括约肌时皱褶加深。注意观察以下改变: 1肛门闭锁或狭窄 见于新生儿先天畸形。或因为感染、外伤、手术等所致肛门狭窄,常伴肛周瘢痕。 2肛门瘢痕与红肿 肛门周围瘢痕,见于外伤或术后,肛门周围感染,有局限性红肿和压痛,见于肛门周围炎症或脓肿。,3肛裂 肛管齿状线以下深达皮肤全层的纵行裂口,可伴有梭形或圆形多发性小溃疡。排便时疼痛且出血,病人常因惧痛而抑制便意
3、,以致大便干燥,加重症状。 4痔 直肠下端粘膜下或肛管边缘皮下的静脉丛扩大和曲张所致的静脉团。,外痔-为肛门外口(齿状线以下)有紫红色柔软包块,表面为皮肤者。是直肠下静脉扩张所致; 内痔-为肛门内口(齿状线以上)有紫红色包块,表面为粘膜者。是直肠上静脉扩张所致,排便时可脱出肛外,严重时大便带血 混合痔-兼有外痔和内痔表现者。,5肛门直肠瘘:即肛瘘 。 指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。在肛门内及肛周可见瘘管开口,常有脓性分泌物流出,经久不愈,多继发于肛管或直肠周围脓肿、克罗恩病等。 6. 直肠脱垂 又称脱肛。指肛管、直肠或乙状结肠下端肠壁部分或全层外翻脱出肛门外。嘱被检者下蹲,用力屏气做
4、排便动作,如在肛门外看到紫红色球状突出物即为直肠部分脱垂(直肠粘膜脱垂),如突出部分为椭圆形块状物,表面有环形皱璧,即为直肠完全脱垂(直肠壁全层脱垂)。,三、触诊,肛门、直肠指诊: 意义: 是及早发现肛管、直肠各种疾患及诊断盆腔疾病(如前列腺病变、子宫病变等)最简单、最重要的检查方法。对早期直肠癌的诊断具有重要意义。 体位 (1)肘膝位:是检查直肠肛管最常用体位。 (2)左侧卧位 (3)截石位:为直肠肛管手术时常用体位。,方法:医生戴手套(或指套),外涂适量润滑液,嘱被检查者张口深呼吸,用探查的食指先在肛门口轻轻按摩,待肛门括约肌松弛后,再将探查手指慢慢插入肛门,触摸肛门及直肠,有指征时,再进
5、行双合诊。 记录:按截石位钟面时针位表示。,错误手法 正确手法,临床意义,有剧烈触痛见于肛裂。 触及波动感提示肛门、直肠周围脓肿。 触及表面柔软光滑、有弹性的小包块时,见于直肠息肉。 触及表面凹凸不平、质地坚硬的肿物应疑及直肠癌。 如指套上带有粘液、脓液或血液,提示炎症并可有组织破坏,留作涂片检查或送作细菌培养。,脊 柱,脊 柱,脊柱是支持体重,保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等,检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。,脊 柱 的 体 表 标 志, C2:第一个棘突 C7:隆突 T
6、3:肩胛冈内侧连线 T8:肩胛下角连线 L3:最长横突 L4:双侧髂嵴最高点连线,一、脊柱弯曲度,(一) 生理弯曲度 立位:侧面观察四个弯曲,似“S” 生理弯曲。 背后观察:无侧弯。 方法:患者立位或坐位,检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压,划压后皮肤出现一条红色充血线,以此线为标准,观察脊柱有无侧弯。 结果:正常人无侧弯,脊柱弯曲度,(二) 病理性变形: 1. 脊柱后凸: 脊柱过度后弯称为脊柱后凸,也称为驼背。 脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷,头颈部前倾。,返回,返回,脊柱弯曲度,脊柱后凸常见原因 佝偻病:多在小儿或儿童期发病,坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲,仰
7、卧位时弯曲可消失。,脊柱弯曲度,脊柱后凸常见原因 结核病:青少年发病多,常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩,棘突明显向后突出,形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。,脊柱弯曲度,脊柱后凸常见原因 强直性脊柱炎:多见于青壮年男性,常发生在胸段上半部,脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸,常有脊柱强直性固定,仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。,脊柱弯曲度,脊柱后凸常见原因: 脊柱退行性变或骨质疏松:多见于老年人, 累及颈椎、胸椎及腰椎。 颈椎:X线有骨剌形成,可有颈椎病的表现 胸椎:椎体被压缩造成胸椎明显后凸; 腰椎:椎间盘性,以至髓性、椎体性疼 痛
8、或神经根压迫症状。,脊柱弯曲度,脊柱后凸原因 其他:如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸,可发生于任何年龄组,青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸,见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。,执业医师考试诊断学模拟试题,脊柱过度后弯称为脊柱后凸,也称为驼背,多发生于 A.颈段脊柱 B.胸段脊柱 C.腰段脊柱 D.骶椎 E.腰、骶段,29,B,脊柱弯曲度,2. 脊柱前凸: 脊柱过度向前凸出性弯曲,称为脊柱前凸。 多发生在腰椎部位,病人腹部明显向前突出,臂部明显向后突出,多由于晚期妊娠,大量腹水,腹腔巨大肿瘤,髋关节结核及先天性髋关节后脱位。,执业医师考试诊断学模拟试题,脊柱过度向前突出,称为脊柱前凸,多发生于 A
9、.颈段脊柱 B.胸段脊柱 C.腰段脊柱 D.骶椎 E.腰、骶段,31,C,脊柱弯曲度,3. 脊柱侧凸: 脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。 按部位分:胸段侧凸、 腰段侧凸、 胸腰段联合侧凸 按性质分:姿势性侧凸 器质性侧凸,脊柱侧凸,脊柱弯曲度,1.姿势性侧凸: 姿势性侧凸时脊柱的弯曲度多不固定, 改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时 脊柱侧凸可消失。 姿势性侧凸的原因: A. 儿童发育期坐立姿势不端正。 B. 一侧下肢短于另一侧。 C. 椎间盘突出症。 D. 脊髓灰质炎后遗症。,脊柱弯曲度,2. 器质性侧凸: 特点:改变体位不能使侧弯得到纠正。 病因:佝偻病、慢性胸膜增厚,胸膜
10、粘连,肩部或胸廓的畸形。,二、脊柱活动度,(一) 正常活动度: 正常人脊柱有一定活动度,但各部位的活动范围明显不同,颈、腰椎活动范围最大,胸椎段活动范围较小。 前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈 45 45 各45 60 腰椎 45 35 各30 45,脊柱活动度,检查方法: 检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变形。 如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动,以免损伤脊髓.,脊柱活动度,(二)活动受限 脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于: 1、颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带 劳损。 2、颈椎、腰椎骨质增生。 3、颈椎、腰椎骨质破坏(结核或肿瘤浸润)。 4
11、、颈椎、腰椎外伤,骨折、或关节脱位。 5、腰椎间盘突出。,三、脊柱压痛与叩击痛,(一)压痛 方法:患者端坐位,身体稍向前倾,检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉,正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。,脊柱压痛与叩击痛,骨性标志:第七颈椎棘突为骨性标志。 结果分析: 脊柱压痛(+): 提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。 椎旁肌肉压痛(+): 腰肌纤维炎、腰肌劳损。,脊柱压痛与叩击痛,(二) 叩击痛: 1). 直接叩击法:用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎); 2). 间接叩击法:患者坐位,医师将左手掌面置于病人头顶部,右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背,观察病人有无
12、疼痛。 叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。,四肢与关节,四 肢,(一) 形态异常 1. 匙状甲:又称反甲,特点为指甲中央凹陷,边缘翘起,指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。 常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致 的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾 病、偶见于甲癣及风湿热。,返回,执业医师考试诊断学模拟试题,匙状指,多见于 A.支气管扩张 B.缺铁性贫血 C.肺癌 D.风湿热 E.甲廯,47,B,四 肢,2. 杵状指(趾): 手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。 特点:为末端指(趾)节明显增宽增厚,指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起,使指(趾)端背面
13、的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角180 发生机理:肢端慢性缺氧、代谢障碍、中毒性损害等可使肺及肝破坏还原型铁蛋白的能力减弱,加之缺氧使末梢毛细血管增生、扩张,致使指(趾)端血流丰富,造成末端软组织增生彭大。,返回,执业医师考试诊断学模拟试题,支气管肺癌患者,常出现: A.杵状指 B.匙状指 C.肢端肥大症 D.膝内、外翻 E.足内、外翻,51,A,四 肢,与杵状指相关的疾病 1、呼吸系统:支气管肺癌、支气管扩张、肺 脓肿、脓胸。 2、心血管系统: 发绀性先天性心脏病、感 染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。 3、消化系统: 吸收不良综合症,Crohn 病,溃疡性结肠炎、肝硬化。 4、锁骨下动脉瘤
14、可引起同侧的单侧杵状指。,四 肢,3. 肢端肥大症: 青春发育成熟之后(骨髓端已愈合), 腺垂体功能亢进使生长激素分泌增多,造 成骨末端及韧带等 软组织增生肥大,使 肢体末端异常粗大,称为肢端肥大症。 见于垂体瘤垂体前叶细胞增生。,O 形 腿,X 形腿,4.膝内翻、膝外翻,多见于佝偻病、大骨节病等。,四 肢,返回,膝外翻,四 肢,5. 足内、外翻: 正常人当膝关节固定时,足掌可内外翻达35 若足掌部活动受限呈固定 性内翻、内收畸形,称为足 内翻。足掌部呈固定性外翻、 外展,称为足外翻。足外翻或 内翻畸形多见于先天性畸形及 脊髓灰质炎后遗症。,四 肢,6. 骨折与关节脱位: 骨折可使肢体缩短或变
15、形,局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限,如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。,四 肢,7. 肌肉萎缩: 某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小,松驰无力,为肌肉萎缩现象。 常见于脊髓灰质炎后遗症,偏瘫,周围神经损伤.双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。,四 肢,7.下肢静脉曲张: 多见于小腿,主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻。 特点:静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感,局部皮肤暗紫、色素沉着,甚者溃疡经久不愈。 常见:从事站立性工作或栓塞性静脉炎。,返
16、回,四 肢,8. 水肿: 全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显,常为压陷性水肿。 双下肢非压陷水肿:甲低。 单侧肢体水肿:多由于静脉回流受阻、 血栓性静脉炎。 淋巴液回流受阻:丝虫病(非凹陷性水肿或者橡皮肿)。,返回,双下肢凹陷性水肿,返回,丝虫病(橡皮肿),返回,单侧肢体水肿,关 节,关节:是骨骼的间接连接。 关节的组成 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔少量滑液,利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。,关 节,关节有病变时:关节红、肿、热、痛,明显肿大变形、功能障碍,触之有波动感,提示关节腔积液。 膝关节腔积液时浮髌试验阳性。,返回,膝关节积液,关节形态异常,1、腕关节形态异常 腱鞘滑膜
17、炎:腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎、关节结核。 腱鞘囊肿:腕关节背面或横侧,为圆形无痛性隆起,触之坚韧,推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。 腕关节僵硬:见于类风湿关节炎。 垂腕:见于桡神经损伤。,腱鞘囊肿,关节形态异常,2. 指关节 近端指间关节梭形肿胀:见于类风关。 爪形手:手指关节呈鸟爪样变形,见于尺神经损伤,进行性肌萎缩。 远端指间关节可扪及坚硬增生结节(希伯登结节),见于骨关节炎。 远端关节损伤:见于银屑病等皮肤病,梭形指,爪形手,希伯登结节,执业医师考试诊断学模拟试题,尺神经损伤手部改变为: A.梭形手 B.杵状指 C.垂腕 D.匙状指 E.抓形手,75,E,3.
18、 膝关节: 红、肿、热、痛、功能障碍、积液征,见于类风湿关节炎、骨关节炎、外伤和结核。 4. 拇趾、跖趾关节: 红、肿、痛及痛风石,见于痛风性关节炎(Gout),中年男性多见。,痛风石,神经系统检查,检查内容,一、脑神经的检查 二、运动功能检查 三、感觉功能检查 四、神经反射检查,一、脑神经的检查,脑N共12对: 感觉N: 嗅视 听 运动N: 动眼滑车展 副舌下 混合N: V三叉面舌咽 X迷走 意义:对颅脑损害的定位诊断很有意义。, 嗅神经() 1、双侧嗅觉减退或消失:感冒或鼻粘膜炎症。 2、一侧嗅觉减退或消失 同侧嗅球、嗅索、嗅丝损害,见于创伤、前颅凹占位病变,颅底脑结核等。 3、幻嗅:颞叶
19、肿瘤。 4、嗅觉过敏:癔病。,(二)视神经(): 包括视力、视野、眼底检查 病损表现:视力下降、视野缺损、眼底障碍。,动眼N、滑车N、展N 1、生理功能 与上颈交感N一起支配眼球运动、 上眼睑核、瞳孔及其反射。 2、检查方法 (1)眼裂:患者两眼平视,观察双眼裂大小是否相等,有无上睑下垂。 (2)眼球运动:观察眼球有无突出或内陷,检查眼球运动时,注意有无运动受限、复视、斜视、眼球震颤等 (3)瞳孔及其反射:观察两侧瞳孔的大小、形状、对称性、光反射、调节反射。,3、临床意义 (1)动眼N麻痹:上睑下垂,眼球向外下斜视,不能向上、下、内转动,复视,瞳孔散大,对光反射及调节反射均消失。常由颅内动脉瘤
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