肝胆疾病影像诊断a.ppt
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1、肝 脏,第一节 检查方法,一 X线平片,传统的常用方法 常用位置 仰卧前后位 立位后前位 左右侧位像,主要观察,借助气体、腹部脂肪观察 肝下缘、肝角 肝脏明显增大 形状异常 肝内钙化 积气 脓腔定位,二、造影检查 (一)胃肠钡餐查影 主要用于鉴别上腹部肿物,与肝脏关系,排除食管、胃底V曲张,了解肝大对周围胃十二指肠的压迫以及除外消化管的肿瘤(关系密切) (二)气腹造影 穿刺注入15002000ml体,摄片,常用N2O、氧气、CO2、空气,前二者比空气安全,对怀疑腹腔转移,腹水不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状,与周围病变分开。缺点:不能显示肝内结构。,(三)血管造影 肝动脉造影 门静脉造影
2、 肝静脉造影 经皮穿刺脾门静脉造影 经右网膜V门静脉造影,血管造影无绝对禁忌证,对碘过敏、骨髓病、肝肾衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。,主要应用,发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体范围 分析门脉高压的原因及侧枝循环情况 血管性病变的诊断 外伤的评估 介入放射学治疗,超选择性与选择性 可避免腹腔A分支 显示肝内周围血管 提高肝实质相密度 可能观察回流V情况 有助于2cm以下小肿瘤的发现,三、CT检查,(一)CT平扫(plain CT) 检查前准备 扫描方法:仰卧位,必要时侧卧或俯卧位(防止胃内气体干扰) 范围:全肝,肝脏上缘到肝角下缘 参数:常规层厚10mm,间隔10mm,连续扫描,可疑
3、部位可薄层(5mm,3mm) 肝CT值:4060Hu 窗位:4555Hu 窗宽:100200Hu,(二)CT增强扫描 目的:增大病变与正常组织对比,扩大二者的密度差,使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。 造影剂:离子或非离子型的碘剂 常用的造影剂增强方法 静脉滴注法 静脉快速注入法缺点:只能评估一个层面 动态扫描法(dynamic CT)目前最常用。,(4)动脉造影CT扫描方法: 肝动脉CT造影(CTA Computed Tomography during Hepatic Arteriography) 经动脉门静脉造影CT(CTAP, computed tomography during a
4、rterial portograpny),CTAP原理 经肠系膜上动脉或脾动脉插管注射造影剂后,大量造影剂随静脉血经门脉进入肝脏,明显提高正常肝脏组织的密度。当肝脏病变引起门脉供血改变时,会引起局部密度的差异,从而检出病灶。,CTA: 经肝动脉插管连续注射造影剂后,肝实质内的造影剂只来源于肝动脉,而无其他因素的干扰,可精确的表现肝脏的动脉血供特征。 正常肝脏CTA检查时,肝实质均匀增强,肝动脉分支清楚显示,包括叶、段、亚段及再细一级的分支,且形态自然,无扭曲和粗细不均表现。,CTAP敏感性高,但有假阳性,由于血管变异或肝细胞变性,出现不均匀增强,有时不宜区分正常与否。 假阴性:肝表面的小病变,
5、部分容积效应不能显示。 CTA、CTAP联合,用是提高敏感性,特异性的方法。 二者均为有创检查,操作复杂。,四、MRI检查(核磁共振检查) MRI检查无创,获得冠、横、矢状三个方向图像,病变可做立体定位,本身可显示门脉及肝V分支,组织对比度强,可清楚了解大小、形态、轮廓、内部结构,可通过信号变化、病变本身特征,诊断良恶性病变。 MRI空间分辨率力差,受呼吸影响,宜产生伪影,对腹腔内增大淋巴结显示不如CT。,(一)检查前准备 (二)常用扫描序列: 1自旋回波序列(SE)(spin E ) T1采用短TR(重复时间),短TE(回波时间), T2采用长TR,较长TE。 2短自转时间反转恢原序列(ST
6、IR) 脂肪抑制,抑制皮下脂肪,腹膜后脂肪信号。 3梯度回波(GRE),快速小角度激发成像 TR、TE时间短,成像时间可为十几秒数+秒,采集时病人屏气,可减少呼吸运动伪影。,(三)顺磁性对比剂增强,常用对比剂 GD-DTPA 细胞外间隙非特异性造影剂。赘合物,生物学分布无特异性,因各组织毛细血管通透性 不同而异。 Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间,序列用快速梯度回波(GRE).,增强的三个时段: (1)增强早期(动脉期):外周注射Gd-DTPA后 2030秒内;腹主动脉及其分支强化显著,门脉、腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。 (2)增强中期(门脉期):外周注射Gd-D
7、TPA后 12分钟内;肝实质强化显著,肝内病灶与实质间差异明显增大,门脉、腔(肝)静脉显示清晰。 (3)增强晚期(平衡期):35分钟。造影剂在血管内外分布处于均衡状态,病灶与正常实质间差异不大,不利于病灶检出。,第二节 肝脏的应用解剖与生理,1位置与外形 右上腹,呈楔形 新生儿肝脏较大,占腹腔的1/2以上 正常人肝上缘与膈平高,下缘不超过肋弓,平静呼吸上下移动23cm。,肝脏的解剖,2肝韧带裂与肝门肝裂 脏面上看,有两条纵沟和一条横沟,略呈“H”型,将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶 横沟为肝门,内有肝管、门静脉,肝固有动脉、淋巴管和神经出入,称为肝门肝裂,前方为方叶,后为尾状叶。 右纵沟:宽
8、,前为胆囊窝,后为下腔V窝,前缘斜向肝门,位于右叶与方叶之间。 左纵沟:窄,前为肝圆韧带,后为静脉韧带,分别划清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限。,3 肝脏的分叶、分段 肝脏的Gllisson系统 肝动脉、门脉与胆管三者伴行所构成,它们在肝内分布,与肝脏大体分叶基本不相符,不能满足手术的需要,因此以Gllisson系统为基础,提出新的分叶、分段方法。,肝脏的分叶、分段,1954年法国的Couinand根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。 后经Bismuth修正得到认可,既符合外科解剖实际,并被手术切除所证实。,罗马数字自尾状叶起顺时针排列,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝静脉,肝脏的解剖,肝脏
9、的解剖,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝脏的解剖,4 肝脏的血液循环 双重血供 肝动脉及门静脉 第一肝门 入肝后,先分为左右支 肝段动脉、门静脉,继续一级分支,最后到达肝小叶周围,发出小叶间动脉、门静脉,流入血窦,形成混合静脉血,再经中心静脉入小叶下V 最后汇合成肝左、中、右三条肝V,经第二肝门出肝,汇入下腔静脉。,肝动脉 典型肝动脉从腹腔动脉干发出,以不规则水平方向从左向右行进,至幽门处分出胃十二指肠动脉后向上由肝固有动脉分出肝右、肝左动脉,肝动脉分支变异较多,正常分支为55%,常见变异: 肝右动脉从肠系膜上A发出 肝左A从胃左A发出 胃左A发出肝左A副支 肠系膜上A发出肝
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