肝胆病证黄疸.ppt
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1、第四章:肝胆病证,黄 疸,中医内科学,黄 疸 概述 一定义:黄疸是感受湿热疫毒,内伤饮食 劳倦或它病后,导致肝胆脾胃功能失调,胆 失疏泄失常,胆汁外溢,以目黄、身黄、尿 黄为主要表现的常见肝胆病证。 病因:湿热疫毒 概 病机:肝胆气机受阻,疏泄失常, 胆汁外溢。 括 病位:肝胆 临床特征:目黄、身黄、尿黄,一、定义: 黄疸以目黄、身黄、小便黄为主症, 其中目睛黄染尤为本病的重要特征。,【概述】,二源流 1、内经首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。 如素问 平人气象论说:“溺黄赤,安卧者,黄疸;目黄者曰黄疸。” 素问 六元正纪大论提出:“溽暑湿热相薄,争于左之上,民病黄瘅而为腑肿”。,2
2、金匮要略对黄疸的病因,病机及治疗原则作了详细的论述。金匮认为黄疸的主要病因是湿邪,提出:“黄家所得,从湿得之” 的病因学。尤其提出了“诸病黄家,但利其小便”的治则,为后代医家治疗黄疸奠定了基础。 3景岳全书第一个明确阐述黄疸与胆府密切相关。 如景岳全书黄疸篇指出:“胆黄证,皆因伤胆,盖胆伤则胆气败,而胆液泄故为此证”。,4卫生宝鉴将黄疸分为阳黄与阴黄两大类,为后世辨治黄疸病确定为基本纲领认为湿从热化为阳黄,湿从寒化为阴黄。 5沈氏尊生书认为黄疸属疫疠,具有传染性和危险性。 如沈氏尊生书黄疸篇指出:“又有天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急”。,三:讨论范围 可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻
3、塞性黄疸、溶血性黄疸。 临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病。 凡出现身目黄染者,均可参照本节辨证施治。黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见,各种原因,如药物、疾病、遗传因素等,使红细胞大量被破坏,出现黄疸,称为“溶血性黄疸”。 人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器”,它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤,一旦肝脏损伤,正常结构被破坏,胆红素就泛滥入血引起“肝细胞性黄疸”。 如果排泄通道,即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞,有时是胆管受到挤压,已加工好的结合胆红素反流入血,就是“阻塞性黄疸”,,【病因病机】 一、病因:外感和内伤
4、 1、外感湿热疫毒:暑湿、湿热、疫毒 2.内伤饮食、劳倦 (1)过食酒热甘肥或饮食不洁 (2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾 3.病后续发 胁痛、癥积或其它疾病之后,暑湿湿热,内蕴中焦,湿郁热蒸不得泄越,疫毒,热毒炽盛,内伤饮食 劳倦,脾胃损伤,湿浊内生 湿热熏蒸,湿从热化,胁痛,癥积,其它疾病,瘀血阻滞,湿热残留,日久损肝伤脾,湿从寒化,内及营血,脾虚 寒湿内生,胆汁不循常道外溢 黄疸,湿遏瘀阻,阳黄,急黄,阴黄,病机,传染性,二、病机小结: 1、病因:外感多属湿热疫毒,内伤常与饮食、劳倦、病后有关。 黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种, 但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是
5、湿邪为患, 2、病机:黄疸的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸。 3、病位:主要在脾胃肝胆, 4、病性:黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。,为什么说:“黄家所得,从湿得之”,5、分类: (1)阳黄:因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。 (2)急黄:如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。 (3)阴黄:若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所
6、阻,表现为阴黄证。 如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。,阳黄、阴黄、急黄的概念,阳黄 急黄,阴黄,热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,脾阳损伤,湿从寒化,复感外邪,湿郁化热,6、转变,阴黄与阳黄的联系与区别? 阳黄与急黄的联系与区别?,7、预后转归 阳黄病程较短,消退较易;但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。 急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。 阴黄病程缠绵,收效较慢;倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。,黄疸病的预后及转归?,总之黄疸以速退为顺。
7、 如金匮要略黄疸病脉证并治指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能。,【诊查要点】 一、诊断依据 1.主证:目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。 2.兼证:常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。 3.病因:常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、癥积等病史。 4.实验室检查:血浆胆红素正常值1.717.1mol/L (血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤, 达到一定程度即出现黄疸),血清胆红素浓度为17.134.2umol/L(12mg/dl)时,而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。 血清胆红素浓
8、度高于34.2umol/L(2mg/dl)时,巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液出现黄染则为显性黄疸。,(二)诊断黄疸注意事项 1.要在自然光线下进行 2.要排除假性黄疸(血清胆红素并不增加) A .球结膜下脂肪沉着 B .大量进食含 -胡萝卜素较多的食物, C.使用新生霉素,产生一种无害色素,【诊查要点】,三、病证鉴别 1.黄疸与萎黄,2.阳黄与阴黄,【诊查要点】,黄 色 鲜 明,疸 色 如 金,黄色晦暗,【辨证论治】 一、辨证要点 黄疸的辨证,应以阴阳为纲 阳黄以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同; 阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽,结合
9、病史、症状,区别阳黄与阴黄。,1.辨阳黄与阴黄 阳黄由湿热所致,起病急,病程短,黄色鲜明如橘色,伴有口干发热,小便短赤,大便秘结,苔黄腻,脉弦数,预后良好。 阴黄由寒湿所致,起病缓,病程长,黄色晦暗如烟熏,伴有脘闷腹胀,畏寒神疲,口淡不渴,舌淡白,苔白腻,脉沉迟或濡缓,病情缠绵,不易速愈。,2.阳黄宜辨湿热轻重 热重于湿身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,恶心呕吐,小便短赤,便秘,苔黄腻脉弦数。 湿重于热身目俱黄,其色不如热重者鲜明,头重身困,胸脘痞满,恶心呕吐,便溏,苔厚腻微黄,脉弦滑。 3.辨急黄 灼阴口干尿少 伤气神疲乏力,少气懒言 动血衄血、便血、尿血 窍闭神昏谵语,二、治疗原则 黄疸的治疗
10、大法,主要为化湿邪,利小便。化湿可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄;如属寒湿,应予健脾温化。 利小便,主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的。正如金匮要略所说:“诸病黄家,但利其小便。”至于急黄热毒炽盛,邪人心营者,又当以清热解毒、凉营开窍为主;阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄,三、证治分类 (一)阳黄 1、热重于湿证 主证:身目俱黄,黄色鲜明; 兼证:发热口渴,或见心中懊侬,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐,小便短少黄赤,大便秘结; 舌脉:舌苔黄腻,脉象弦数。 证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。 治法:清热通腑,利湿退黄。,代表方:茵陈蒿汤加减。
11、本方有清热通腑,利湿退黄的作用,是治疗湿热黄疸的主方。 组成: 茵陈清热利湿,疏利肝胆-君; 栀子清泄三焦湿热,并可退黄-臣; 大黄通利大便,导热下行-佐, 三药相配,使湿热之邪从二便排泄,湿去热除,则发黄自退。 常用药物:黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下; 茯苓、滑石、车前草利湿清热,使邪从小便而去。,药物加减: 1、如胁痛较甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛; 2、如热毒内盛,心烦懊憹,可加黄连、龙胆草,以增强清热解毒作用; 3、如恶心呕吐,可加陈皮、竹如、半夏和胃止呕。,2、湿重于热证 主证:身目俱黄,黄色不及前者鲜明, 兼证:头重身困 胸院痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀
12、或 大便搪垢。 舌脉:舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。 证机概要:湿遏热伏 困胆中焦,胆汁不循常道。 治法: 利湿化浊运脾,佐以清热。,代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。 方义:二方比较,前者作用在于利湿退黄,使湿从小便中去;后者作用在于利湿化浊,清热解毒,是湿热并治的方剂。 组成: 霍香、白寇仁 芳香化浊,行气悦脾; 陈皮、石菖蒲 白术、茯苓、猪苓、泽泻利湿健脾 茵陈、黄芩、连翘、木通利湿清热退黄。,加减: 如湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著,可加入苍术、厚朴、半夏,以健脾燥湿,行气和胃。 本证湿重于热,湿为阴邪,粘腻难解,治法当以利湿化浊运脾为主,佐以清热,不可过于苦寒,以免脾阳受损。
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