肝脏解剖及超声表现.ppt
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1、肝脏,超声诊断学,教学目的与要求,掌握肝脏正常及部分常见病超声声像图特征: 原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝硬化、门脉高压。 熟悉肝脏部分常见病超声声像图特征: 肝脓肿、肝包虫病、脂肪肝、淤血肝。 了解肝血吸虫病的声像图特征。,第一节 肝脏的超声解剖,一、正常肝脏解剖,体内最大的实质性器官,重约1500g; 主要位于右季肋部,部分位于上腹部及左季肋部。 上界与膈同高,平右侧第五肋间,下界不超过右侧肋弓 肝膈面呈圆顶形;脏面凹凸不平,有“H”的左右纵沟和中间的横沟;,横沟:肝门(第一肝门),门静脉、肝动脉和肝管等出入; 右纵沟:前方有胆囊窝,内有胆囊;后方静脉窝有下腔静脉通过; 左纵
2、沟:前方有肝圆韧带,后方有静脉韧带,二者均是胎儿期脐静脉和静脉导管的遗迹。,肝脏的分段,肝脏基本矢状切面图,肝-右肾矢状切面图; 肝-胆囊矢状切面图; 经下腔静脉矢状切面图; 经腹主动脉矢状切面图; 其他矢状切面图;,肝脏基本横断面,高位肝脏横断面; 经第一肝门横断面; 经胰腺水平近肾门部横断面; 低位肝脏横断面;,经胰腺水平近肾门部横断面,右肋缘下斜断面,经第一肝门的右肋缘下斜断面; 经第二肝门的右肋缘下斜断面;,右肋间斜切和经门脉长轴纵断面,二、肝内血管及胆管,肝静脉 门静脉 肝动脉 胆管系统 肝内血管变异,肝静脉,有肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉三支 于膈肌下方约1cm处汇入下腔静脉内,称
3、第二肝门; 肝静脉在肝内分支呈垂柳状;,门静脉,主要由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈部背侧汇合而成门静脉主干; 从第一肝门开始,门静脉主干进入肝内并分成左右两支; 左支横段矢状段左外上段支、左外下段支 方叶支、尾状叶支 右支右前叶支前上段支、前下段支 右后叶支后上段支、后下段支,肝动脉,肝总动脉肝固有动脉左支、右支 胃十二指肠动脉 肝动脉与门静脉、肝内胆管在肝内伴行,三者共包入Glisson纤维鞘中; 肝动脉较细,超声不易显示,需利用门静脉的走行寻找与之伴行的肝动脉;,胆管系统,常与门静脉伴行,位于门静脉的右前方,包绕在Glisson纤维鞘中; 在第一肝门处由于胆囊和胆囊管的进入而区分为下端的胆总
4、管和上端的肝总管;,肝内血管变异,门静脉右支缺乏; 肝静脉变异 肝左静脉支消失,成为细小型多数小支; 肝中静脉支消失,成为细小型多数小支; 中肝右静脉,为一外加的肝静脉; 中肝右静脉,为一外加的肝静脉;,第二节 肝脏扫查方法和 正常声像图,肝脏超声扫查方法,一、操作手法 1.体位 平卧位:最常用 左侧卧位:必要补充体位,显示右膈顶、右后叶及肋骨遮挡部位 右侧卧位:显示左外叶 坐位或半卧位:显示左、右叶肝膈顶区,肝脏超声扫查方法,一、操作手法 2.探头部位 右肋下:显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后叶及第一、第二肝门 剑突下:显示左内叶、尾状叶、左外叶内侧部及第二肝门 左肋下:显示左外上段、左外下
5、段、左叶外侧角及左下角 右肋间:显示右前叶、右后叶及膈顶区,肝脏超声扫查方法,一、操作手法 3.声束扫查切面 纵切 横切 斜切,肝脏超声扫查方法,一、操作手法 4.系统性扫查 连续顺序纵行或横行扫查 连续顺序侧角扫查 声束交叉定位,肝脏超声扫查方法,一、操作手法 5.声路死角、易漏区、复杂区 声路死角:肝膈顶部、左外叶外侧角区、沿肝脏表面的肋骨下区 易漏区:右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶 复杂区:第一、第二肝门区,肝脏超声扫查方法,二、纵切扫查 剑突下区:肝左叶 右侧胸壁冠状扫查:肝右叶 矢状面扫查由内及外可探及: 腹主动脉 下腔静脉矢状切面 肝-胆囊矢状切面 肝-肾矢状切面,肝脏超声扫查
6、方法,三、右肋间扫查 探测肝脏必需途径 由上而下、由前胸壁至侧胸壁依次扫查,肝脏超声扫查方法,四、右肋缘下扫查 显示被肺遮盖的肝脏部分 五、剑突下斜-横断扫查 适于观察肝左叶,正常肝脏外形及轮廓,正常肝脏呈楔形,右叶厚而大,向左渐小而薄; 大小、形态因体型、身长、胖瘦而异; 以经腹主动脉的剑突下区矢状扫查最大吸气时头足端长度测值:左叶长径(5-9cm); 以同时之前后测值:左叶厚径(5-6cm); 肝右叶最大斜径:通过右肋缘和肝右静脉注入下腔静脉的斜断面上,肝前后缘间的最大垂直距离,12-14cm;,肝实质,正常肝实质即肝小叶回声水平低于膈肌,稍低于或大致相等于胰腺实质,而高于肾脏皮质的回声。
7、,肝内血管,肝固有动脉:内径约0.3cm,PSV50cm/s RI0.5-0.6 门静脉:主干内径0.8-1.3cm,入肝血流, 流速约15-25cm/s 肝静脉:内径1.0cm,血流呈搏动性,PW 呈W形。,第三节 局灶性肝病(肝占位性病变),实性、囊性、混合性 良性、恶性,原发性肝癌,分为原发性肝细胞性肝癌、原发性胆管细胞性肝癌、及其他原发性肝癌; 33%小肝癌甲胎蛋白(AFP)不增高; 超声可作为肝癌普查的筛选工具;,病理,3050岁多见,男女比例2.6:1; HBV或HCV后肝硬化、血吸虫性肝硬化、高浓度的黄曲霉素或亚硝酸盐等; 大体分型: 弥漫型1.45%、 巨块型77.78%:10
8、cm 结节型18.84%: 5cm 小肝癌1.93%: 3cm,超声声像图表现,肝癌结节声像图普遍表现; 肝癌声像图的五大特征: 肝癌的扩散及转移; 小肝癌的声像图特征; 弥漫型肝癌; 超声肝癌的准确性; 彩色血流成像; 超声造影; 少见的原发性肝恶性肿瘤;,肝癌结节声像图普遍表现:,包膜(capsule):多数癌结节具有完整或不完整的包膜,少数可无包膜; 内部回声(internal echo):肝癌结节内部回声多而复杂。低回声型、高回声型、混合型; 周围暗环(surrounding dark ring):较窄; 后方回声(posterior echo):后方回声常无明显变化,少数后方回声轻度
9、增强;,肝癌声像图的五大特征:,膨胀性生长:使癌结节呈圆形或椭圆形,并由于包膜限制可使周围的癌组织受压变性,产生声晕(acoustic halo); 多形性:肝癌具有高、低或各种回声的混合; 多变性:随着癌结节的生长,不仅在形态上增大,而且其内部回声亦可改变,亦可因坏死液化出现无回声区等; 迅速生长; 常有肝硬化基础:约80%的原发性肝癌伴不同程度的肝硬化。,肝癌的扩散及转移:,癌栓(cancer thrombus):癌栓可出现在门静脉、肝静脉或肝管内, 肝内扩散及侵入临近脏器; 转移:第一肝门旁、腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移;腹膜转移产生腹水;,小肝癌的声像图特征,癌结节的最大径线在3cm以
10、下称小肝癌; 低回声结节:90% 高回声结节:10%以下 分隔型结节:1%以下 等回声结节:少见,弥漫型肝癌,常在一叶、数叶或全肝发生; 肝脏明显肿大; 伴有中度或重度肝硬化; 于数叶或全肝分布不规则的中高回声斑点; 易见门静脉或肝静脉内癌栓; 常伴AFP极度升高。,超声彩色血流成像,多血管型肝癌; 少血管型肝癌; 肝动脉-门静脉瘘:红蓝相嵌血流,于瘘口测及高速血流60cm/s;,鉴别诊断,肝血管瘤 肝腺瘤 肝脓肿 转移性肝癌,转移性肝癌,全身各组织器官的恶性肿瘤均可转移至肝脏; 胃肠道肿瘤多经门静脉转移至肝; 其他脏器肿瘤经体循环至肝; 经淋巴系统或直接侵入肝。,转移性肝癌的声像图特征,单个
11、或多个结节; 边缘清楚地结节,高回声、低回声、混合性回声; 结节中央可出现钙化、坏死液化等表现; “牛眼征”或“靶环征”; 周边伴有明显的晕圈; CDFI:多血管型;少血管性。,肝血管瘤,最常见的肝良性肿瘤,可发生于任何年龄,可单发可多发,可小可大,一般无明显症状; 大多属海绵状血管瘤,切面呈圆形或不规则形,呈蜂窝状,由多数细小血管组成;较大者可见粗大的血管; 可在局部管腔内产生血栓,进一步纤维化或钙化; 具有弹性,受压变形; 可发生动静脉瘘。,超声扫查注意事项,应特别注意在邻近肝脏表面及底的包膜下区; 应注意肝脏下角及侧角区; 肝静脉及分支周围区; 右叶较左叶多发;,肝血管瘤声像图一般表现,
12、肝内出现边界清晰的占位病变; 外形可为圆形、椭圆形或不规则形; 常伴有边缘裂开征或血管进入、血管穿通征。,小型(3cm)肝血管瘤的声像图表现,高回声型:多见; 低回声型:少见,周围见较厚的高回声边缘,似浮雕征;,中型及大型(10cm)肝血管瘤的声像图表现,高回声型; 低回声型; 混合回声型; 加压后变形。,肝血管瘤的生长速度,一般极为缓慢,每年的径线增长在2-3mm以内; 少数病灶在某一时期增长较快,并出现新病灶,以后又趋于稳定(可能与该时期内某些激素或血液生化成分改变有关)。,超声彩色血流成像,中、小型肝血管瘤的外周无血管环绕; 多数肝血管瘤结节内部无彩色血流显示; 少数可出现结节内点状、短
13、线状或树枝状血流,RI0.5.,鉴别诊断,小肝癌 原发性肝癌 肝错构瘤 肝包虫病 肝血管肉瘤,肝囊肿,可分为潴留性和先天性两大类; 潴留性囊肿为肝内小胆管慢性、不完全性阻塞,囊内含有一定浓度的胆汁; 先天性囊肿常为多个,囊液内不含胆汁; 囊肿可大可小,少数囊肿内可见一或数个分隔;,超声扫查注意事项,肝内发现小囊肿时,应侧动探头、追踪与周围结构关系,避免与肝内血管的横断面混淆; 肝内发现中等大小的囊肿时,应判断其囊肿的确切来源,必须与胆囊、胆道囊肿、胰腺囊肿等进行鉴别诊断; 可在肋下探及的肝囊肿,应做加压观察。,肝囊肿的一般声像图表现,外形为圆形、椭圆形或不规则形; 壁薄而清晰; 后壁回声增强及
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