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1、北京地坛医院 ICU 郭利民,肝衰竭并发症与 MODS,肝衰竭的定义,由多种病因引起肝细胞严重损害 合成, 解毒及生物转化等功能严重障碍 临床综合征 黄疸 凝血功能障碍 肝性脑病 腹水,肝衰竭的病因,中国 病毒性肝炎, 以乙型肝炎为主 药物及中毒性 欧美 药物 - 急性, 亚急性肝衰 酒精性 - 慢性肝衰竭 儿童 遗传代谢性,肝衰竭的常见病原学,Sorkine in 2001,肝衰竭的病因,肝衰竭的病因,重型病毒性肝炎 妊娠急性脂肪肝 中毒性肝炎 酒精性肝炎 代谢性疾病 肝脏肿瘤,北京地坛医院ICU 2001-02年 88 例统计,国外肝移植病种构成,Wiesner RH 4831 例肝移植统
2、计,肝衰竭的分类,急性肝衰竭 acute liver failure, ALF 亚急性肝衰竭 subacute liver failure, SALF 肝功能急剧减退 - 黄疸, 低凝血症, 肝性脑病 慢性肝衰竭 chronic liver failure, CLF 肝细胞损害慢性进行性加重 腹水或其他门脉高压症, 肝肾综合征,肝衰竭的分类,*按既往有无慢性肝病基础分为两个亚型 I 型 既往无慢性肝病史 II 型 在慢性肝病基础上发生的肝衰竭,急性肝衰竭,黄疸 迅速进展的肝性脑病 低凝血症 多脏器功能不全,肝细胞大面积坏死 或其他病因 肝功能严重障碍 可逆性临床综合征,急性肝衰竭的诊断,多种病
3、因 凝血功能低下 PTA40% TBil171 mol/L或 17.1 mol/Ld 近来主张分为 “脑病型” 和 “非脑病型” 暴发性以肝性脑病为特征 病死率 80%100%,Acute and acute on chronic liver failure,Time (years),Liver function,Acute liver failure (6-10%),Acute on chronic liver failure (90-95%),100%,acute decompensation,LTx,LTx,Critical liver function /cell mass,急性肝衰竭
4、的分型,急性肝衰竭 (ALF) 既往无肝病史 暴发性肝衰竭 (FHF) 亚急性肝衰竭 (SAHF) 慢性肝病急性衰竭 (ACLF) 有慢性肝病基础 代偿良好的慢性肝病,AHF/ALF 的定义,SAHF,HAHF,AHF,FLF,SFLF,AHF,LOHF,FHF,1993 OGrady*,1986 Bernuau*,1986 Gimson,1970 Trey,1,2,4,8,12,首发症状/黄疸*至肝性脑病的时间 (W),Hyper-acute, Late onset,ACLF 的定义,2002年, Jalan & Williams 既往代偿良好的慢性肝病恶化 最常见诱因为脓毒症或上消化道出血
5、等 24周内以 ALF 起病 主要表现为黄疸, HE 或 肾功衰竭 常发生 MODS SOFA 评分 910 分 APACHE II 评分 2022 分,临床表现及实验室检查,三高一低 高度乏力 高度消化道症状 中毒性鼓肠, 腹水 高度黄疸 低凝血症,一高三低 高 TBil 低 ALT 酶胆分离 低 PTA 低 CHO/CHE,我国重型肝炎的分期,早期 无明显的脑病 无现腹水 TBIL171 mol/L PTA40 或病理证实,中期 有 II 肝性脑病 或明显腹水 出血倾向 (出血点或瘀斑) PTA30,2000, 西安, 第10届全国病毒性肝炎及肝病学术会议,我国重型肝炎的分期,晚期 严重低
6、凝血症 + 难治性并发症 肝肾综合征 消化道出血 严重出血倾向(注射部位瘀斑等) 严重感染 难以纠正的电解质紊乱 II以上肝性脑病, 脑水肿 PTA20,2000, 西安, 第10届全国病毒性肝炎及肝病学术会议,肝衰竭的分期,极度乏力 明显厌食, 频繁呕吐, 顽固性腹胀等严重消化道症状,进行性加深, TBIL171 mol/L 或每天上升17 mol/L,肝性脑病,肝性脑病分类,病因 内源性 肝细胞广泛坏死 - 肝功严重障碍 外源性 门-体性脑病 - 肠源性毒性物质 血氨浓度 氮性 / 非氮性 / 混合性,世界胃肠病联合会对 HE 命名的建议,Clinical Syndromes,Type A
7、 Encephalopathy associated with Acute Liver Failure Type B Encephalopathy associated with portal-systemic bypass and no intrinsic hepatocellular disease Type C Encephalopathy associated with Cirrhosis and Portal Hypertension,Concensus in Hepatic Encephalopathy, WCOG, 2001; in press,肝性脑病分型,A (Acute)型
8、 急性肝细胞坏死 - 肝功严重障碍 B (Bypass)型 门腔静脉分流术后 - 门体性脑病 C (Cirrhosis)型 肝硬化失代偿期,欧洲工作小组, 2002,肝性脑病分期,肝性脑病发病机制,50年代, 氨中毒学说 70年代初, Fischer, 假性神经递质学说 70年代中期, 氨基酸代谢失衡学说 74年 Zieve 循环毒素学说 84年, Schafer & Jones, GABA/BZ 学说 -氨基丁酸/benzodiazepine 复合体,肝性脑病发病机制,氨中毒学说 干扰脑能量代谢 - CoA, ATP, 酮戊二酸 谷氨酸兴奋性递质 谷氨酰胺渗透物质- 脑水肿 GABA / B
9、Z 复合体学说 抑制性神经递质受体 GABA, Barbitol, BZ Cl 神经传导抑制,循环毒素学说 氨, 硫醇, 短链脂肪酸协同毒性作用 假神经递质学说 兴奋性 - 多巴胺, 去甲肾, 乙酰胆碱 谷氨酸, 门冬氨酸 抑制性 - 酪氨酸, 苯丙氨酸 酪氨酸 脱羧酶 酪胺 羟化酶 -羟酪胺 苯丙氨酸 脱羧酶 苯乙胺 羟化酶 苯乙醇胺,肝性脑病发病机制,肝性脑病发病机制,氨基酸代谢失衡学说 BCAA:AAA = 33.5:1 BCAA - 缬氨酸, 亮氨酸, 异亮氨酸 AAA - 色氨酸, 酪胺酸, 苯丙氨酸 色氨酸 衍生 5-羟色胺 (拮抗去甲肾) 肝硬化 - BCAA: AAA FHF
10、- BCAA( - ) : AAA ,肝肾综合征,肝肾综合症诊断主要标准,急、慢性肝病晚期肝衰竭和门脉高压, 肾小球滤过率降低(血CRE132.6mol/L或24小时肌酐清除率500 g或有水肿病人体重每天下降1 000 g),International Ascites Club, 1996,肝肾综合症诊断主要标准,停用利尿剂, 用1.5 L生理盐水扩容后, 肾功能无持久改善(血CRE132.6mol/L或24小时肌酐清除率40 ml/min), 尿蛋白5 g/L, 并且无阻塞性尿路疾病或实质性肾损害的超声依据,International Ascites Club, 1996,肝肾综合症诊断辅
11、助标准,尿量 血渗透压 尿红细胞 10/HP 血钠浓度 130 mmol/L,International Ascites Club, 1996,肝肾综合症临床表现,肝肾综合征 在水负荷的情况下肾排水困难, 尿量减少以至氮质清除减低 肾血流量恢复正常尿量增多后, 血 BUN 和 Cr 可迅速降至正常 肝源性肾小管坏死 利尿反应差, 进行性少尿, 进行性 BUN & Cr, 严重低钠, 深度昏迷, 低血压, 无尿 若能恢复, 将出现明显的多尿期,肝肾综合症鉴别诊断,尿Na排泄分数(FENa) = (尿/血Na : 尿/血肌酐) 100%,国际腹水学会 肝肾综合症分型,型 - 急进型 血 Cr 升高
12、 2 倍, 且 2.5mg 肌酐清除率 20 ml/min 2 周内发生, 存活多不超过 1 个月 型 - 缓进型 血 Cr 1.5 mg/dL 肌酐清除率40 ml/min 预后较好,肝肾综合症发病机理,未满学说(underfilling) 1960年, 经典的灌注不足假说 泛溢学说(overflow) 70年代 周围动脉扩张学说 1988年, Schrier等 选择性肝肾假说 1997年, Won GF等, 直接肝肾相互作用假说,肝肾综合症发病机理,未满学说(underfilling) 局部因素和低蛋白血症 有效动脉血容量(EABV) 泛溢学说(overflow) 高血容量和肝肾反射, 肾
13、血管收缩 心钠素, 逃脱机制, 排钠, EABV,肝肾综合症发病机理,周围动脉扩张学说 灌注不足继发于外周血管扩张 SNS, RAAS 活性反射性增强, 肾脏潴钠 EABV 与肾血流量失衡 血管扩张因子 肝细胞功能障碍, 肝窦高压和门体分流 内源性血管扩张因子增多 内脏和外周血管阻力降低,肝肾综合症发病机理,选择性肝肾假说/直接肝肾相互作用假说 体液因子 来源于肝脏作用于肾脏的肾血管扩张因子的合成释放减少, 肾血流灌注减低 神经支配联系 肝肾间存在特殊分布的神经反射弧, 肝脏通过肝肾反射调节肾功能,肠道细菌内毒素易位 与 感染并发症,感染与内毒素血症,肠道细菌与内毒素易位 (transloca
14、tion) 肠壁粘膜屏障功能, 微生态紊乱 肝脏清道夫 Kupffers 细胞功能 明确G- 菌感染病灶-自发性腹膜炎 G- 菌体溃解产生大量内毒素 LPS 是 MODS 的加速器 具有细胞因子生成与补体激活双重效应,感染与内毒素血症,感染 自发性腹膜炎 Spesis 肠源性内毒素血症 (IETM) 内毒素-细胞因子轴损伤 继发性肝损伤 SIRS - MODS,自发性腹膜炎的诊断,发热, WBC 或中性粒细胞增高 腹肌紧张, 压痛和/或反跳痛 (+) 腹水常规检查 外观黄色混浊或呈毛玻璃样 Rivaltas 试验 (+) 白细胞总数 0.3109/L, PMN 0.25 LDH 血清正常值上限
15、的 2/3 血清白蛋白-腹水白蛋白阶差 11 g/L,全身性感染的定义,Sepsis SIRS + 感染 Severe Sepsis 全身性感染并发脏器功能不全, 低血压, 低灌注等表现 Septic Shock 全身性感染在经过适当的液体复苏后仍然存在不能纠正的低血压,感染 SEPSIS SHOCK 98 年进展,主要进展 - 提出 SIRS 感染的不同阶段 感染 - 全身炎症反应 (sepsis) 严重感染 - 伴发脏器功能不全 感染性休克 - 伴有低血压 (septic shock) 顽固性休克 - 对充分补液无反应的低血压 每提高一个阶段, 死亡率随之增加,肠源性内毒素血症 (IETM
16、),较轻的 IETM 不断地引起级联反应 反复, 持续的肝细胞损害及炎性细胞浸润 肝纤维化, 肝硬化和肝癌 严重的 IETM 引起过度的炎症反应 伴随严重肝坏死 肝炎重症化, 甚至导致 ALF,肝炎中细胞因子水平变化,1998年, 张剑平&徐道振 病毒性肝炎患者血清 TNF-, IL-2R 重型肝炎肝炎后肝硬化慢性肝炎急性肝炎 1998年, 魏育林&崔振宇 LPS - 重肝动物实验模型 内毒素 - 炎性介质/细胞因子过量释放 加重肝损伤并伤及其他脏器 造成 SIRS/MODS, MOF 和死亡,系统性炎症反应综合征 (SIRS) systemic inflammatory response s
17、yndrome,1991年, 8月, Chicago, ACCP/SCCM 美国胸科医生学会和危重医学学会 SIRS 的命名和诊断标准 系统性炎症反应综合征 (SIRS) 机体对多种细胞因子和炎症介质的反应 多脏器功能不全综合征 (MODS),SIRS 诊断标准,1991, ACCP/SCCM 体温 38.0 或 90 bpm 呼吸频率 20 次/分或 PaCO2 1.2 或 10% 2001, SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 循环中IL-6,降钙素原或C反应蛋白水平升高 可能提示炎症反应存在,危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/外科感染学会,内毒素
18、(LPS)诱导的促炎介质的级联反应(Cascade),内毒素作用于巨噬细胞释放TNF, TNF 诱导巨噬细胞释放IL-1, 后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放 IL-6 和 IL-8, 促炎介质少时只产生局部作用,量大时足以产生败血症休克,SIRS 的分期,SIRS systemic inflammatory response syndrome 系统性炎症反应综合征 促炎因子 TNF-, IL-1, IL-6, IL-8 等 CARS compensatory anti-inflammatory response syndrome 代偿性抗炎反应综合征 抗炎因子 IL-2, IL-4, I
19、L-10, IL-13, IL-14, TGF- 等 MARS mixed antagonist response syndrome 混合性拮抗反应综合征,代偿性抗炎反应综合征 CARS,1996年, Bone RC 提出 感染或创伤时机体产生内源性抗炎反应 免疫功能降低和对感染易感性增加 免疫功能广泛抑制 immune paralysis 对感染高度敏感 因持续严重的感染而死亡,混合性拮抗反应综合征 MARS,CARS 的病人中表现出明显的 SIRS 特征 促炎与抗炎细胞因子网络失衡 大量炎症介质瀑布样释放 内源性抗炎介质不足以抵消其作用 导致 SIRS 内源性抗炎介质释放过多 导致 CAR
20、S,SARS 患者血清细胞因子的系列变化,出血并发症,出血并发症,弥漫性出血 低凝血症 DIC 门脉高压性出血 食道/胃底静脉曲张破裂 (PHT) 门脉高压性胃病 (PHG) 急性出血性胃黏膜病变 (应激性溃疡),弥漫性出血原因及发病机制,肝衰竭合并 DIC 原因,基本病因 感染 (病毒, G-菌), 手术操作, 肝衰竭 发病机制 坏死肝细胞释放凝血活酶样物质 微血管内皮损伤 凝血因子减少, 血小板减少或功能异常 诱发因素 单核-吞噬细胞系统抑制 缺血, 缺氧, 酸中毒,肝病合并DIC 的临床表现,高凝期明显 导管或注射针头栓堵 反复发作的瘀斑, 血肿 手术操作性出血 切口大量渗血, 插管部位
21、出血 自发性出血 肝素治疗有效 ?,DIC 实验室诊断指标,PLT 50109/L 或进行性下降, 或血浆 PLT 活化产物升高 (-TG, PF4, TXB2, GMP-140) 血浆 FIB 含量 1.0 g/L 或进行性下降, 或4g/L 3P (+) 或血浆 FDP60 mg/L, 或 D-dimer 升高 PT 缩短或延长 5 s 以上或呈动态变化 纤溶酶含量及活性降低 血浆 F:C 活性50% (肝病必备),-血小板球蛋白, 血小板 IV 因子, 血栓素 B2 , P-选择素, 纤维蛋白降解物, D-二聚体,DIC 与重症肝炎的鉴别要点,门脉高压性出血 门脉高压的发生机理,前向性血
22、流学说 - 高动力 高动力循环, 门脉血流量增加 后向性血流学说 - 高阻力 肝内阻力增高, 门静脉被动性充血 机械性阻塞, 血管狭窄闭塞 肝动脉与门静脉, 肝静脉小支间分流,门脉高压性出血 PHT 的机制,侵蚀学说(erosion hypothesis) 吞咽硬物或胃, 食道反流 爆破学说(explosion hypothesis) 曲张静脉内流体静压过高, 血流增多静脉扩张管壁变薄 静脉壁强度 破裂原因是曲张静脉壁的张力过高,门脉高压性胃病 充血性胃病 (PHG) 的机制,肠源性血管活性物质水平增高 胰高血糖素, 组胺 小肠肽 (VIP), 前列腺素 胃粘膜血流动力学改变 高流量 低灌注
23、胃粘膜屏障能力(抗酸机制) ,电解质紊乱与代谢障碍,电解质紊乱常见类型,低钠血症 稀释性低钠 真性低钠 (钠泵衰竭, 顽固性低钠) 低血钾及代谢性碱中毒 摄入不足 丢失过多(医源性因素) 代谢性酸中毒,严重代谢障碍,蛋白代谢 血浆白蛋白, 前白蛋白及酶合成能力 脂肪代谢 血脂全面 糖代谢 持续低血糖 能量代谢 动脉血酮体比值 (草酰乙酸/ -羟丁酸),ALF 的并发症,肝性脑病, 脑水肿 肝肾综合症 原发性腹膜炎, Sepsis 出血, DIC 水电解质, 酸碱平衡紊乱 血流动力学紊乱, 肺损伤 MODS,肝 性 脑 病,肝 肾 综 合 症,自 发 性 腹 膜 炎,出 血,水 电 解 质 酸
24、碱 失 衡,血流动力学紊乱,脑水肿,急性肺损伤,Sepsis,DIC,肝衰竭,ALF 脑水肿,急性不可逆的过程 星状胶质细胞肿胀 - ICP 增高 - 脑疝 过去曾认为是 HE 的结果 脑水肿可与 HE 同时存在 亦可以在表现出 HE 之前单独存在 新近认为引起或加重 HE 的机制之一,肝性脑病脑水肿,谷氨酰胺假说 有机渗透性溶质 渗透性脑水肿 血脑屏障受损 炎性细胞因子 胆汁酸(表面活性剂) Na+-K+-ATP酶抑制, 主动运转障碍 脑缺血 脑血流量/动静脉氧差,颅内高压的临床征兆,血压-脉搏分离相 持续性或阵发性收缩期高血压 心动过缓 去脑强直 肌张力增高, 角弓反张 瞳孔对光反应迟钝或
25、消失 脑干呼吸 潮式呼吸, 间停呼吸,血流动力学紊乱,1974年, Gazzard 进行性低血压与低氧血症 肝细胞坏死相关联的临终前事件 1999 年, Simpson 低血压和肺损伤TNF- 等炎性因子 2002 年,Jalan和Williams 血流动力学紊乱NO 等血管扩张因子,血液动力学紊乱,周围动脉扩张,肝肺综合征,血容量不足,高容量低灌注,低氧血症,脆性循环,缺血 缺氧 缺血,血管活性物质与细胞因子,传统的血管活性物质 胰高血糖素, 组胺, 血管活性肠肽(VIP) 近年重视的血管内皮扩张因子 一氧化氮 (NO) 2002年, Jalan & Williams, 促炎环境 ACLF
26、诱因诱发的瀑布样事件 直接的以及伴随的肝损伤的间接作用形成 发生循环失调并最终导致 MOF,急性肺损伤与 ARDS,肺损伤 (acute lung injury, ALI) 各种原因引起的呼吸衰竭, 推荐的诊断标准 急性起病 氧合障碍 - PaO2/FiO2 300, 不论是否使用 PEEP X线胸片 - 示双肺渗出 PCWP18或无左房压升高的临床表现,急性肺损伤与 ARDS,ARDS - ALI 的严重形式 诊断标准同 ALI , 但 PaO2/FiO2200 病理学 弥漫性肺泡损伤 (DAD) 病理生理学 蛋白性肺泡水肿 - 肺实变 通气不均一性 - “小肺” 气体交换障碍 - 低氧血症
27、,ARDS 的机理,内毒素诱发 ARDS LPS 结合蛋白, 内毒素结合复合物 TNF , IL-1, IL-8, PAF 等细胞因子释放 “呼吸暴发” 经“呼吸暴发”产生 NO, 氧自由基 引起肺损伤, ARDS 感染可能促进这一进程,多脏器功能不全 Multiple organ disfunction syndrome (MODS),定义 各种病因引起的两个或两个以上系统或脏器功能失常以至衰竭的临床综合症 特点 发病前, 大多脏器功能良好 若治愈存活, 脏器功能大多恢复正常 分类 早发型创伤性休克, 发生于 34 天内 迟发型感染, 发生于 1 周左右或以后,MODS 发病机理,同源性发病
28、学说 由共同病因引起同时或先后发生 序贯性发病学说 由某一脏器开始, 而后序贯累及其他脏器 各脏器功能相互影响中肝脏是关键器官 肝肾综合症, 肝性脑病, 肝肺综合症, 肝心综合症, 肝胃综合症 网状内皮系统吞噬功能 , 灭活能力 ,肝衰与 MODS 的共同体液介质,重肝发病的继发性损伤学说 内毒素 - 细胞因子 - 肝损伤 1999年, Simpson, 细胞因子 在肝衰竭发病中起重要作用 对远达组织发挥激素样作用 引起低血压, 肺损伤, 脑水肿 MODS 发病学说 二次打击 - 细胞因子瀑布样释放 - SIRS,多脏器功能不全综合征 MODS,SIRS, CARS 免疫失衡的严重后果 炎症反
29、应失控 保护性作用转变为自身破坏性作用 损伤局部组织细胞 同时打击远隔器官 导致 MODS,MODS/MOF 诊断标准,The Sequential Organ failure Assessment (SOFA) Score,肝衰竭合并 MODS,1994 年, Andresen 14 例 FHF患者, APACHE II 评分平均 21.5 6 分 乙型肝炎 4 例, 非甲非乙型肝炎 5 例 急性妊娠脂肪肝 3 例, 药物性肝炎 2 例 入住 ICU 时已存在或入住后 1.5 天出现 MOF 者 12 例, 12 例患者均死亡 IV 肝性脑病 12 例, 神经系统并发症 13 例 肾功能衰竭
30、 10 例, 心血管并发症 9 例 呼吸并发症 5 例, 血液并发症 1 例,肝衰竭合并 MODS,1995 年Andresen 15 例收住 ICU 的 ALF 患者 13 例死亡 入院 APACHE II 评分为 227.5 分 预测肝衰竭病死率 每日 APACHE II 评分, 多器官衰竭和器官衰竭评分 敏感性均为100% 特异性分别为 69.2%, 76.9% 和 76.9% 多器官衰竭和器官衰竭评分预测正确性为 80%,肝衰竭合并 MODS,1995 年 Baudouin 24 例醋氨酚中毒性肝衰竭患者中 9 例发生肺损伤 急性肺损伤往往伴有循环衰竭和脑水肿 急性肺损伤患者的 APA
31、CHE II 评分和病死率为 29 分 vs 16 分, 89% vs 13% 1999 年 Mitchell 收住 LFU 醋氨酚中毒性肝衰竭患者 20 例 APACHE II 评分15 分者中 13 例死亡 5 例接受肝移植存活 (将肝移植患者视为死亡患者) APACHE II 评分15 预测死亡的敏感性为 82%, 特异性为98%,MOF 紧急肝移植术后存活率,1996 年 Pitre 37 例急性肝坏死伴 MOF 3 个器官/系统衰竭 13 例 ELT 术后近期死亡者 22 例 (60%) 与择期肝移植的 6 个月和 1 年存活率对照 为 37.8% vs 78% 和 25.9% vs
32、 73.5% 不良因子的预测指标 术前存在感染, 心衰 2 个器官/系统衰竭,北京地坛医院88例危重肝衰的并发症,BD FACSCalibur流式细胞仪CBA检测 重肝合并MODS患者的血清细胞因子水平,肝衰竭的治疗,病因及对症支持治疗 多不能代偿肝功能 肝移植 FHF 紧急肝移植 1 年存活率 80%; 5 年存活率 60% 人工肝 提供暂时支持, 以期肝细胞再生 肝移植围术期的肝功能支持,重型病毒性肝炎的治疗,内科治疗 综合治疗 促肝细胞生长素(HGF) 前列腺素E1 (PGE1 疗法) 抗病毒治疗,重型病毒性肝炎的治疗,综合治疗 支持治疗 胸腺肽 支链氨基酸, 新鲜冻干血浆/人血白蛋白
33、抗病毒治疗 膦甲酸钠 拉米夫定,代谢支持,代谢支持,非蛋白热卡 葡萄糖 46 g/kg/d 高糖-胰岛素-门冬氨酸钾镁 脂肪 0.51.0 g/kg/d 蛋白热卡 蛋白 1.52.0 g/kg/d 高支链氨基酸 23 g/kg/d 生长激素,肝性脑病脑水肿治疗,基础治疗 BCAA/乳果糖(pH6, NH3 - NH4+) 脱氨 谷氨酸类, 精氨酸, L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 对抗假性传导递质 ? 脱水, 降颅内压 甘露醇, 甘油果糖, 皮质激素+襻利尿剂 顽固性脑水肿 戊巴比妥, 硫贲妥钠,门脉高压性出血的治疗,降门脉压药物 血管加压素, 垂体后叶素 生长抑素类似物 非选择性 受体阻滞剂 硝酸
34、酯类 其他血管扩张剂 三腔管压迫止血 内窥镜治疗, 介入治疗, 外科手术,肝病 DIC 治疗,以补为主, 缺什么补什么 新鲜血浆, 凝血因子, 血小板, 纤维蛋白原 小剂量肝素 12.5 mg/625 bid 或应用低分子肝素 继发性纤溶亢进出血 纤溶抑制剂止血 其他抗凝措施 低右, 丹参, PGE1,重症感染的降阶梯疗法,早期经验性抗感染治疗 根据微生物流行病学资料 采用覆盖可能致病菌的广谱抗生素 抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力 48-72 h 后目标性治疗 根据微生物培养结果和临床反应评估疗效 选择窄谱抗生素,疗程一般 7-10 d 阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,抗生素选用原
35、则,避开细菌的耐药机制 超广谱-内酰胺酶 (ESBLs) 避免使用的抗菌药物 青霉素, 头孢菌素, 氨曲南 可以选择的抗菌药物 碳青霉烯类抗生素 (MEM, IMP) -内酰胺/酶抑制剂 (CSL, PTA) 氨基糖苷类抗生素 (AMK),抗生素选用原则,低内毒素诱导型抗生素 Imipenem (BPB2) Aminoglycosids 氟喹诺酮类 内毒素弱诱导剂, 释放内毒素潜能低 减少细胞因子 TNF-, IL-6 的释放,ALF 合并 MODS 的治疗,ICU 集中管理 生命体征, 血流动力学, ICP 监测 及时给予呼吸支持, 循环支持, CRRT 支持疗法 通过静脉补给替代肝脏合成功
36、能障碍 维护胃肠道功能 保护胃粘膜, 维护肠道屏障功能 清理肠道, 减少毒素吸收,抗介质治疗,特异性抗体和拮抗剂 非特异性抗介质 糖皮质激素(GC) 非甾类抗炎药 胸腺肽1 (T1) 连续性血液净化 (CBP),抗介质治疗的背景,促炎因子 TNF-, IL-1, IL-6, IL-8 等 抗炎因子 IL-2, IL-4, IL-10, IL-13, IL-14, PGE2 TGF- 等 在 SIRS 的不同阶段发挥作用,特异性抗体和拮抗剂,特异性抗体和拮抗剂,细胞因子多样性和多项性 “瀑布样释放”级联反应 复杂网络效应 早期应用, 防止炎症逐级放大 联合应用, 多层次地阻断炎症效应 临床试验
37、在一定程度阻断一个层面/一条途径 未能降低 MODS 的发病率和病死率,糖皮质激素,作用机制 抑制促炎细胞因子产生, 强烈抑制 TNF 的表达 与多种抗炎细胞因子有协同作用 小剂量短程应用 小剂量地塞米松明显抑制 TNF 释放 用量偏大有明显的非特异性免疫抑制作用 抗生素给药前使用, 抑制 LPS 介导的细胞因子表达 应用时机 有效防止 LPS 引起的炎症反应 不能有效杀伤致病菌反而使感染扩散,T 淋巴细胞,CD8+,CD4+,Th2,Th1,TNF- IL-1 IL-6 IL-8,IFN-, IL-2,IL-10 IL-4,单核细胞,抑制TH1,促进B淋巴细胞增殖,Cytotoxic T C
38、ells,T Helper Cell,细胞免疫应答与细胞因子,Ta1 降低重肝的内毒素及细胞因子水平,1999 深圳人民医院 黄自存,日达仙治疗重度感染病人 内毒素和细胞因子变化,术前 术后4天 术后1周,TNF,IL-6,LPS,IL-2,IL-10,ng/ml,复旦大学医学院华山医院外科 虞先浚,胸腺素1,降低内毒素和促炎因子水平 LPS, TNF-, IL-6 提高抗炎因子水平 IL-10, IL-4, IL-2 抑制内毒素引起的细胞因子级联反应 对抗过度炎症反应引起的广泛组织损伤 防治 MODS,胸腺素1,抗感染机制未明 提高抗炎因子水平促进 MARS 抑制免疫, 不利于控制感染 纠正
39、 Sepsis, 内毒素休克 通过 Th1 分泌的 IFN- 和淋巴毒素 (LT) 增强巨噬细胞, 中性白细胞活性 应用原则 早期, 大剂量应用,T1抗感染的机理,Ta1的适应证 乙型肝炎 丙型肝炎 肿瘤 感染 扩大适应证 SIRS Sepsis MODS 有待于开展 多中心临床试验,抗休克,6 h 内达到液体复苏目标 CVP 达到8-12 cmH2O; MAP65 mmHg 尿量0.5 mlkg-1h-1; ScvO2 或 SvO20.70 输注浓缩红细胞使血细胞比容达到 0.30 以上 输注多巴酚丁胺 (最大剂量只20 gkg-1min-1) 升压药的应用 暂时使用升压药以维持生命和器官灌注 去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾功能保护作用 低心排量, 使用多巴酚丁胺增加心排血量,其 他,抗氧自由基 Vit C, Vit E, 谷胱甘肽, N-乙酰半胱氨酸 腺苷蛋氨酸, 丹参Co 抗肠源性血管活性物质 奥曲肽 - 胰高血糖素 H2 受体拮抗剂 - 组织胺 非选择性 受体阻滞剂,人工肝支持治疗,肝衰竭的治疗,病因及对症支持治疗多不能代偿肝功能 人工肝 早期人工肝目的 控制并发症, 维持生存, 等待肝细胞再生 合成功能障碍-静脉补给替代 解毒, 排泄障碍所致的毒素蓄积-人工肝支持 肝移植,Thank You Very Much !,
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