肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院课件.ppt
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1、孤立性肺结节 Solitary Pulmonary Nodules (SPN),安徽医科大学第一附属医院 费广鹤 教 授,目的,SPN定义和病因学; SPN病人临床资料与良、恶性的关系; SPN的影像学特征; 典型的SPN的影像学特征示意; 讨论SPNs取样方法; SPN 处理方法和流程 。,孤立性肺结节的定义,SPN的定义: 是指肺实质内单发的圆形或类圆形致密影、通常被正常的肺组织包围, 无肺不张,卫星灶和局部淋巴结肿大等; 3cm=结节(和TNM的T1期一致),多为良性, (3cm=肿块 ,绝大多数为恶性; 每年发现高达50-100万,美国15万; 经常偶然发现(如体检); 良性病变为主,
2、5年生存率接近90%。,孤立性肺结节的病因学,肿瘤 感染(包括真菌感染) 炎症 血管损害 外伤后 先天性 肺囊肿 肺栓塞 淀粉样变,类风湿结节 肺内淋巴结 浆细胞肉芽肿 结节病 粘液栓塞 血肿 乳房影,良性肿瘤 (70%),感染性肉芽肿 (80%) 肺炎性假瘤 结核球 Wegeners肉芽肿 风湿结节等 血管瘤 组织胞浆菌病 球孢子菌病 分枝杆菌性肉芽肿 错构瘤(10%) 免疫炎症性,恶性肿瘤 (30%),原发性肺恶性肿瘤 鳞癌 中心型 腺癌 周围型 大细胞 周围型 非小细胞癌 中心型 单发性转移性肺癌 胃肠道肿瘤,黑色素瘤, 肉瘤, 结肠、 乳腺、 肾脏、 睾丸肿瘤 25% SPN通过全胸片
3、发现 往往 比较容易和多发性,对称性和周边性结节血型肺部转移性病灶相鉴别。,吸烟史 年龄 性别 接触石棉史 家族史 以前被诊断为癌症的病史 肺功能(基础疾病) 职业史 地方性肉芽肿流行史,鉴别良、恶性结节的临床因素,鉴别良、恶性结节的影像学特点,大小 数目 位置 密度 生长速度 钙化 边缘形态 空洞、 CT上病灶周围的改变 周边及演变情况,影像学特征,大小 较大的肿块恶性可能性更大 3mm 有 0.2%的风险 VS 20mm 有 50% 恶性的风险 边界 恶性:具细尖的、模糊的、不规则毛刺 (放射冠),有圆齿(深分叶)、锯齿样改变,分叶反映结节各个方向生长不均衡。约90%有毛刺的结节提示恶性结
4、节。 良性:边缘光滑锐利提示良性结节,如平滑肌瘤、乳头状瘤和结核球等。,影像学特征,血管集束征 血管集中征又称支气管血管集中征,其表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中,或直接与病灶相连,或受牵拉向病灶移位。 血管集中征并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管,而是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉,或肿瘤对穿过血管的包绕。 密度 密度越高恶性肿瘤的可能性越小 在一项研究中, SPNs 164Hu 则为良性。 没有确切的数字说什么是良性和恶性 很少使用例行评估,影像学特征,毛玻璃影(Ground Glass Opaque ,GGO) 合并恶性肿瘤 往往与增长缓慢的细支气
5、管肺泡癌有关 磨玻璃密度 局灶单纯磨玻璃密度影可见于肺癌,尤其腺癌早期,组织学上反映肿瘤的替代式生长方式,肿瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮,肺泡腔未被肿瘤填充,肺泡腔内尚充气,肺泡支架及血管背景仍可见。此外,局灶磨玻璃影也见于淡薄炎症和小片出血或肺泡内积血。 肿瘤的磨玻璃影可进展为半磨玻璃影,半磨玻璃影内见实性结节,结节周围的磨玻璃密度又称“晕征”。 “晕征”也可见于真菌性肉芽肿,其病理基础为结节周围血管受侵犯引起出血,多见于曲菌和隐球菌感染。,影像学特征,生长速度:良性病变 :增长迅速(感染性) 病灶稳定 (错构瘤) 恶性病变倍增时间是DT 20-400 天。 我们习惯上用“两年规则”,如
6、果在两年内没有生长, 一般可以被认为是良性的。 但最近的研究并不完全支持“两年规则” 前瞻性研究74 例 其中26例两年内没有明显增长, 但是这些结节中 有9 例被发现是恶性的。 建议对“两年稳定期”持谨慎态度 支气管肺泡细胞癌及良性肿瘤往往增长缓慢 建议用CT评估肿块增长,影像学特征,支气管空气征主要见于肺癌,多见于高分化腺癌,CT表现为气体密度小管影。癌细胞沿着支气管呈伏壁生长,肺的支架结构未被破坏,肿瘤内的支气管结构仍保存。 空泡征:空泡征为肿瘤内小的低密度影,多为23 mm大小,1个或多个,CT扫描仅限于12个层面见到。空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡,主要原因同支气管空气征一样,为癌细
7、胞呈伏壁生长,部分肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织填充,再加上肿瘤内的纤维组织或瘢痕组织的牵拉而扩张。此征多见于腺癌,尤其是肺泡癌。 良性肿瘤和炎性假瘤无此征像。此征要与肺结核球的裂隙空洞鉴别,后者CT增强扫描,裂隙周围为干酪性物质不强化,空泡征和支气管空气征周围为肿瘤组织见强化。,影像学特征,钙化 钙化可能是良性结节的一个表现,但没有钙化并不能说明结节的良恶性,况且恶性结节亦可见钙化,关键要看钙化的形状和分布。 提示良性病变 肉芽肿: 层状或中央型模式、爆米花状钙化或环状弧形钙化是良性钙化的特征,如错构瘤30%有“爆米花” 样钙化,结核球常见环形包膜钙化; 脂肪和钙化样密度 (“非常高和非常低的
8、衰减地区”) 恶性钙化: 斑点状, 偏心性 (不对称的)、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化,少数恶性结节可见多量钙化;消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。,空洞 空洞可见于各种结节: 肺癌的空洞具有特征性:厚壁偏心(远端偏心)性空洞,内壁见结节,少数洞壁较薄,但仍厚薄不均,壁上有结节。 结核球的空洞多靠近引流支气管处,为近端偏心空洞,洞壁薄而光滑。空洞周围常见结核病灶(卫星灶)。 炎性假瘤的空洞壁较厚,内壁光滑。肺转移瘤可发生空洞。空洞内壁较光滑,洞壁可厚薄不均。 韦格氏肉芽肿的空洞壁多数较薄,少数空洞较厚,但外壁边缘常较清楚,多无分叶和毛刺改变,治疗后空洞可缩小或消失。 真菌性感染也可见
9、空洞,尤其是曲霉菌和隐球菌。,影像学特征,影像学特征,胸膜凹陷征 又称胸膜牵拉征。典型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影,三角形的底部在胸壁,尖指向结节,结节与三角形影之间可为线状影相连。 是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。由于牵拉,邻近脏层胸膜内凹,与壁层胸膜间形成负压空间,吸引生理性液体向该处积聚;线状影为凹入的脏层胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表现为局部向病灶侧移位,无喇叭口状阴影形成。胸膜凹陷征为周围型肺癌的常见影像学征象之一,典型的胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要的诊断价值。,癌性淋巴管炎 在结节内侧与肺门之间、结节与胸壁之间或结节旁出现肺纹理增多、呈线状或网
10、状改变,为扩张的淋巴管所致,称癌性淋巴管炎。有此征象时,提示结节为恶性结节、肿瘤已向淋巴管转移。肿瘤向淋巴管转移主要有3种途径: 纵隔肺门淋巴结转移,使癌细胞逆行通过淋巴系统向肺内淋巴管扩散; 肺毛细血管内的多发癌栓子通过毛细血管向血管周围的淋巴管扩散; 从膈肌、胸壁、胸膜直接浸润淋巴系统。,影像学特征,(2 )血管集束征 : 该征表现 一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。 肺内血管受牵拉向结节方向移位。 血管到肿瘤缘截止。 血管集束征在肺癌中发现率高于其他 ,且多见于腺癌。 球形肺炎周围血管集束征 ,血管扩张增粗 ,但无僵直、牵拉表现。,影像学特征,放射冠 (毛刺) 边界呈锯齿状 支气管充
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