肺栓塞病例分享516.ppt
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1、北京市健宫医院 呼吸内科,肺栓塞病例分享,病历一 患者男,38岁,主因“进行性头痛,记忆力减退1个月”来诊,门诊于2008年7月20日以“颅咽管瘤”收入院。 入院后完善各项辅助检查,于2008年7月24日在全麻下行颅咽管瘤切除术。手术时间10小时。 术后患者神志很快恢复,多次检测电解质血钠波动在129.2-146.2mmol/l,其余常规检查大致正常,2008年8月12日(术后第21天)患者出现左侧小腿疼痛,给予下肢血管超声未发现有静脉血栓,未处理。 2008年8月21日(术后第31天)下午患者院内行走时突然出现胸闷、气促,晕厥摔倒,急查心率50-104次/分,律齐,血压:80/65mmHg,
2、数分钟后清醒,就地急做心电图: 完全性右束支传导阻滞。 给予多巴胺10mg 静注,抬回病室,I导,II导,III导,心前导联 ,床边超声心动图:右心室增大 血气分析:Fi02:40%,PH:7.451,P02:81.6mmHg,PC02:41.7mmHg,HCO3:27.6mmol/l。 (氧合指数204mmHg) D-D:8ug/ml,血凝四项:PT:9.5s,PTR:0.79,PT%:142.4%,INR:0.75,APTT:20s,Fbg:2.651g/L,TT:14.9s 心肌酶谱:CK:44IU/L,CK-MB:8IU/L,LDH:279IU/L,a-HBDH:247IU/L,CT肺
3、动脉造影(CTPA) 结果如下:,蒋新,诊断:急性大面积肺栓塞,高危: 症状、体征、化验、CTPA符合 治疗措施如下: 1:绝对卧床休息、制动、半卧位。 2:低分子肝素钙0.7ml,皮下注射q12h 3:低分子右旋糖酐500ml静点 qd 4:继续密切监测生命体征、心电图、血气分析、血凝四项、D-D,顾及脑出血及消化道出血的风险,密切监测。,治疗过程如下: 低分子肝素钙0.7ml,皮下注射2次,(8月21日晚及8月22日早),患者症状基本消失,复查心电图恢复正常,低分子肝素钙改为:0.4ml皮下注射q12h。 8月23日D-D正常。用药4天后(8月26日)改为:0.2ml皮下注射q12h,加用
4、华法令1.5mg口服qd 。6天后(8月28日)改为0.2ml皮下注射qd。7天后(8月29日)停用低分子肝素钙。 检测INR同时调整华法令剂量,最终患者口服3mg qd,INR波动在1.8-2.48。,复查结果: 2008年8月25日超声心动图: 1.右室增大 2.左房内经增大 3.肺动脉压70mmHg。 血管B超:左侧腘静脉、胫后静脉血栓不除外。 2008年9月2超声心动图:大致正常 家属不同意复查CTPA 2008年9月18日带药出院。,追访: 2010年8月复查:华法令已停用一年,查体正常,肿瘤无复发,恢复正常工作。,病历二 患者,女,19岁,主因“颅咽管瘤术后一年,多饮、多尿2年,加
5、重2月余”来诊,门诊于2009年1月3日以“颅咽管瘤术后复发” 入院。 2009年1月14日在全麻下行颅咽管瘤切除术。手术时间约8小时。 术后患者神志清醒,仍多尿,多次测电解质,Na:148.1-159.7mmol/L。,术后一直卧床,床上活动少,穿弹力袜(后自行脱去)。 2009.1.16(术后第三天)血糖明显升高31.02mmol/L,急查血K 3.4mmol/L Na154.7mmol/L,血渗透压368mosm/L,神志模糊。诊为:糖尿病高渗非酮性昏迷,立即给予大量补液,胃管内补水,胰岛素对症治疗,2009年1月20日(术后第七天) 晚呼吸急速、胸闷、口唇发绀,监测:RR 28次/分,
6、HR 90-100次/分,SPO2 91% 吸氧后症状缓解,夜间RR波动在26-28次/分之间, SPO2波动在96-98%之间,予低分子右旋糖酐静点,急查血糖 11.5mmol/L,血K 3.8mmol/L Na144.2mmol/L,血渗透压328mosm/L 持续面罩吸氧,症状稍好,2009年1月21日(术后第八天)突然呼吸困难,面罩吸氧血氧饱和度88% 查体:血压80/50mmHg,呼吸40次/分,神志清楚,口唇紫绀,双肺呼吸音清,未闻明显干湿罗音,心率120次/分,心律齐,P2亢进, 双下肢无水肿。,血凝四项: PT:9.8s,PTR:0.82,PT%:135.1%,INR:0.79
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