肺部术后并发症的诊断和治疗-1.ppt
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1、心胸外科,肺部术后并发症的诊断和治疗,第一节 胸 膜 腔 并 发 症,一、支气管胸膜瘘,是肺切除术后最严重的并发症之一。大的瘘口可因浆液血性液体淹没余肺的支气管而引起致命后果。总的发生率1%左右,肺结核术后发生率约为3%。,原 因,(1)手术操作不当 (2)支气管残端组织剥离太光 (3)支气管残端过长 (4)支气管残端遗留病变 (5)术后脓胸处理不当 (6)病人长期消耗,诊 断,(1)症状 早期瘘可见胸腔引流瓶内突 然增加漏气。 (2)体征 患侧胸腔出现气胸或液气胸 的体征。 (3)胸部X线检查 胸片显示手术侧胸 腔内有一新出现的气液平。,(4)胸腔穿刺 抽出胸液与咳出的淡红色 水样痰性质相一
2、致,胸腔注入美兰可 见蓝紫色痰液咳出 。 (5)支气管镜检查 直接窥见较大的残端 瘘孔,将造影剂注入支气管闭合处, 在X线片上可见裂口的部位。,治 疗,(1)胸腔闭式引流术及全身应用有效广 谱抗生素治疗。 (2)病人应取半卧位,不宜向健侧侧卧。 (3)较小的瘘孔也可经纤维支气管镜检 查后在瘘口处涂以硝酸银,进行烧 灼治疗。,(4)早期支气管胸膜瘘,在没有明显的 感染之前,应立即剖胸再次作残端 闭合;晚期一般不主张用此法。 (5)较大的瘘口会形成局限性脓胸,如 果脓腔不大、不深则可采取开放引 流方法;如脓腔深、瘘口大,则采 取大网膜填塞术和胸廓成形术。,(6)全肺切除后的支气管胸膜瘘并发的 脓胸
3、残腔常需行切除至第8或第9肋 的胸廓成形术一般不直接缝合瘘口 (7)对于很衰弱的病人,Dorman重新 推荐永久性的开放性胸廓造口术。,二、 胸膜腔感染、脓胸,发生率约为2%左右。,原 因,(1)手术操作中污染了胸膜腔。 (2) 术后余肺表面细小支气管瘘。 (3) 支气管胸膜瘘合并脓胸。 (4) 肺部炎症表浅接近胸膜常继发脓胸。 (5) 继发于胸壁切口或引流管口的感染。,诊 断,(1) 症状 急性炎症反应 (2) 体征 肺部受压征象 (3) X线、CT检查 (4) 超声波检查 可定位引导胸穿。 (5) 血常规检查 白细胞增加。 (6)胸腔穿刺检查 抽得脓液,即可确诊。,治 疗,治疗原则包括排除
4、脓液、抗感染和全身治疗三个方面 。 排除脓液: 1)胸膜腔穿刺术 2)胸腔闭式引流术 3)胸膜腔开放引流术 4)慢性脓胸的治疗,三、余肺漏气 原 因,(1) 支气管残端开放。 (2) 肺裂钝性撕脱后遗留有创面漏气。 (3) 支气管残端瘘。 (4)其他。,诊 断,(1)胸腔闭式引流瓶内观察到较多气 泡逸出。 (2)若有大量漏气,则呈气胸的临床 表现。 (3)X线胸片可见气胸或液气胸、肺 不张等征象。,治 疗,(1)尽早排出胸腔内积气,争取余肺 尽快复张,同时应用有效抗生素。 (2)如2周后仍持续漏气,无减少趋势, 表示漏口不能自行闭合,应尽早 行支气管瘘修补术。,四、胸腔积液 原 因,(1)手术
5、创面广或术后遗留有残腔。 (2)纵隔淋巴清扫时损伤淋巴管、胸导 管,引起胸腔积液,甚至乳糜胸。 (3)术前如有肝硬化、低蛋白血症等。,诊 断,检查术侧呼吸音的强度和性质,及时 行胸部透视或超声检查。 (1)血性胸水 (2)乳糜胸水 (3)漏出液 (4)渗出液,治 疗,手术后短期内发生的出血和大量乳糜胸,需二次手术治疗。 其余的胸腔积液分别采取胸腔穿刺排液或胸腔闭式引流术。,五、食 管 胸 膜 瘘,较为少见,但预后不佳。Takaro报道死亡率达48%,最后治愈率仅12%。,原 因,(1)肺与食管有粘连,容易直接误伤食 管。 (2)破坏或切断了供应食管的营养血管, 造成食管局部坏死,较少见。 (3
6、)周围有炎症,结核或癌肿等病变, 直接侵及食管。,诊 断,胸腔闭式引流液浑浊、呈棕褐色或有食物残渣,应想到此并发症。 口服美蓝2ml加以证实。 用76%的泛影葡胺原液作食管造影检查。,治 疗,(1)确保胸腔闭式引流通畅。 (2)安放胃肠减压管。 (3)胃或空肠造瘘,锁骨下静脉高营养治 疗。 (4)手术治疗 : A.手术直接修补。 B.食管切除,用胃、空肠、结肠 重 建食管。,六、全肺和肺部分切除后胸膜残腔,1全肺切除术后胸膜残腔 2肺叶和肺段切除术后胸膜残腔,七、神经损伤,1喉返神经损伤 2膈神经损伤 3. 肋间神经损伤,第二节 肺部术后并发症,一、肺不张 分为肺泡性、小叶性、支段性、 叶性及
7、全肺性不张。,原 因,(1)呼吸道阻塞 (2)插管过深 (3)肺功能差 (4)肺的机械性压迫 (5)肺膨胀不全或肺不张 (6)低通气,诊 断,(1)临床表现 (2)X线检查 肺组织呈实变阴影, 纵隔/气管向术侧移位 (3)超声检查 (4)纤维支气管镜检查 (5)血气分析 可示PO2下降。,治 疗,(1)鼓励和协助病人作有效咳嗽 (2)鼻导管吸痰 (3)纤维支气管镜吸痰 (4)气管内插管,气囊加压胀肺 (5)呼气末正压呼吸,二、呼吸衰竭,由于呼吸功能不能完成氧的摄入和二氧化碳的排出,造成缺氧和二氧化碳潴留的症状,实质为低氧血症和高碳酸血症。,原 因,(1)以通气功能不全为主的呼吸衰竭 1)胸廓病
8、变 2)弥漫性肺不张 (2)以换气功能不全为主的呼吸衰竭 1)肺组织病变 2)静-动脉分流 3)心力衰竭,诊 断,根据引起术后呼吸衰竭的原因,结合缺氧和/二氧化碳潴留的临床表现,动脉血气分析等,不难诊断。,治 疗,(1)纠正缺氧 (2)增加通气量 (3)控制感染 (4)其他 强心利尿剂,三、肺 炎,是指术后发生的下呼吸道感染,其死亡率较高。,原 因,最常见的是革兰阴性杆菌 (1)上呼吸道细菌吸入气管树 (2)呼吸机或雾化吸入装置污染 (3)肺以外的感染灶经血行感染,诊 断,肺切除术后2d-3d体温不降,伴有不同程度的呼吸困难,胸部听到罗音,排除胸腔积液,就应该考虑术后并发肺炎。X 线胸片可见炎
9、症表现,痰细菌学检查(包括镜检和培养)可确诊。,治 疗,(1)正确应用抗菌素 (2)清除呼吸道分泌物、异物 (3)术后加强体位排痰 (4)增加机体的抵抗力 (5)化学性气管炎和肺炎是一种严重 的术后并发症,四、余肺扭转,较少见的并发症。最常见的是肺中叶扭转。,原 因,在肺叶切除过程中,人为的造成余肺扭转而未察觉。,诊 断,早期诊断较困难,确诊要靠纤维支气管来观察支气管扭转的范围。,治 疗,试用气管插管加压胀肺,促使扭转的肺复位,如不奏效则应迅速开胸整复;如发现肺血管绞窄坏死,则应将此肺叶切除。,五、余肺坏死,主要是误扎供应余肺的血管所致。临床表现主要是严重的全身中毒症状,胸腔引流液呈血性或脓性
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