胆道疾病.ppt
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1、胆 道 疾 病,Diseases of Biliary tract,掌握,急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、 急性化脓性胆管炎的临床表现,诊断, 鉴别诊断和治疗原则,解 剖 生 理,解剖,1.肝内胆管,毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管,2.肝外胆管,肝总管胆总管及胆囊,3.胆囊及胆囊三角,胆囊分颈、体、底部,胆囊三角:,由胆囊管、肝总管、肝脏组成,左右肝管:左肝管长1.5cm,右肝管长1cm,直径均为0.3cm。 肝总管:长约3-5cm ,直径约为0.4-0.6cm,来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合,即副肝管。术中注意识别。 胆总管:长约7-9cm,直径约为0.6-0.8cm。在肝十二指
2、肠韧带右缘,门静脉右前方,肝动脉右侧下行,70与胰管汇合成膨大的Vater壶腹,共同开口于十二指肠乳头,口径约0.9cm,汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。,胆囊的解剖,胆囊呈梨形长8-12cm,宽3-5cm,容积40-60ml,分为底、体、颈三部。底部游离,为左右肝分界点,颈部囊状突起与胆囊管相连,称哈德门(Hartmann)袋,结石常嵌顿于此。 胆囊管长2-3cm,直径0.3cm ,其内有螺旋式粘膜皱襞,称海士特(Heister)瓣,调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多,手术中应予以注意。 胆囊动脉来自右肝动脉,静脉由胆囊床流入肝内门静脉。 胆
3、囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角),其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时,需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。,生理功能,分泌、储存、浓缩、输送胆汁,胆汁的生成、分泌和代谢,胆汁的分泌: 肝脏分泌8001200ml/d。胆汁 的成分:水(97%)胆盐,胆色素,脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸),蛋白质和电解质。PH 6.08.8 。 胆汁的作用: 乳化脂肪,协助脂溶性维生素吸收;刺激肠蠕动和胰脂肪酶分泌胆汁 ;抑制肠道内细菌和内毒素生成; 中和胃酸。 胆汁分泌的调节:迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌;交感神经兴奋、生长抑
4、素、胰多肽抑制胆汁分泌。,胆汁代谢,胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存,进食时随胆汁排至肠道,95%的胆盐被肠道重吸收至肝脏,称为肠肝循环。 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少,或胆固醇增多,胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶,将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素,与钙结合成不溶于水的胆红素钙,沉淀后即成为胆色素结石。,胆囊的生理功能 浓缩、储存、排出胆汁,1. 浓缩功能:浓缩胆汁510倍。 2 .排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩。胆囊排空与进食的种类和量有关 ,小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK),使胆囊收缩 ;刺激迷走神
5、经时胆囊收缩,Oddi氏括约肌松弛,使胆汁排泄;刺激交感神经抑制胆囊收缩,Oddi氏括约肌收缩,抑制胆汁的排泄。 3 .分泌粘液:20ml/h,主要是粘蛋白,保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。,特殊检查,B型超声扫描,(一)诊断胆系结石:胆囊内 95% 肝外胆管 80%左右 肝内胆管 90%,(二)鉴别诊断: 诊断阻塞性黄疸 90%,(三)诊断其他胆道疾病,(四)术中B超:引导、取石,X线检查,(一)腹部平片:10-15%胆囊结石,(二)口服胆囊造影: 碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩,(三)静脉胆管造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管,(四)经皮肝穿刺胆道造影术(Percutane
6、ous Transhepatic Cholangiography, PTC) 及置管引流术(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) 诊断:用于肝内胆管扩张时, 了解肝内外胆道情况。 注意并发症:出血、胆漏。 治疗:PTCD可解除胆道梗阻, 可置入内支架,治疗胆管狭窄。,(五)内窥镜逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, ERCP),自下而上了解胆道及胰管情况 治疗:1.Oddi括约肌切开取石, 治疗狭窄和胆道残余结石。 2.经鼻行胆管内引流, 治疗胆
7、管炎和胰腺炎。 并发症:急性胰腺炎、急性胆管炎,(六)术中、术后直接胆管造影术 术中:经胆囊管插管行胆总管造影 经T管行胆道造影 术后:经T管行胆道造影,(七)CT: 为无创检查,(八)纤维胆道镜检查,术中术后直接进行检查、取石、活检等,(九)核磁共振 及MRCP,可三维显示胆道内情况,胆石症,发生在胆囊和胆管的结石 胆囊结石多于胆管结石,胆固醇 结石多于胆色素结石,胆石的类型,胆结石部位: 60% 胆囊、40%胆管; 胆石成分分类: 胆固醇结石: 80%位于胆囊内,外观灰黄色,椭园形,质硬,剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石:75%位于胆管,以胆红素为主。外观棕 黑或棕红色多为泥沙样,质
8、软而脆,剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多,X线显影(阳性结石)。,胆石病因,胆道感染: 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶,将胆汁中结合胆红素 水解成游离胆红素,与钙结合成不溶于水的胆红素钙,沉淀后即成为胆色素结石。 感染与梗阻互为因果,相互促进。 菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。 代谢因素: 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30,如胆盐、卵磷脂减少,或胆固醇增多,当比例低于1:13时,胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。,胆 囊 结 石,(Cholecystolithiasis),流行病学,女性,40岁,肥胖或多
9、次妊娠多见 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 自然人群发病率10% 20-40%胆囊结石没有症状即所谓“ 静止结石”,或很少症状,仅在尸检或在B超检查时偶然发现,故实际发病率较临床为高。,有症状胆囊结石的临床表现,(1)消化不良等胃肠道症状,常误诊为“胃病” (2)胆绞痛 (3)Mirizzi综合症 (4)胆囊积液 (5)其它 胆总管继发结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌,诊断,临床病史、体检、影像学检查(B超、CT、MRI),治疗,首选腹腔镜胆囊切除术 1.结石直径超过3 cm 2.合并需要开腹的手术 3. 伴胆囊息肉1cm 4.胆囊壁增厚
10、5.儿童胆囊结石 6.合并瓷化胆囊 7.合并糖尿病 . 8.肺功能障碍者腹腔镜胆囊切除术 9.边远或交通不发达地区、野外工作人员 10.发现胆结石10年以上,胆总管探查指征:,a有黄疸病史 b术中扪到胆总管结石 c术前、术中造影见胆总管结石 d术中发现胆总管扩张1.0cm, 或狭窄、炎症者 e胰腺有急性、慢性炎症病变 f胆囊内均为小结石,而胆囊颈较宽,腹腔镜胆囊切除术(LC),急性胆囊炎,95%为结石性胆囊炎 5%为非结石性胆囊炎,急性结石性 胆囊炎病因,胆囊管梗阻、细菌感染,急性胆囊炎病理,胆囊管梗阻, 内压升高, 粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎, 波及全层,浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎, 血循
11、障碍,组织坏疽坏疽性胆囊炎, 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,脓液进入胆管可致胆管炎、胰腺炎, 结石及炎症侵破十二指肠形成瘘, 反复的炎症会转变为慢性胆囊炎。,临床表现及诊断,1症状:右上腹阵发性绞痛 常于进食油腻饮食后,可放射至 右肩背部,可伴恶心、呕吐;寒战发烧 2体征:右上腹压痛,肌紧张, MurPhy征阳性,右上腹可及肿大胆囊 3辅助检查: WBC: 早期:正常 后期:升高 B 超:胆囊增大,壁增厚,双层,鉴别诊断,消化道穿孔,急性胰腺,高位阑尾炎,肝脓肿,右侧肺炎、胸膜炎等,治 疗,2手术治疗: (1)胆囊切术除 发病48-72h内;非手术治疗 后症状加重者;有胆囊穿孔弥漫性腹膜炎、 急性化脓
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