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1、急性化脓性腹膜炎,本课目的: l 了解急性化脓性腹膜炎病因及分类。 2 掌握常见的急性弥漫性腹膜炎的诊断和治疗方法。 3 熟悉急性弥漫性腹膜炎和腹腔脓肿的外科处理原则。,本课重点: 1急性弥漫性腹膜炎的病理过程。 2急性弥漫性腹膜炎的诊断和治疗方法。 3膈下脓肿的诊断和治疗。,本课难点: 急性弥漫性腹膜炎严重程度的判定和手术治疗的适应证。,一、概述 腹膜是由间皮细胞组成的一层很薄的浆膜,可分为相互连续的壁层和脏层腹膜两部分。壁层腹膜粘附于腹壁的内面,其深面为疏松结缔组织,含有胶原弹力纤维,其间有巨噬细胞和网织细胞。,脏层腹膜覆盖于内脏表面,并将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁,形成网膜
2、、肠系膜及几个韧带。 腹腔 小网膜腔 大网膜 渗出 吸收,第一节 急性弥漫性膜炎 发病机理 原发性和继发性两类; 弥漫性和局限性两类; 急、亚急、慢性; 细菌和非细菌性。 对于具体患者,要结合发病机理、病因和范围做出具体的分类和正确的诊断,因病人的抵抗力感染的程度和治疗方法的不同,类型之间也可相互转化。我们的责任就是要创造条件,使病情向好的方向转化,最后达到治愈的目的。,急性化脓性腹膜炎重要的并发症是腹腔脓肿,常见有膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。,一、继发性腹膜炎 腹腔脏器穿孔后消化道内容物刺激腹膜进而细菌感染所引起。如阑尾炎,溃疡穿孔、胆囊炎穿孔及 胃肠外伤破裂等;腹腔内脏器缺血如肠绞窄、肠
3、系膜血管栓塞;腹腔内脏器感染扩散,如肝脓肿、输卵管积脓和子宫积脓等;手术污染、吻合口瘘等,(一)病理生理 腹腔内进人细菌或胃肠内容物后,机体立即发生反应。表现为腹膜充血、水肿、失去原有的光泽,接着产生大量清晰的浆液性渗出液,并出现大量的巨噬细胞,中性粒细胞,加上坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白,使渗出液变为混浊而成为脓液。,腹膜炎发生后根据患者的抵抗力、感染的程度和治疗效果,有不同的后果。抗病能力强者可使病菌毒力减弱。病变损伤轻者能与邻近的肠管和其他脏器及移过来的大网膜发生粘连,将病灶包围,使之局限。,渗出物逐渐吸收,炎症消散,自行修复而痊愈。 若患者抗病能力低下,病变严重,病菌毒力强或治疗不当
4、,感染迅速扩散并加重,可出现MODS(多脏器功能不全综合征)、MDF(多器官功能衰竭)而死亡。,(二)诊断要点 1、腹痛:为持续性,其程度随病因、炎性反应和患者体质等因素而各异。一般都很剧烈,常不能忍受,在深呼吸、咳嗽和扪诊时加重。疼痛的范围从原发处开始,而后随腹腔炎症扩散的范围而定,可局限在一处或弥漫至全腹,2、恶心、呕吐:为常见的症状,出现较早。最初为反射性,比较轻微,继之因炎症毒性反应或麻痹性肠梗阻而发生持续性呕吐。膈腹膜受到刺激时可发生呃逆。,3 、 全身中毒征象: 初期不明显,或仅有轻度发热、脉快,中期可呈急性病容、高热、脉速、呼吸浅快,晚期出现表情淡漠、呼吸急促、脉细数微弱、体温下
5、降。这是病 情恶化的征兆。,4 、 腹部体征: 可有腹式呼吸运动减弱,腹部具压痛、反跳痛和肌紧张。其与腹膜炎的范围和程度相应,但以原发部位最明显。当胃、肠穿孔时肝浊音界可缩小或消失。腹腔内积液较多时,可叩出移动性浊音。肠鸣音减弱或消失。,5 、 肛门指诊: 可发现直肠前壁具触痛,当盆腔有积脓时,直肠前壁饱满,有时可 触及波动感。,6 、 腹腔穿剌: 于腹部叩浊区进行腹穿抽液,多抽出液体,其颜色、混浊度、气味以及常规化验或淀粉酶的测定结果有助于诊断。,7 、 化验检查: 白细胞计数常增高,其中中性粒细胞比例可升至85%-95%。涂片可发现很多含有中毒颗粒的中性粒细胞。尿常因浓缩而比重增加,有时尿
6、酮体阳性,并常出现蛋白和管型。,8 、 X线检查: 空腔脏器穿孔者,常可发现膈下游离气体。腹膜炎合并肠麻痹时可见典型的麻痹性肠梗阻征象。,(三)鉴别诊断 (1)内科疾病:许多内科疾病如急性胃肠炎、中毒性痢疾、肠伤寒等都可以有急性腹痛,可为阵发性,伴恶心呕吐。腹部检查时虽有压痛,但肌紧张不明显,腹腔穿刺阴性。大叶肺炎、胸膜炎有时也可以引起神经反射性腹痛。体检时胸部有阳性体征,腹部压痛和肌紧张并不明显,且症状、体征限于一侧,不超过中线,可与腹膜炎相鉴别。,(2)原发性腹膜炎: 有时鉴别较为困难,但原发性腹膜炎无腹部病灶,病史,穿刺渗液检查和细菌培养有助于鉴别,(3)急性胰腺炎: 血清和尿淀粉酶活性
7、升高有重要意义。在重型胰腺炎也可继发腹膜炎,但中毒症状重,早期出现休克,腹腔穿刺可得血性液体,淀粉酶明显增高,(4)腹膜后炎症: 主要有肾周围炎、结肠周围炎和腹膜后位阑尾炎等。前腹壁的触痛和肌紧张较轻,往往有腰大肌刺激征和腰背部明显叩击痛。,四、治疗 分为非手术和手术两种方法,在大多数情况下需要以手术为主的综合治疗。其目的为消除引起腹膜炎的病因,使腹腔内的脓性渗出物排出,或尽快局限吸收。,非手术治疗: (1)半坐位:没有休克的患者宜取半坐位,可改善呼吸,减轻腹痛,促进腹内渗出液流向盆腔,减轻中毒症状,防止或减少膈下脓肿的形成。,(2)禁食、胃肠减压:胃肠穿孔的患者可减轻消化道内容物继续流入腹腔
8、,减轻胃肠内积气,改善胃壁的血运,有利于炎症的局限和吸收,促进胃肠道恢复蠕动。,(3)输液:维持正常的生理需要,纠正液体及电解质缺乏和酸碱平衡失调。 (4)抗生素:针对致病菌选择合适抗生素。上消化道穿孔时青霉素或头孢菌素均有效。,肠管中下部病变引起穿孔时会造成复杂的混合感染,其中的大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌三者较为常见。联合应用抗生素时,可加用甲硝唑。在感染菌种及药敏明确后可改用更为有效的抗生素,(5)针刺:可调整消化道功能,减轻腹胀,腹痛,加速腹腔渗液的吸收和增强机体免疫功能。足三里等 (6)中药内服:应辨证施治,可用通里攻下、疏肝理气、活血化瘀和清热解毒等中药。,(7)营养支持治疗:15-2
9、5Kcal/kg.d (8)吸氧、镇痛镇静,手术疗法的指征是: (1)腹腔内原发病严重,如腹腔内脏器损伤破裂,绞窄性肠梗阻,胃肠道或胆管、胆囊坏死穿孔,胃肠术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。 (2)腹膜炎重,腹腔积液多,肠麻痹重或中毒症状严重,尤其是有休克表现者。 (3)腹膜炎病因不明,无局限趋势。 (4)经非手术治疗症状及体征不缓解而加重(一般不超过6-8h)。,手术疗法: (1)处理原发病:治疗病因。应在清楚腹膜炎的病因后,决定处理的方法。胃、十二指肠溃疡病穿孔的病人可根据穿孔时间、腹腔污染程度而行胃大部切除和穿孔修补术;坏疽的阑尾和胆囊应切除;坏死的小肠应切除吻合;坏死的结肠切除后如不能吻
10、合,可行肠造口。,(2)清洁腹腔: 开腹后立即用吸引器吸出腹腔内各种液体,清理食物残渣、粪便、异物等。用生理盐水灌洗腹腔至清洁(150ml/kg)。,(3)充分引流: 安放引流旨在把腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外,防止发生腹腔脓肿。 置放引流管的指征是:坏死病灶未能切除或穿孔己修补,预防发生漏液;手术部位有较多的渗液或渗血;已形成局限性脓肿,三、原发性腹膜炎,原发性腹膜炎在腹腔内无原发病灶。儿童多见。病原菌大多为溶血性链球菌,其次为肺炎双球菌,少数为大肠杆菌。多数患者是在呼吸道感染期间,抵抗力低下时,病原菌经血循环到达腹腔,少数患者病原菌是通过淋巴系统、肠道或女性生殖器进入腹
11、腔。,(一)诊断要点 1、原发性腹膜炎:本症常在全身性感染过程中发生 (如上呼吸道感染、肾炎等),常有发冷、发热。有时体温达40C。 2、腹痛 3、腹部体征 4、腹腔穿刺 5、化验检查,(二)鉴别诊断 1阑尾穿孔腹膜炎 2肺炎,(三)治疗,第二节、腹腔脓肿 膈下脓肿 膈下脓肿是位于膈肌和横结肠及其系膜之间的局限性脓肿。脓肿可发生在膈下区的任何一个间隙,一般右侧多于左侧,右上后间隙最为多见。膈下脓肿常继发于腹腔化脓感染之后或上腹部手术后。常为需氧菌和厌氧茵的混合感染。,(一)诊断要点 1全身症状:一般情况不佳,中毒症状明显。表现为发热,初起多为弛张性,脓肿形成后,可发热不退。继而出现消瘦、乏力、
12、衰弱、盗汗、厌食等症状。,2局部表现:常有下腹部和上腹部持续钝痛,多出现在脓肿所在部位。膈肌受到刺激可发生呃逆。 3化验检查:白细胞计数显著升高,中性粒细胞比例增加。,4X线检查:可见膈肌升高,活动度减弱,甚至固定。肋膈角模糊,患侧胸腔下部可见反应性积液。钡餐检查可发现胃底受压移位现象。,CT和B超检查:对诊断很有帮助,也可在CT和B超的导引下行诊断性穿刺。 (二)治疗 l支持疗法:加强支持治疗是实施其它各种治疗的前提。包括纠正脱水、电解质缺乏和酸碱平衡紊乱,根据需要输入鲜血或血浆。,2 保守治疗(药物疗法): 适用于膈下感染或小脓肿,全身症状较轻者。中药以清热燥湿、通里攻下、疏肝理气为主,也
13、可选用有效抗生素治疗。,3 穿刺抽脓: 适用于药物治疗无效的膈下积液或较小的脓肿。在CT和B超的导引下穿刺,每次应尽可能抽吸干净,然后注人适量的抗生素。一般需穿刺3一5次。,4 针穿刺置管引流: 适用于较大的脓肿,穿刺的部位应选在脓肿的下端。本法引流充分,对组织损伤小,恢复快。,5 切开引流术: 适用于大型或多房性脓肿。本法应遵循的原则是: 尽量避免污染胸腔和腹腔;尽量吸除脓液;术后脓腔安放引流管。,一般有三种切口和途径: (1)经腹前壁切口(平行肋缘做切口):达腹膜时将腹膜自膈肌向上分离,直达脓腔。适用于右肝上、左肝下位置较前的脓肿,以及右膈下较靠前的脓腔。,(2)经胸壁切口:适用于右肝上间
14、隙高位脓舯。手术分两期进行,第一期切除部分第八或第九肋骨,直达胸膜外。用碘仿纱布填塞伤口,约5-7天后再引流脓腔。,(3)经后腰部切口:适用于右肝下,左膈下靠后的脓肿。方法是切除第十二肋,推开胸膜,将肾脏向下推开后直达脓腔。,盆腔脓肿 盆腔脓肿为急性腹膜炎常见的后遗症,以急性阑尾炎及盆腔炎引起的最为多见。脓肿多位于膀胱直窝或子宫直肠窝内。由于盆腔腹膜吸收毒素能力较低,全身中毒症状往往较轻。,(一)诊断要点 1、全身表现:在急性腹膜炎的恢复期间,体温下降后有升高或高热不退、脉速。 2、直肠或膀胱刺激症状:如腹泻、粘液便、里急后重;尿频、排尿困难及下腹部下坠感。,3、肛门指诊: 肛门括约肌松弛,直
15、肠前壁膨胀,有明显触痛。脓肿形成后,可有波动感,经直场或阴道穿刺可得脓液。,4、化验检查:白细胞计数和中性粒细胞比例增加。 5、CT和B超检查:对确定脓肿的位置、大小很有帮助。,(二)治疗 l、非手术治疗: 多在盆腔感染和脓肿形成的初期使用。包括内服清热燥湿、消积导滞、调和气血的中药;应用适当的抗生素;温热盐水保留灌肠和物理透热方法等。,2、已婚妇女也可经阴道后穹窿切开排脓。手术引流:如盆腔脓肿已形成,而非手术治疔效果不佳时,可经直肠前壁切开排脓,小结 急性化脓性腹膜炎是一种常见的急腹症,为原发性和继发性两种类型。腹膜炎常见的并发症主要有膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。本课重点介绍了继发性腹膜炎的诊断、治疗方法,还介绍了原发性腹膜炎、膈下脓肿和盆腔脓肿的诊治要点。,本课复习要点 1、急性化脓性腹膜炎的病因及临床表现。 2、急性弥漫性腹膜炎的诊断方法、病程演变、治疗方法的选择。,
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