败血症20010.ppt
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1、,败血症 SEPTICEMIA,朱利平 复旦大学附属华山医院 2010.11,*Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press); reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ fa
2、ilure.,敗血症 人类面临的重大挑战,全球发病率和病死率的主要原因 美国非心脏病ICU最主要死亡原因* 美国所有死亡原因中排第11位 美国每年至少有750,000 例发生严重败血症 其中,每天至少有500位患者死于该病,定义,败血症(septicemia): 病原菌侵入血流并迅速繁殖后,产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 。临床上主要表现为寒战、高热,心动过速,呼吸急促,皮疹,关节肿痛和肝脾肿大等,严重者可出现急性器官功能障碍,称之为重型败血症。病情进一步加重后可发展为感染性
3、休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官衰竭 菌血症(bacteremia): 细菌在血流中短暂出现的现象,一般无明显毒血症表现,定义,全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS): 人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应,临床上符合以下两条或两条以上:1)体温38C 或36C ;2)心率90次/分;3)呼吸20次/分或CO2分压12X109/L或10等 Sepsis(脓毒症):由病原微生物感染所引起的SIRS,SIRS,SIRS: 反应临床非特异性表现,符合以下条件2条以上者: 体温 38C 或 36C 心率 90 次/分
4、 呼吸 20/min 白细胞计数 12,000/mL,或 4,000/mL, 或不成熟中性粒细胞10% 近年有依据表明凝血功能障碍也应作为条件之一,Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.,病原菌,(一)致病菌的变迁,早在20世纪70年代及80年代初期,最常见致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌,其中以革兰阴性杆菌败血症为主,在致病菌中所占比例达70%以上 但在80年代中后期及90年代,最常见
5、的致病菌则为金葡菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、克雷伯菌属,其中革兰阳性球菌败血症呈显著上升趋势。在某些感染中,如中性粒细胞减少症患者并发败血症时,葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属等革兰阳性球菌所占比例甚至可高达68% 不同地区以及抗菌药物应用情况不同,其致病菌所占比例也有很大差异。目前大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属及假单胞菌属等革兰阴性菌仍占重要地位,(一)致病菌的变迁,葡萄球菌败血症的显著增加也应高度重视 厌氧菌败血症也不容忽视,虽然所占比例曾一度下降,但近年来又开始增多,除了腹腔感染、外科手术、妇产科疾病等过去常见因素外,又出现了一些新的特点,如老年人居多,且半
6、数为恶性肿瘤患者,尤以血液系统和消化道恶性肿瘤多见,其次为泌尿系统肿瘤,可能与免疫抑制剂的大量使用有关。病原菌仍以脆弱拟杆菌为主,但梭菌属及消化链球菌属也开始增多,而甲硝唑对消化链球菌属的抗菌活性在下降 值得注意的是20世纪90年代以来,医院真菌败血症呈显著增多趋势,免疫低下患者医院感染败血症中约占512, 以白念珠菌属为主,但非白念珠菌(如光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等)所占比例在逐渐扩大,(二)致病菌的耐药性,早在20世纪70年代初,由于广谱青霉素和第1代头孢菌素的应用,临床开始出现革兰阴性杆菌产生的内酰胺酶以及由此引起的耐药性问题 20世纪80年代以后,因各种头孢菌素及超广谱内酰
7、胺类新品种的广泛应用,导致革兰阴性细菌不断产生新的内酰胺酶,出现多重耐药菌株,还能在医院内迅速传播 医院感染败血症中革兰阴性菌株产超广谱内酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶者尤为突出 近年来还出现一些泛耐药革兰阴性杆菌(如铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌),再次引起临床的极大关注,(二)致病菌的耐药性,ESBLs可以破坏大多数内酰胺类抗生素,产ESBLs细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见,我国大多数地区的检出率在1350之间,部分经济发达地区更甚 产AmpC酶细菌往往表现为对所有的第3代头孢菌素、头霉素、氨曲南等耐药,克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦3种酶抑制剂对AmpC酶的抑制作用也很差。临床常
8、见的高产AmpC酶细菌有肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、不动杆菌属及铜绿假单胞菌等,MDR(多重耐药) 3/10 指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、单环类、其它类(如四环素、氯霉素、利福平)等在内的10类抗菌药物中的至少3类耐药 XDR(泛耐药) 8/10 指细菌除对多粘菌素、舒巴坦可能敏感外,对临床上常见的8类抗菌药物均不同程度耐药 PDR(泛耐药) 10/10 对临床上常见的10类抗菌药物均不同程度耐药,泛耐药鲍曼不动杆菌,(二)致病菌的耐药性,革兰阳性球菌中葡萄球菌和肠球菌耐药性亦明显增加,近年在美国医院感染败血症中,甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MR
9、CNS)占凝固酶阴性葡萄球菌的7386,甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)占金葡菌的2731,而在70年代仅占5,80年代占24。国内近来有报道医院感染金葡菌败血症中约50 %以上为MRSA 肠球菌耐药性也呈上升趋势,尤其是出现了万古霉素耐药肠球菌(VRE)给临床治疗带来了困难。国外学者报道19881989年间VRE仅占血行感染肠球菌分离株的0.3,而1997年则达14.1,其中又仅以屎肠球菌为多 近年来还出现的对万古霉素中介敏感的金葡菌(VISA)以及耐万古霉素金葡菌(VRSA),给临床带来极大的挑战,(二)致病菌的耐药性,肺炎链球菌、草绿色链球菌和溶血性链球菌对青霉素敏感性呈下降趋势,前三者对
10、青霉素敏感率分别降至63.9、79.4%和84.3,更有约10草绿色链球菌对万古霉素呈耐药。链球菌属对大环内酯类抗生素的敏感性亦下降 白念珠菌大多对两性霉素B、氟胞嘧啶敏感,对氟康唑的耐药性略有增长,耐药率随地区而异,自2.920不等,而非白念珠菌对氟康唑的抗菌活性在下降,(三)致病菌的种类 与原发感染病灶、入侵途径的关系,通常由皮肤软组织、手术后伤口感染引起的败血症,以葡萄球菌属最为常见 泌尿道感染所致败血症常见病原菌为大肠埃希菌、变形杆菌属、肠球菌属等 若为留置导尿、尿路手术后败血症,可能致病菌为肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属和真菌 腹腔、盆腔、肝胆系统的可能致病菌为肠杆菌科细菌和厌
11、氧菌 严重烧伤后败血症致病菌以葡萄球菌属、铜绿假单胞菌多见,也可为肠杆菌科细菌及真菌等,(三)致病菌的种类 与原发感染病灶、入侵途径的关系,应用导管及输液装置者可能有葡萄球菌属、肠杆菌属、念珠菌属 肺部感染所致败血症因感染方式不同,其致病菌也有所不同,社区获得性肺炎者致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌等;医院获得性肺炎者致病菌主要为革兰阴性杆菌;而医院吸入性肺炎的致病菌还应包括厌氧菌;若为气管切开或使用机械通气患者,可能致病菌为肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌 复数菌败血症,即有两种或两种以上致病菌同时或先后感染,多见于严重烧伤或免疫功能严重低下者,(四)不同人群感染致病菌的区别,成人
12、因肺部、泌尿生殖系统及胆系感染多见,所以肠杆菌科细菌、肠球菌属及厌氧菌所致败血症较小儿多见 儿童中则以肺炎链球菌、金葡菌、大肠埃希菌败血症更为常见 新生儿免疫防御功能未完善,细菌入侵门户多,其病原菌以表皮葡萄球菌、金葡菌、B组溶血性链球菌、大肠埃希菌多见 女性由于尿路感染多于男性,因此大肠埃希菌败血症明显较男性为多,(四)不同人群感染致病菌的区别,社区感染败血症:肺炎链球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌、沙门菌属、变形杆菌、流感杆菌、肠球菌等 医院散发感染败血症的病原菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、肠杆菌属、肠球菌属、念珠菌属、大肠埃希菌、假单胞菌等所致 医院局部流行菌株败血症主要为假单胞
13、菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、肠球菌、念珠菌,其耐药性增高也最显著,尤其是重症监护室(ICU)中获得的病原菌 免疫缺损患者特别是中性粒细胞减少者, 易发生耐药的革兰阴性杆菌、葡萄球菌属和真菌败血症,发病机制,(一)病原菌的作用,革兰阴性菌-内毒素、外毒素、蛋白酶; 革兰阳性菌-外毒素、肠毒素、磷壁酸;,(二)机体的炎症反应,炎症介质的释放:病原微生物及其产物引起的炎症介质的过度表达,是导致败血症、感染性休克、多器官功能障碍发生、发展的主要原因 NO的毒性作用 PMN引起的组织损伤 凝血途径的激活,NO的毒性作用,NO激活可溶性鸟苷酸环化酶,引起血管
14、平滑肌扩张及降低收缩的反应性,造成顽固性低血压的发生和心肌收缩性的抑制 并可增加血管通透性 抑制线粒体呼吸 降低血管平滑肌反应性 增强内毒素对内皮细胞的损害,PMN引起的组织损伤,PMN在感染部位的微血管中大量聚集,造成微循环的机械性阻塞,加重组织的缺血、缺氧 PMN来源的介质在组织损伤中也起着重要作用,包括活性氧代谢产物(如羟基自由基、过氧化氢、单线态氧、超氧阴离子)、脂类介质(白三烯和血小板活化因子等)、蛋白酶类(如弹性蛋白酶、胶原酶等) TNF可促进PMN聚集,并激活PMN产生各种炎症介质,进一步加重组织的损伤,凝血途径的激活,LPS、TNF、IL-1增加组织因子在内皮细胞和单核细胞的表
15、达,继之激活外源性凝血途径 蛋白酶、氧自由基可引起弥漫性血管内皮细胞损伤,广泛暴露下层的胶原基质,触发内源性凝血途径,导致纤维蛋白沉积和血栓形成 TNF抑制组织纤溶酶原活化,导致纤溶系统活性下降,敗血症: A Network of Cascading Events,炎症介质,TF,抗炎介质,Copyright 2001, Eli Lilly and Company. All rights reserved.,病理变化,毒素-组织和器官细胞变性,可发生浊肿、坏死和脂肪变性 毛细血管损伤皮肤和粘膜瘀点、皮疹 单核-巨噬细胞增生活跃,肝脾均可增大 肺、肝、肾、皮下组织迁徙性脓肿 心内膜炎、脑膜炎、骨
16、髓炎等,临床表现,败血症的共同点,(一)毒血症,发热和寒战是败血症的常见症状,热型以弛张热和间歇热多见,少数呈稽留热、不规则热或双峰热,后者多见于革兰阴性杆菌败血症 部分病人体温不升甚至低于正常,以老年体弱者、慢性重症疾病及免疫力严重低下者多见,且预后不佳 一般全身感染症状严重,可伴有全身不适、肌肉酸痛,食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、 腹泻,头晕、头痛、神志淡漠、烦躁、谵妄或昏迷,贫血、肝脾肿大,严重者可出现黄疽、中毒性心肌炎、急性肾衰竭、DIC等,(二)过度换气和精神状态改变,是败血症极其重要的早期体征,甚至可出现在发热、寒战前 由于过度换气,可导致呼吸性碱中毒 早期精神状态改变仅表现为定向障
17、碍或性格改变,后期可出现显著的感觉迟钝,甚至昏迷 常无神经系统的定位体征,精神状态改变尤易发生于婴幼儿、老年人及原有中枢神经系统疾患者,(三)皮疹,部分患者可出现皮肤损害,表现多种多样,以瘀点最为多见,多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处,为数不多 葡萄球菌和链球菌败血症可有瘀点、猩红热样皮疹、脓疱疹等 铜绿假单胞菌败血症可出现“牛眼样”皮损,称为坏疽性深脓疱(ecthyma gangrenosum),从水疱发展而来,皮损呈圆形或卵圆形,直径15cm,边缘隆起,周围皮肤呈红斑和硬结或红晕样改变,中心为坏死性溃疡,(四)迁徙性病灶,为细菌栓子栓塞于身体各组织器官所致 多见于病程较长的革兰阳性
18、化脓性球菌和厌氧菌败血症,少数革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、鼠伤寒沙门菌等所致败血症也可引起迁徙性病灶或损害 较常见迁徙性病灶有皮下脓肿、肺脓肿、肝脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎等 金葡菌、念珠菌等败血症还可发生感染性心内膜炎,伴有心脏扩大、心功能不全及血管栓塞等表现,(五)其他,关节症状: 多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症,表现为大关节红肿、疼痛、活动受限。少数有关节腔积液,积脓 肝脾大:多数仅出现轻度肝脾大,中毒性肝炎或肝脓肿时肝大显著,伴触痛,压痛和叩击痛,超过20%伴有高胆红素血症,30%-40%新生儿出现轻到中度黄疸 感染性休克:多见于革兰阴性细菌败血症,常见几种败血症的临床特点,(一)金葡
19、菌败血症,较常见(20%30%),约半数为医院感染 原发病灶常为疖、痈、皲裂等皮肤及伤口感染或长期留置导管,而从呼吸道入侵者多数为机体防御功能低下的医院感染 常在原发病灶出现后一周内发生,急性起病,寒战高热, 皮疹多见,形态多样,可有瘀点、荨麻疹、猩红热样皮疹及脓疱疹等 关节症状比较明显,主要为大关节,有疼痛,局部有时伴红肿。迁徙性损害是金葡菌败血症的特点,常见多发性肺部浸润,甚至脓肿形成,其次有肝脓肿、骨髓炎、关节炎、皮下脓肿等,(一)金葡菌败血症,有文献结合尸检报告,金葡菌败血症并发心内膜炎者可高达8%,多累及主动脉瓣 由于急性心内膜炎可侵犯正常心脏瓣膜,病理性杂音的出现不及亚急性者为多
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