阿片类性镇痛药及拮抗药.ppt
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1、第三章 阿片类性镇痛药及拮抗药 (Narcotic Analgesics) 遵义医学院麻醉医学系 芶大明 G,第一节 概述 一、 疼痛传导及调节机制,(一)疼痛传导示意图,(二)外周机制(外周敏感化) 外周调节机制是通过伤害性刺激感受器周围释放或消除致痛物质而实现的。 组织损伤后,引起神经递质释放,如P物质,谷氨酸、钾离子、乳酸、5羟色胺、缓激肽、组织胺、前列腺素等致炎因子。 外周感受器敏感化。,外周敏感化示意图,(三)脊髓调节机制(中枢敏感化) 脊髓调节机制是通过背角中枢神经递质或 脊髓反射完成的 特点是脊髓背角能通过传出冲动反回到外 周伤害性感受区,进 一步使外周感受器敏 感化(主要是通过
2、交感机制) 脊髓本身也可因外周疼痛信号的传入而 敏感化。,脊髓敏感化示意图,(四)脊髓水平上调节机制(中枢敏感化),脊髓水平上的网状结构、丘脑、大脑皮层等均参 与疼痛的调节机制,其通路更复杂,也需要多种 神经递质传递信号, 在这些部位,阿片受体分布极为丰富,是阿片样 物质参与调节疼痛的重要基础。 这些部位的阿片样物质对疼痛信号的传递是抑制 作用。,Pain,stimulation,morphia,analgesia,E:脑啡肽 SP:P物质,中枢性镇痛药的作用机制,外周性镇痛药的作用机制,非类固醇抗炎药,二、 镇痛药的分类情况,(一) 外周性镇痛药 外周性镇痛药多属于环氧化酶(COX1、COX
3、2)抑制剂; COX1抑制剂多有影响肾功能,胃肠道反应,和抑制血小 板功能等副作用 临床使用有很大的限制性; COX2抑制剂无上述副作用,但有心血管副作用 但由于对呼吸、循环无抑制作用,门诊医师都可以使 用。,(二)中枢性镇痛药(麻醉性镇痛药 ) 中枢性镇痛药多是阿片类药物,阿片类药物的镇痛作用效果最好,但多年来我们由于受到其成瘾性 的捆扰,阿片类药物的使用远远不够。,2001年,WHO统计: 中国人占丹麦的1/100 美国的1/80 人均用量是印度的1/8 排名在143位, 处于最不发达国家范围。 近年来我国阿片类药物的使用量呈直线上升, 这主要是麻醉医师使用提升的数量。 规律性地使用阿片类
4、药物是不容易成瘾的 ( 1/20000), 远远低于社会自然成瘾率!,最先发现这类药物是天然的阿片生物碱或阿片类生物碱的半合成物, 衍生物,故又将这类药物称为阿片类药物。 能与阿片受体结合并能不同程度地产生激动效应的天然的或人工合成的物质统称为阿片样物质(,三、 0pioid receptors: 自70年代以来,经过广泛的研究,已明确麻醉性镇痛药的作用部位是位于中枢神经系统的立体、专一性的阿片受体。 阿片受体在中枢神经系统中广泛存在,在不同的部位,阿片受体激动后产生的效果不一样。 外周神经也有阿片受体?,这类物质主要存在于中枢神经系统,但也可以有免疫细胞(T、B淋巴细胞,单核细胞等)产生且不
5、能通过血脑屏障,正常机体内存在有内源性的阿片受体的激动剂,包括 -内啡肽( -endorphin);亮啡肽(leu- enkephin); 和强啡肽(dynorphin)等,至今已发现有20余种,阿片受体和内源性阿片样物质的发现, 为解释麻醉性镇痛药的作用机理提供了十分重要的理论依据。,Isoforms of opioid recepter 1受体:激动后产生脊髓以上水平的镇痛。 2受体:激动以后产生呼吸抑制作用,心率减慢,欣快 感、依耐性。 受体: 激动后产生脊髓水平的镇痛,镇静、缩瞳,轻度 呼吸抑制。 受体:激动后可调控受体的活性。 受体:激动后产生烦躁不安,瞳孔散大,幻觉、兴奋, 呼吸频
6、率增快,血压增高。,第二节、阿片受体激动剂 一、吗啡(morphine) 阿片: 罂粟(papaver somniferum)未成熟果浆汁的干燥物,吗啡是阿片中的主要生物碱,在阿片中含量约为10%, 早在1925年科学家就把吗啡的化学结构确定。 很多人工合成的阿片类药物都是以吗啡为基本结构而合成的。 吗啡及其他有镇痛作用的阿片生物碱 都具有、三个环构成的基本的骨架,(一)吗啡的药理作用 1、central nervous system 镇痛 吗啡最突出的药理作用是镇痛,吗啡作用于脊髓、延髓 和丘脑等区域的阿片受体而提高痛阈,使机体对伤害性 刺激不再感到疼痛。吗啡对躯体痛和内脏痛都有效 超前镇痛
7、比后续镇痛效果好,欣快感: 吗啡可改变由疼痛引起的情绪变化而产生欣快感。 缩瞳作用: 吗啡的缩瞳作用可能是作用于动眼神经上的阿片受体所致 致吐作用: 吗啡作用于呕吐中枢可产生致吐作用。,镇咳作用: 吗啡作用于延髓孤束核的阿片受体而产生镇咳作用。 降低颅内压: 在通常情况下,吗啡使脑血流量减少,颅内压降低, 如paco2增高,则可使颅内压上升。,2、Respiratory system 吗啡通过激活呼吸中枢的2受体而产生显著的呼 吸抑制用,表 现为呼吸频率减慢,潮气量下降。 吗啡对呼吸中枢的抑制作用主要在于延髓呼吸中枢 对二氧化碳的敏感性降低,同时外周的进颈动脉体 和主动脉体化学感受器对缺氧的预
8、反应性也降低。 吗啡可释放组织胺,使支气管平滑肌痉挛,3、cardiovascular system 治疗剂量的吗啡对正常血容量的患者心血管 系统无影响; 吗啡对心肌收缩力无抑制作用; 吗啡兴奋副交感神经,使心率减慢。,吗啡对血管平滑肌有直接扩张作用, 大剂量吗啡可使体循环、肺循环阻力下降, 对充血性心力衰竭患者有利,特别适应急性肺 水肿的治疗。,4、其他系统 urinary system 使输尿管平滑肌张力增加,膀胱括约肌痉挛 尿潴留 Skin 释放组织胺,使血管扩张,体温丧失;皮肤骚痒 Digestive System有止泻和致便秘的作用 主要是由于提高胃肠道平滑肌的张力, 抑制肠蠕动,主
9、要抑制消化腺的分泌等多种由于 由于奥狄氏括约肌收缩,胆道压力增高,( 二)pharmacoknietics 1、 吗啡肌注后吸收良好,1530min起效,4590min作用 最强, 肌注吗啡的作用持续时间可达4h。 2、静脉注射后20min产生最大效应,吗啡入血后分布很广, 只有极少部分(不到注射量的0.1%)能进入血脑屏障, 但由于吗啡与阿片受体的结合 率很高,如此小量的吗啡 仍能产生很好的镇痛效果。,3、吗啡的消除半衰期为23h,主要是在肝脏中分解,6070%与葡萄醛酸 结合,510%脱甲基后形成去甲基吗啡,均由尿中排出,另有1015% 以原形经肾脏排出,还有部分经胆道排出(710%)。,
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