高尿酸血症与肾脏.ppt
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1、高尿酸血症与肾脏,空军总医院肾内科 刘云海,早在纪元前500年,希腊医家Hipocrates已经提到痛风是一种遗传性疾病。 17世纪的著名医学家Sydenham本人患有痛风。因此对痛风的症状、体征、体会特别深。,100多年前, Aifred Garrod认识到痛风与尿酸的关系。 1931年AEGarrod 肯定痛风是一种代谢疾病,但关于痛风性肾病的报道却很少。,晚近材料表明,国人的血尿酸正常值在6mg/dl以下,较国外7mg/dl为低,当血尿酸超越此值时,即为高尿酸血症。 其原因可分为原发性与继发性两种。,高尿酸血症可引起肾脏和/或泌尿系结石,部分病人伴有痛风;此外,常伴有肥胖、动脉硬化、糖尿
2、病等。 本文只讨论高尿酸血症与肾脏的关系。,一、病因 病机, 尿酸的生物合成-正常嘌呤代谢,尿酸为嘌呤代谢的终末产物。 嘌呤可来自高蛋白食物,但主要由核酸分解代谢产生。 核酸是动植物细胞的一种重要成分,人体内每天都有一定量的核酸通过一系列酶的水解作用而分解,最终产生尿酸,其过程如图1。,磷酸核糖焦磷酸,谷酰胺,+,磷酸核糖胺,次黄嘌呤苷酸,次黄嘌呤苷,次黄嘌呤,黄嘌呤,尿酸,E1,E5,E5,腺苷酸,核酸,腺苷,鸟苷酸,核酸,鸟嘌呤,鸟苷,E4,E2,E3,E1 谷酰胺磷酸核糖焦磷酸转移酶,E2 次黄嘌呤苷磷酸脱氢酶,E3 腺嘌呤琥珀酸合成酶,E4 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸 核糖转移酶,E5 黄嘌
3、呤氧化酶,表示负反馈抑制,图1,E4,从图可见,尿酸的形成是通过三条途径,两种机制完成的: 磷酸核糖焦磷酸十谷酰胺 磷酸核糖胺 次黄嘌呤苷酸 黄嘌呤 尿酸,核酸 腺苷酸 腺苷 次黄 嘌呤苷 黄嘌呤 尿酸。 核酸 鸟苷酸 鸟苷 鸟嘌 呤 黄嘌呤 尿酸。,在第一条途径中,磷酸核糖焦磷酸和谷酰胺是生成尿酸的底物,其量的多少和El的功能直接影响尿酸形成的多少。 腺苷酸、鸟苷酸、次黄嘌呤苷酸都对El有负反馈抑制,如这三者不足也可使尿酸形成增加。,在这三条途径中都有分解代谢与反馈机制,在第二、第三途径中,底物都是核酸及次黄嘌呤苷酸,分别形成腺苷酸与鸟苷酸,然后逐步变成黄嘌呤。最终在黄嘌呤氧化酶(E5)的作
4、用下形成尿酸。 在这二个途径中,腺苷酸、鸟苷酸分别对E3、E2有负反馈抑制。,尿酸增加的因素有: 底物增多: A、磷酸核糖焦磷酸和或谷 酰胺增加主要来自食物。 B、核酸增加主要因细胞分解 代谢加速,如肿瘤、化疗。, El及E5的活性增加,使嘌呤代谢加 速。 负反馈机制减弱,主要是E2、E3活性 减低,使鸟苷酸与腺苷酸减少。 E4活性减低,使次黄嘌呤及鸟嘌呤逆 转为次黄嘌呤苷酸与鸟苷酸的量减少。, 尿酸的排泌及影响因素,人体内尿酸主要由肾脏排出,且主要由远曲小管排泌的。 肾脏排泌尿酸由三个环节完成,小球滤过、小管分泌及小管重吸收,由小球滤过及近曲小管分泌的尿酸在近曲小管几乎全部重吸收,只有远曲小
5、管分泌的尿酸被远曲小管部分重吸收后排出体外。,正常人每日产生尿酸约700毫克, 由尿中排出约500毫克,其余200毫克进入肠道,被细菌破坏。,影响因素, 水、钠平衡 脱水、缺钠、利尿剂、尿崩症等引起的血容量不足时,则尿酸重吸收增加,廓清减低、故血尿酸浓度升高。反之,当钠负荷过重、妊娠、抗利尿激素分泌过多等引起血容量过多时,则尿酸重吸收减少,廓清增加,血尿酸浓度降低。, 一些有机酸的排泄过多,阻碍尿酸盐的转运,如乳酸性酸中毒及酮症酸中毒者,血尿酸的浓度可很高。 药物:一些影响尿酸排泄的药物,本身都是有机酸,它们进入尿液主要通过共同的近端有机阴离子转运途径,即抑制分泌,又抑制重吸收,尿酸排泄的净结
6、果,为这二方面作用程度的结果。,如阿斯匹林,小剂量抑制尿酸分泌,引起尿酸潴留,大剂量阻碍重吸收,发生排尿酸作用;酒精能减少尿酸排泄,引起血尿酸急剧升高,因酒精能使糖代谢中的丙酮酸转向形成乳酸,而乳酸为尿酸排泄的强烈抑制物。,二、 高尿酸血症引起的肾脏病,慢性痛风性肾病 急性痛风性肾病 尿酸结石, 慢性痛风性肾病,发病率:90左右的痛风病人伴有缓慢进展的肾脏病。但这种肾病和痛风的严重程度无平行关系。,病变特征为肾髓质内沉淀集结双折光尿酸盐结晶,越往髓质深部越明显,结晶周围有炎性反应,由巨细胞、急性或慢性炎性细胞浸润,形成间质性肾炎。此时,间质纤维变,锥体部位组织破坏,沉淀亦可发生在髓质部位的小管
7、腔内,引起阻塞,常伴有肾小球硬化。,病 理,部分有痛风病史,多发生于30到40岁的男性,小到中等量的蛋白尿、血尿、尿中有白细胞、尿浓缩功能减退,部分有高血压,全部血尿酸增高,病程长者可导致肾功能不全。部分合并动脉硬化、糖尿病或肾盂肾炎。,临床表现,诊 断,病史:长期高蛋白饮食、肿瘤或化疗、放疗史,30岁以上男性患者常有家族遗传史。 关节炎的症状与体征:多在夜间或酒后突发的关节痛,在跖趾关节为著,局部红、肿、热、痛、功能受阻,常伴发烧,血象增高,血沉加快,过后皮肤脱屑。,血尿酸6mg% 尿呈酸性,蛋白尿、血尿、24小时尿尿酸1.5g。 肾功能减退:PSP试验,莫氏试验、BUN、Scr均异常,肾图
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