黄疸的诊断与鉴别诊断.ppt
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1、黄疸的诊断与鉴别诊断,一. 胆红素的生成和正常代谢,(一) 胆红素的生成和来源 来源 80%来自衰老的红细胞,20%来源于未成熟的造血细胞以及其他含铁卟啉的酶和蛋白质 生成 正常人每天有约8g血红蛋白被巨噬细胞,Kupffer细胞分解为珠蛋白和血红素,在血红素加氧酶的作用下变为Fe和胆绿素;在胆绿素还原酶的催化下变为胆红素,正常人每日可产生250300mg胆红素 这种胆红素不溶于水,偶氮试验呈间接反应,故称为间接胆红素。有亲脂性,可透过细胞膜,有细胞毒性 和血浆白蛋白结合运行(100ml血浆白蛋白可结合2025mg胆红素) 水杨酸、磺胺、脂肪酸等阴离子物质可竞争性地与白蛋白结合而将胆红素游离出
2、来, 在酸性条件下间接胆红素可进入细胞,(二) 肝细胞对胆红素的作用,1. 摄取 间接胆红素经与肝细胞微绒毛膜受体结合而入肝。连接蛋白Y和Z与之结合运送到光面内质网。 2. 结合 在葡萄糖醛酸转换酶的催化作用下生成胆红素葡萄糖醛酸酯,称为结合胆红素。失去亲脂性,增强水溶性,偶氮试验呈直接反应,故称为直接胆红素。,3. 排泌 将直接胆红素从肝细胞排泌到毛细胆管中。通过激素的调节,细胞器的参与及肝细胞膜上的Na、K、ATP酶泵的作用而完成。 4. 旁路排泌 间接胆红素经氧化作用可以产生一系列衍生物,颜色变浅水溶性增强随尿排出。,(三) 胆红素的肝肠循环,结合胆红素进入肠道经酶促水解后,在无氧条件下
3、经细菌作用转变为中胆红素、二氢中胆红素及中胆素原,再还原为无色的胆素原(尿胆原) 10%20%胆素原被肠道重新吸收回肝脏,经氧化成胆红素,可重新进入肠道再度变为胆素原,到达大肠后经氧化变为胆素(尿胆素,粪胆素)随粪便排出,二、黄疸的类别,(一)肝前性黄疸:即溶血性黄疸 正常肝脏每天可将40-50g血红蛋白转变为胆红素 最高可产生1.5g胆红素(正常量的5倍), 超过此量即出现黄疸 其特点间接胆红素升高,尿胆红素()尿胆原增多,血胆汁酸正常 (二)肝细胞性黄疸 肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌功能发生障碍 血中直接和间接胆红素均可增高,尿中胆红素和尿胆原均可(+) 例如各种感染、药物及中毒性肝损
4、害,(三)肝后性黄疸,肝外梗阻性黄疸,胆道内压力300mm水柱胆汁不能运送 直接胆红素返流入血,血中直接胆红素增高 胆汁不能进入肠道,粪便颜色变灰白,尿胆原(),尿胆红素() 血中胆汁酸量增高,出现皮肤瘙痒 完全阻塞时间延长后,肝细胞功能亦可受损,间接胆红素亦可增高 如总胆管结石、壶腹癌等,三、肝功能障碍引起的黄疸性疾病,(一)病毒性肝炎 肝细胞变性、凋亡和坏死影响对胆红素的摄取、结合和排泌功能,导致直接和间接胆红素的升高。一般来说,胆红素的高低和肝细胞的病变程度呈正相关,(二)肝内胆汁郁滞性黄疸,由于感染、药物中毒或过敏,使肝细胞排泌胆红素及胆汁酸的功能发生障碍而出现胆淤,导致血胆红素和胆汁
5、酸增高,出现黄疸和皮肤瘙痒。 1. 胆红素的排泌 2. 胆汁酸的生成和排泌 胆汁酸由胆固醇在肝细胞的内质网转化而成,胆酸、鹅脱氧胆酸和脱氧胆酸等初级胆汁酸与甘氨酸、牛磺酸结合成甘氨胆酸和牛磺胆酸。,胆汁的排泌 细胞器的参与 框架微丝微管的作用 肝细胞的胞饮和胞吐作用 肝细胞膜的钠泵作用, 可将胆红素从肝内泵到毛细胆管中去,胆汁酸的肝肠循环 初级胆汁酸经胆道进入肠道转变为次级胆汁酸 95%可被肠壁重新吸收回肝 每餐后可有2 4次肝肠循环,使脂肪类食物得以顺利乳化后吸收 并有助于脂溶性维生素A、D、K、E的吸收。 未被吸收的胆汁酸随粪便排出,3.胆汁的代谢 健康人肝脏每日分泌胆汁300700ml(
6、10.511ml/kg) 固体成分占3%4% 胆盐(胆汁酸的钠、钾盐)占0.9%1.8% 胆色素(胆红素和胆绿素)和粘蛋白占0.4%0.5% 胆固醇和其他脂类占0.2%0.4% 无机盐占0.7%0.8% 其他无用的色素代谢产物,4. 胆汁郁滞的机理和病理 肝细胞的钠、钾、ATP酶泵的作用受损,病毒、细菌的毒素、化学毒物的中毒、休克、心衰、甲状腺和脑下垂体功能低下、线粒体病,氯丙嗪、雌激素治疗,均可影响钠泵的功能 细胞器异常,微丝微管不正常 甲基睾丸酮可使微丝崩裂失去作用 毛细胆管的运动失调:正常56分钟收缩一次,每次持续60秒,Ca+可促进,毒素抑制 病理 肝细胞有胆色素沉着,毛细胆管扩张,胆
7、栓,微绒毛减少、消失。细胞内线粒体、光面内质网和高尔基体肿大、空泡变、溶酶体增多,5、临床特点,血胆红素增高,直胆可占60%以上,TBil200mol/L 血清胆汁酸增高,可达正常值10倍以上 转氨酶增高幅度较小,下降亦快 血清碱性磷酸酶,谷氨酰胺转肽酶以及胆固醇等可明显升高 尿胆红素(+),尿胆原可()也可(+),PTA多在60%以上 患者一般情况较好,乏力、纳差比较轻,肝多肿大且有触叩痛,脾亦有肿大的 黄疸持续时间长,多在2-4个月间,(三)药物性黄疸,药物对肝脏的损伤 有中毒性及过敏性,前者与用药剂量多少相关,后者和剂量的关系较小 药物可损伤肝细胞中的细胞器,代谢障碍,细胞死亡 药物的代
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