肠道病毒71型感染12-6-6.ppt
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1、EV71感染型手足口病,山东大学齐鲁医院 儿童医疗中心 王 纪 文,Case,患者男,14月,因“皮疹7天,发热3天,精神差半天”于2007年5月19日 上午11:30入院。 入院时,患者神智模糊,精神萎靡,呼吸急促,面色灰暗,四肢皮肤湿冷,右手、臀部、双足皮肤可见暗红色丘疹及疱疹,眼窝凹陷,双眼上翻,双瞳孔等大,口唇苍白,呼吸急促,心音低钝等。初步诊断“感染性休克、呼吸衰竭、颅内感染?手足口病”。 入院后,病情进行性加重,渐呈现昏迷状态,口鼻涌出大量粉红色泡沫痰,经过抗感染、抗休克、对症处理及气管插管及应用呼吸机等综合抢救治疗无效,于2007年5月19日21时40分钟死亡。 死亡诊断“感染性
2、休克、多器官功能衰竭、急性肺水肿、呼吸循环衰竭、手足口病”。,What is this?,何时军综述,陈贤楠教授提出:EV71? 北京教授提供的台湾英文文献:EV71 ! 2008年安徽阜阳病例分离:EV71 ! 2009年山东菏泽、临沂、济宁、聊城、枣庄等地:EV71 ! EV71 ! EV71 !,What should I do?,EV71的临床表现?发病机制?如何治疗? 鲁迅先生的“拿来主义”,查找英文文献 台湾迟景上教授 2007.6.8-12,27th international epilepsy congress 2008.5.15-18,7th Asian Oceanian e
3、pilepsy congress,厦门 2009.7.10-13,10th Asian Oceanian congress of child neurology 2010.10.21-23,2010上海国际儿科神经和精神论坛, EV71型脑脊髓炎的危重病急救 2011.9.9-11,山东省小儿神经及急救学术会议,临沂 肠病毒71型脑干脊髓炎之重症处理 肠病毒感染并发重症临床处理注意事项 (中国台湾行政卫生署疾病管制局2008年1月),What should I do?,山东省科技攻关计划(2009.1-2011.12) 肠道病毒71型感染的神经系统表现及其心肺衰竭的发生机制. 中华儿科杂志,2
4、009,47(8):584-587. 肠道病毒71型感染的处理原则和机制探讨. 中国实用儿科杂志,2009,24s:114-116. 大剂量甲泼尼龙冲击治疗重症手足口病的意义. 山东大学学报(医学版),2010,48(3):106-108,112. 肠道病毒71型感染脑干脑炎20例. 实用儿科临床杂志,2010,25(22):1741-1743. 儿童肠道病毒71型所致手足口病的神经系统临床特征. 临床儿科杂志,2010,28(11):1011-1014. 重症手足口病并发神经源性肺水肿的危险因素分析. 中国小儿急救医学,2011,18(1):27-29. 肠道病毒71型感染与相关儿科知识.
5、王纪文编著.山东大学出版社,2011.1.,What someone did!,卫生部手足口病诊疗指南2008年版 卫生部肠道病毒(EV71)感染诊疗指南2008年版 卫生部手足口病诊疗指南2010年版 卫生部肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版),EV71 感染的临床表现,隐性感染 HFMD/疱疹性咽峡炎 神经系统受累 心肺功能衰竭,EV71感染型HFMD/疱疹性咽峡炎,HFMD皮疹特点: 较硬、较小; 下肢可呈片状、簇状瘀点; 不明显或不典型 17%-30.2%无皮肤粘膜损害。,EV71感染累及神经系统,无菌性脑膜炎 急性弛缓性麻痹 脑干脑炎 其他,EV71
6、感染脑干脑炎的特点,头颅MRI和病理学 检查显示,脑干背 侧功能异常是EV71 感染CNS受累最具 特征性的表现。,EV71感染脑干脑炎的特点,脑干脑炎在临床上主要表现为脑干背侧及其相邻神经组织如椎体束、小脑等部位的功能异常。 可以出现如眼球震颤等眼球运动异常、瞳孔异常、肌阵挛(主要是近端肢体)、步态不稳和震颤、共济失调、颅神经功能异常(尤其是第六对及第七对颅神经)、心动过速、肠蠕动异常、呕吐、高血压、吞咽困难及意识改变等。 其中呕吐、心动过速、高血压和吞咽困难是脑干功能异常的重要标志。,EV71感染脑干脑炎的特点,所有神经系统的症状和体征都出现在发热期,主要的神经系统表现为肌阵挛(68%-6
7、9.6%)、呕吐(30.3%-53%)和共济失调(21.2%-35%),其次为嗜睡(18.2%)、惊厥(12.1%)和震颤(6.1%)等。 Liu等认为肌阵挛和睡眠障碍是EV71感染累及CNS最重要的早期表现。,EV71感染脑干脑炎的特点,Huang 等将37例脑干脑炎分为3 级: 级20例,表现为肌阵挛抽动、震颤或共济失调,或两者均有,5%的患儿留下永久性神经系统后遗症; 级10例,表现为肌阵挛和颅神经受累,20%留有后遗症; 级7例,表现为短暂肌阵挛之后,迅速出现呼吸窘迫、紫绀、外周灌注不良、休克、昏迷、眼头运动反射消失和呼吸暂停,5例在入院后12h内死亡,2例留有严重后遗症。 脑干脑炎的
8、死亡率为14%,最常见初始症状为肌阵挛抽动。,EV71感染脑干脑炎,HFMD流行季节或地区 患儿年龄在3岁以下,尤其是1岁以内 发热,肌阵挛样动作(抽动、抖动或颤抖、易惊吓样动作或坐立站立不稳、抓物不准等),呕吐,嗜睡或易激惹等,EV71感染脑干脑炎的特点,EV71脑干脑炎的早期,患儿的意识状态改变可能并不十分严重,但并非意味着病情不凶险。 早期不能以大脑MRI所见来评估病情严重性。 大多数EV71感染引起的神经系统疾病可以恢复,少数留有后遗症;部分可进一步发展为心肺衰竭。,EV71脑干脑炎发展为心肺衰竭的高危因素,Chang等报道CNS受累和肺水肿之间有显著相关关系,高血糖、白细胞增高、肢体
9、无力是发生肺水肿的高危因素,其中高血糖最有预测意义。 Chong等通过多因素分析发现非典型体征(包括心动过速、呼吸急促、低血压、高血压、胃肠道出血及神经系统异常)、呕吐、白细胞增高、无口腔溃疡均为死亡病例的预测因素。 还有研究认为血清IL-6 70 pg/ml是预测肺水肿发生的最佳指标。,EV71感染心肺衰竭,非暴发性心肌炎 Lin等,2002 3A期:高血压。冷汗、高血糖、频繁的肌痉挛等 3B期:低血压。肺水肿减轻,但神经和心功能恶化 迟景上等,2008 第3期为交感神经兴奋(脑干功能异常)期:心动过速、高 血压、出冷汗、四肢发凉、面色苍白、意识改变等; 第4期为心肺(心脏衰竭和/或肺水肿)
10、期:心脏收缩功能障碍、肺出血及肺水肿; 第5期为失偿(休克)期:心脏衰竭,主要是左心衰,并可导致快速死亡。,EV71感染心肺衰竭,卫生部专家共识,2011 第3期(心肺功能衰竭前期):心率呼吸增快,出冷汗,皮肤花纹,四肢发凉,血压升高,血糖升高,外周血WBC升高,心脏射血分数可异常。 第4期(心肺功能衰竭期):心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,持续血压降低或休克。 也有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。,EV71感染所致心肺衰竭的机制,神经源性肺水肿? 神经源性心力衰竭?,EV71感染的处理
11、,Stage-based Management(阶段管理诊疗方案) 一、HFMD/疱疹性咽峡炎期 二、脑脊髓炎期 三、心肺功能衰竭期 3A期:自主神经失调期,交感神经兴奋症状包括高血 压等+肺水肿或肺出血 3B期:低血压。肺水肿减轻,但神经和心功能恶化 四、恢复期,EV71感染的处理,第一期:手足口病 对症处理 告知家长注意事项(严密观察重症前驱症状“肌阵挛、呕吐、精神差”、隔离患儿、谨慎处理分泌物与粪便等) 中医治疗 干扰素?利巴韦林?,EV71感染的处理,第二期:神经系统受累 白细胞、血糖、肢体瘫痪;IL-6 ;心电监护 液体:不必限制,避免大量;糖、盐搭配,防止高血糖,避免心脑负担。 甘
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