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1、食管疾病,Diseases of Esophagus,消化道的肌肉,消化道是肌性管道,除口腔、咽、食管上端和肛门括约肌为横纹肌外,全由平滑肌组成 整个消化道的肌层都有两层,内环外纵,而胃囊尚有一层斜行肌,运动的调节,胃肠道的运动受多种机制的调节 神经系统 体液因素 其他,神经系统的调节,中枢神经系统 植物神经系统 交感神经 副交感神经(迷走神经) 非胆碱能非肾上腺素能神经 肠神经系统 肌间神经丛和黏膜下神经丛,中枢神经,中枢神经系统通过两条途经影响消化道运动:直接作用(经交感和副交感神经)和间接作用(经激素或神经内分泌途径) 中枢神经系统疾病和情绪变化可影响消化道运动 下丘脑是调节内脏功能的较
2、高级中枢,其功能也受大脑边缘系统控制 延髓是调节消化道运动的重要脑区 中枢神经系统的功能调节是通过神经信息物质完成:乙酰胆碱、多巴胺-去甲肾上腺素、某些神经肽 (泛抑素、胃泌素、 CCK、P物质、 VIP、脑啡肽、NT、PP),和一氧化氮、前列腺素等,植物神经,一般说来,交感神经使运动减慢、张力减低、括约肌收缩;副交感神经则相反 非胆碱能非肾上腺素能神经广泛分布于交感和副交感神经中,分泌多种肽类等递质,与乙酰胆碱和肾上腺素共存,协调或独立调节消化道的运动,肠神经系统,肠神经系统 ( ENS ) 由包埋在胰腺、胆囊和胃肠道壁内的神经节及初级、次级和第三级神经纤维所构成。在胃肠道主要由肌间神经丛和
3、黏膜下神经丛组成,约有10亿个神经元 肠神经系统在脱离中枢的情况下能通过神经元完成一定的功能,故有 “肠的脑(gut-brain)” 之称 肠神经系统能独立地调节胃肠道的运动和分泌 肠神经系统内有多种神经递质,如5-羟色胺、P物质、泛抑素、VIP、脑啡肽、蛙皮素、降钙素基因调节肽,和一氧化氮等,若干胃肠激素,胃泌素 G 细胞 (胃窦-十二指肠 ) LES-胃-小肠-胆囊收缩 CCK I 细胞 (十二指肠-空肠) 胃窦-幽门-小肠-结肠-胆囊收缩 胃体舒张 抑制胃排空 VIP D 细胞 (胃-肠-胰) 胃肠平滑肌、括约肌舒张 P物质 ECI 细胞 (小肠-结肠) 肠平滑肌和 LES 收缩 NT
4、N 细胞 (小肠下段) 肠环肌舒张、抑制小肠蠕动 胰多肽 PP 细胞 (十二指肠-结肠) 大剂量可促进胃肠运动 GIP K 细胞 (十二指肠-空肠) 抑制胃排空 胃动素 EG 细胞 (小肠上段) 对 LES-胃-胆囊都有收缩作用 泛抑素 D 细胞 (胃-十二指肠-胰) 抑制胃肠和胆道运动 参考:周吕。中华消化杂志 1996。16:287,食管的生理功能,将食团送达胃囊 上食管括约肌(UES)的功能 分泌黏液 食管下端的清除功能 食管黏膜的屏障功能 抗胃-食管返流功能,食管的肌肉,食管的肌层内为环肌,外为 纵行肌,保证食管的蠕动 食管近端 5的肌肉为横纹 肌,远端5060肌肉为平 滑肌,而中间3
5、540肌肉 为混合组成,食管的运动形式,原发性蠕动波:源自吞咽 继发性蠕动波:源自食团对食管壁的局部刺激,经脊髓反射而产生 第三期收缩波:位于中下段的不协调的自发性收缩波,UES的功能,防止食管内容物返流到咽-口腔 阻挡空气吸入食管内 保证适量食团迅速通过咽部,影响UES的因素,食管内容量 食管内酸度 情绪与睡眠 手术,食管下端清除功能,正常人在某种情况下可有下食管括约肌的短暂松弛(tLESR)而发生生理性胃-食管返流,但食管下端具有良好的清除功能而使酸暴露时间甚短。这有赖于: 黏液的分泌 继发性蠕动波的产生,食管黏膜的屏障功能,食管黏膜上皮间的紧密连接形成上皮屏障 食管黏膜下丰富的血供构成后
6、上皮屏障 食管的粘膜屏障可在一定程度上防止返流物对食管的损伤,抗胃-食管返流机制,横膈及膈-食管韧带等结构 His瓣学说 下食管括约肌(LES) 双括约肌学说,His角学说,食管与胃底间夹角称 His 角。在正常成人,该角为锐角;该处组织较游离,犹如活瓣,故被称之 His 瓣 胃内压增高时, His 瓣贴向食管壁,阻止胃内容物返向食管,而届时食团依然能进入胃囊,下食管括约肌(LES),这是一种生理学概念 食管下端存在一高压带(HPZ),能有效防止胃-食管返流 位于膈上约 23 cm,膈下约 12 cm,共 35cm 静止状态下,LESP约 1520mm Hg 生理状态下, LESP 随腹压的增
7、加而增高,高于胃内压,受多种因素影响,增加LESP的因素,胃肠激素:胃泌素、胃动素、P物质等 神经因素:肾上腺素能兴奋剂、肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂 食物:蛋白餐 其他:组胺、抗酸剂、促动力药、PGF2、咖啡、增加腹压,降低LESP的因素,胃肠激素:胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、 GIP、VIP、孕酮 神经因素:肾上腺素能兴奋剂、 肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物 食物:饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒 其他:抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂,双括约肌学说,在食管下端,相当于下食管括约肌处的外面,有横膈脚,尤其是右脚纤维的交叉包绕,犹如在下食管括约肌的外
8、面再形成一括约肌,以加固之,此即新近提出的双括约肌学说,tLESR,下食管括约肌短暂松弛 ( tLESR ) 是指非吞咽情况下发生的自发性松弛,时间长于吞咽时LES的松弛,持续 810 秒,常伴胃-食管返流 在正常人, tLESR 的发生率为 26 次/小时,其中4050%伴有酸返流 tLESR的发生受迷走-迷走反射调控 CCK受体阻断剂可抑制餐后 tLESR,抑制内源性NO合成可抑制 tLESR,胃-食管返流,生理性返流 平卧时的返流时间短、次数少 24小时内返流次数50次 pH4 的时间不到 1小时,病理性返流 平卧时的返流时间长、次数多 24小时内返流次数50次 pH4 的时间超过 1小
9、时,食管的临床检查,临床试验 食管水经过时间;tenslon试验(抑制乙酰胆碱分解,诱发食管收缩); 酸滴注试验 X线检查 钡餐造影可发现大多数器质性疾病;钡餐或凝胶球检查并动态记录对功能性疾病有诊断价值;CT可了解厚度 拉网和刷检 作细胞学检查 内镜检查 可发现绝大多数疾病,并活检组织学检查;可观察功能性改变;超声内镜可发现黏膜下病变;还可对部分疾病作治疗 食管内压力测定及功能检查 对功能性疾病有诊断价值 食管内pH 检查 24小时动态pH监测;酸返流试验; 酸清除试验 食管内胆红素测定 用于测定胆汁返流 核素检查 可了解食管通过功能和胃-食管返流,食管常见病,胃-食管返流病(GERD) 贲
10、门失弛缓症 食管裂孔疝 弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管 药丸性食管炎 食管癌 其他疾病的食管累及 糖尿病、硬皮病等,胃-食管返流病,Gastroesophageal reflux disease,定 义,因酸性或酸 -碱性胃内容物返流到食管,甚至咽喉部、呼吸道所致的食管,以及食管外的化学性炎症性病变 以返流性食管炎为主,患 病 率,西方国家:人群患病率为715% 美国:成人因烧心感而用药每月1次者 为44,每月2次者为14% 北京协和 (1986):内镜示本病占5.8% 华西医大 (1987):5.96% (1996):9.04%,GERD的发病机制,tLESR增加 LES功能不全 酸性或酸-碱性
11、内容物的返流 食管下端清除功能减弱 食管粘膜屏障功能减退 胃排空功能下降,GERD的临床表现,烧心感:酸/碱返流物致食管炎症 返酸、嘈杂和嗳气:LESP/UESP下降致 非心原性胸痛:某种体位时易发 吞咽困难:痉挛或后期纤维狭窄致 咽喉部症状:声音嘶哑、返流性溃疡 呼吸道症状:哮喘、呛咳、反复肺炎、 肺纤维化等,GERD的并发症,消化道出血 Barrett食管和Barrett溃疡 食管狭窄 癌变,GERD的诊断,临床表现 临床试验:酸滴注试验等 放射学和核素检查 内镜检查并活检 食管腔内压力测定和运动功能检查 食管腔内pH监测和胆红素测定,Bernstein试验(酸滴注试验),受试者取坐位,将
12、胃管经鼻孔插入食管 腔内,顶端置于下食管括约肌上缘之上 5cm处 分别滴注 0.1 N 盐酸或生理盐水,每分 钟30滴,每种液体滴注15分钟,观察受 试者的 症状反应 滴注盐酸时出现类同平时的症状则认定 本试验阳性,酸滴注试验的诊断价值,阳性率 症状典型者 90 内镜阳性者 90 有症状而内镜阴性者 80 无症状而内镜阴性者 5,X 线 检 查,以钡餐或凝胶球检查,观察食管的运动情况,可注意到有无返流的征象,并还可以电影或录像作动态记录,核 素 检 查,可了解食管通过功能和胃-食管返流 系将核素经胃管直接引入胃内,定时在食管下段的体外投影区进行核素检查,以明确有无胃食管返流,Savary-Mi
13、ller-Ollyo内镜分级,级:单个糜烂及渗出性损害,仅涉及一个纵形皱襞 级:多发性糜烂或渗出性损害,涉及一个以上纵形皱襞 级:周边糜烂或渗出性损害,或兼有之 级:溃疡,狭窄,或短食管,单独或联合出现 级:Barrett上皮,单独或与级病损同时出现,洛杉矶分类(1996),A:皱襞黏膜有破损,每处长度小于 5mm B:皱襞黏膜至少有一长度超过 5mm的破损,但两皱襞破损间无融合 C:黏膜破损相互融合,但尚未呈环管壁四周之势 D:黏膜破损相互融合并至少累及食管壁四周的75%,LA分类标准,Mucosal breaks confined to the mucosal fold, each no
14、longer than 5 mm,At least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two folds,Mucosal breaks that are continous between the tops of mucosal folds but not circumferential,Extensive mucosal breaks engaging at least 75% of the esophageal circumference,Gr
15、ade A,Grade B,Grade C,Grade D,Stomach,Stomach,Stomach,Stomach,食管压力测定,将持续灌注生理盐水的低顺应性塑料测 压管一端连于压力传感器,而将在管壁 有侧 孔的头端经鼻孔插入胃腔内 将测压管用定点法或匀速牵拉法缓慢拉 出,并在记录走纸上予以注明齿距 从记录图形可测出LES和UES的压力、 长度,以及位置 可同时检查食管的顺应性等,UES参考值,休息状态下 平均压 范 围 后向 101 60142 前向 84 66123 侧向 48 30 65,LES参数,LES压力(mmHg) 上海消化所 RPT 174.7 朱 佳 石 RPT 20
16、.947.66 SPT 17.525.78 定位法 17.116.7 LES长度(cm) 朱 佳 石 4.020.95,pH测定和24h持续监测,将pH电极置于LES上缘之上5cm处,正 常情况下该处酸度为pH6左右,如降至 pH4或以下则认为有返流 应用携带式微电脑,记录受试者整个24 小时的动态pH变化,了解站位和卧位时 的变化、总的返流时间所占百分比、返 流次数、返流大于五分钟的次数、最长 返流时间等,此方法比较符合生理情况,24h食管pH监测参数,pH4 范 围 正 常 占整个24小时的百分比(%) 04.1 4.0 占直立位时间的百分比(%) 07.6 4.3 占平卧位时间的百分比(
17、%) 06.5 6.0 24小时内的返流 返流次数 272 66 持续超过5分钟的次数 0 4 3 返流的最长时间(分) 132 18,食管内胆红素测定,现知酸与胆汁混合返流居多,对食管损伤较大 目前用 Bilitec 2000 来测定返流物中的胆红素,可动态地了解胆汁的十二指肠-胃-食管返流的情况,比较符合生理,GERD的治疗,饮食:高蛋白低脂;少食多餐;避免降低LESP的饮食和药物,如烟酒、咖啡、浓茶,以及巧克力等 生活习惯:抬高床头;衣着宽松;保持大便通畅 药物:控制返流的酸-碱内容物;促动力药;藻酸盐制剂;调节心身因素 其他:咀嚼口香糖等,质子泵抑制剂,抑制壁细胞H+-K+-ATP酶,
18、阻止H+排泌 Omeprazole Lansoprazole Pentoprazole Rabeprazole Esomeprazole,H2受体阻断剂,Cimetidine Ranitidine Famotidine Nizatidine,对胆汁返流的治疗,对于胆汁返流的处理似较酸性返流者困难,常用的有硫糖铝和铝碳酸镁 (达喜), 以吸附胆汁 宜用促动力药,以减少返流,促胃肠动力药,增强胃肠道平滑肌的收缩力 协调胃肠道的运动功能 促进胃肠道的排空和胃肠内容物的前向移动,拟胆碱能药物,药物 贝胆碱 作用部位 直接作用于平滑肌细胞,促使分泌乙酰 胆碱 ( 胃肠运动的主要介质 ) 药物作用 增加全
19、胃肠道的收缩幅度,提高LESP,增强胃底、胃窦和十二指肠的收缩,多巴胺受体阻断剂,药物 胃复安、吗丁啉、Clebopride (氯波必 利 ) 作用部位 多巴胺受体, 使阻断多巴胺对 上消化道的抑制作用 药物作用 中度提高 LESP、 抑制胃底的适 应性舒张、增强胃窦收缩、促进胃排空、作用于化学感受器激发区而止吐,5-HT4受体激动剂,药物 胃复安、氯波必利、西沙必利、莫沙必利 作用部位 兴奋肌间神经丛节前神经元的 5-HT4 受体而间接增加胆碱能神经递质的传 送 药物作用 增加 LESP、 提高原发性蠕动 波的幅度、加速胃肠推进运动、增加小肠蠕 动收缩幅度和频率、加速结肠转运,胃动素受体激动
20、剂,药物 红霉素、EM523 和 EM536 作用部位 激动胃肠道胃动素受体,选 择性引起 MMC 相强力收缩 药物作用 促进液体和固体食物的胃排 空,将食糜推向十二指肠和空肠上段; 对 LES 和胆囊可能有加强收缩之效,胃复安,归类:多巴胺受体阻断剂 作用部位:拮抗中枢和周围多巴胺受体,直接或间接激动胆碱能受体 促动力作用:阻止多巴胺对上消化道的抑制,加速胃排空、提高 LESP, 可防治恶心呕吐 不良反应:锥体外系症状、定向力障碍、烦燥,以及泌乳等,多潘立酮,归类:多巴胺受体拮抗剂 作用部位:不通过血脑屏障,而作用于上消化道靶器官多巴胺受体 促动力作用:阻止多巴胺对上消化道的抑制,提高 LE
21、SP,加速胃排空、 增强胃-十二指肠运动协调性,有止吐作用 不良反应:泌乳、口干、头痛,西沙必利,归类:选择性5-HT4激动剂 作用部位:肌间神经丛的胆碱能神经末梢,释放乙酰胆碱 促动力作用:提高LESP、增加全胃肠道的收缩波幅、促进内容物的前移,增强各器官间运动的协调性 不良反应:粪便变溏、腹鸣,偶腹痛,甚者出现Q-T间期延长,大环内酯类,归类:胃动素受体激动剂 作用部位:上消化道胃动素受体,使之释放胃动素 促动力作用:促进上消化道运动功能,但对下消化道的作用不详 不良反应:上腹痛、恶心呕吐,其他促胃肠动力药,Fedotozine:阿片肽和受体的混合激动剂, 提高 LESP、缓解实验性肠梗阻
22、 头孢类等抗生素:有促胃肠动力作用,机理尚在研究,藻酸盐类,目前市场供应的本类药品有盖胃平 本品与酸作用,形成泡沫状物,浮在胃液上面,隔离胃液与食管壁的接触,减少食管壁的酸暴露时间,对直立位返流有效,GERD的心身治疗,本病患者常有忧郁、焦虑等心理障碍,故在治疗中应予做解释工作,必要时可短期使用抗忧郁药等,如黛安神、百忧解诸药,GERD的疗程,对于 GERD的治疗该用药多长时间尚无定论,以小剂量维持、相对长疗程为宜,不宜急速停药 建议用药 1 年或更长,GERD的扩张治疗,严重返流性食管炎后期可因纤维化而造成食管下端狭窄,需予扩张治疗 气囊扩张 梭形金属扩张器 塑料杆扩张器 大口径气囊扩张,G
23、ERD的手术治疗,国外已有 5%10% GERD患者接受手术治疗,多系经典的内科治疗不能缓解食管和肺部症状, 或预防狭窄,或有严重并发症者。术式以 Nissen 胃底折叠术为主,将食管下端固定于腹腔内,并作胃固定术,使之阻止返流;此外,尚有 Hill 术式和 Belsey-Mark IV 术式,原理与之相仿 对癌疑者或有重度不典型增生者宜切除病变部位,腐蚀性食管炎,Erosive Esophagitis,定 义,误食或有意吞服强酸、强碱、来苏尔、卤水、氨、石灰,以及某些外用药物等腐蚀物所造成的以黏膜糜烂乃至其下组织结构损害为特征的食管炎症性病变,临床表现,吞服腐蚀剂即刻有口腔和胸骨后剧痛,继而
24、有反射性呕吐、口腔各部位黏膜灼伤、流口水,及不能吞咽等 甚者有高热、神志不清等全身表现,以及穿孔、食管周围炎、纵隔炎而死亡 23 周后可出现梗阻症状,渐加重,可有营养不良、贫血等表现 日后发生癌肿的机会较高,诊 断,病史 了解品种、数量、时间 体征 依腐蚀剂的种类和吞入量而异。硫酸痂呈黑色;盐酸呈灰棕色;硝酸呈黄色;强碱呈透明性水肿 X 线检查和内镜检查 原则上,急性期不予检查;后期则可了解狭窄部位和程度、炎症和溃疡的情况,乃至发现癌肿,治 疗,早期处理 无穿孔者予温水漱口;能吞咽者可予蛋白清或植物油以保护黏膜;给镇静止痛药和抗生素;暂停或少量流质;补充水分和营养物。23 周后出现的食管可慎予
25、扩张治疗。对病情严重、考虑损伤较深甚至穿孔者宜尽早手术 晚期瘢痕狭窄 多采用手术治疗,放射性食管炎,系局部有意或无意暴露于放射线所造成的食管黏膜炎症,48 个月内可能发展到纤维化性狭窄 有食管运动功能的紊乱,蠕动减弱 可能产生溃疡、假憩室和瘘管等 可同时发生其他部位的放射性炎症,如脊椎炎或脊髓炎,以及肺部感染、心肺功能障碍等,药丸性食管炎,Pill Esophagitis,定 义,因食管动力障碍致使摄入之较大而不易溶解的药物滞留在食管腔内所造成的局部物理性食管炎症,称为药丸性食管炎,发病机制,食管原发性和继发性蠕动波的减弱,尤其是第三期收缩波的活跃,使药物滞留,并对局部黏膜产生压迫,造成黏膜炎
26、症性损害,临床表现,多为缺少活动的老年患者,尤其是长期卧床者,体形肥胖者更然 摄入药物一定时间后可有下胸痛、吞咽不适或疼痛,甚者出现吞咽困难。一旦药物排到胃囊,症状可望短期内缓解,诊 断,病史 临床表现 X 线检查 钡餐造影可发现药物停留部位 内镜检查 可直接窥见病变所在处,治 疗,饮水 促动力药 内镜下治疗,生物性食管炎,细菌性 化脓性、结核性、梅毒性 真菌性 念珠菌性 病毒性 疱疹病毒性、巨细胞病毒性,贲门失弛缓症,Achalasia,病因,原发型贲门失弛缓症系由肌间神经丛中松弛下食管括约肌的神经减少或缺如所致。可能与遗传、自身免疫,或感染有关,临床表现,反常性吞咽困难 即较重的固体食物易
27、吞咽 胸骨后疼痛 局部炎症或松弛不良造成 反食 梗阻所致,诊断,吞钡造影 可见特征性的改变,易与食管癌鉴别 食管内压力测定 多见腔内压力增高 内镜检查 有食管远端不易张开的表现,或有局部炎症性改变,治疗,可用钙离子拮抗剂、硝酸盐类或抗胆碱能药物;也可予定期扩张,改善症状;还有用肉毒杆菌毒素局部注射,阻断胆碱能神经释放乙酰胆碱 还可用硬化剂、微波治疗,甚者予以手术治疗(单纯Heller术、贲门括约肌切开术、贲门成形术),弥漫性食管痉挛,Diffuse Esophageal Spasm,定 义,弥漫性食管痉挛是指主要局限于食管中下段的平滑肌同时相性强烈的非推进性持续收缩或重复收缩,并产生相应症状,
28、如胸痛、吞咽困难、烧心及反食等,病因与发病机制,病因不详,发病可能与下列因素有关 食管神经-肌肉变性 精神心理因素 感觉因素 其他因素,临床表现,食管症状 胸痛、吞咽困难、反食、烧心感等 IBS样症状 腹胀、腹痛、腹泻等 心理障碍症状 焦虑、忧郁、恐病、神经过敏等 迷走反射 头晕、出汗、晕厥、心动过缓等,诊 断,症状 激发试验 用腾喜龙、腔内酸滴注、气囊扩张等刺激激发 食管测压 最好长程测压,呈现同时相性收缩至少3个重复收缩时间延长、间歇正常蠕动性收缩、收缩波幅增高 放射学检查 排除器质性疾病、了解食管运动紊乱的情况,可见无推进性第三期收缩波、钡剂排空延迟;也可见痉挛表现,呈螺旋状、串珠状,或
29、卷曲状等 内镜检查 排除器质性疾病,治 疗,心理治疗 解痉 硝酸盐类、钙离子拮抗剂、抗胆碱能药物、肼苯哒嗪 扩张 手术治疗 内科治疗无效、生活质量受影响,测压显示症状与异常收缩相关,可考虑纵行肌切开术,胡桃夹食管,Nutcracker Esophagus,定 义,胡桃夹食管是指食管下端 1/3 出现高幅蠕动收缩波,或伴收缩时限延长,并产生相应临床表现,病 因,本病的病因不详,可能与下列因素有关 胃-食管返流 精神心理因素 痛阈降低 其他因素 胆道运动障碍等,诊 断,症状 胸痛、吞咽困难、烧心感等 食管测压 LES 上缘之上 5cm 处的蠕动收缩波幅150mmHg,伴或不伴收缩时间延长 药物激发
30、试验 tenslon试验 X 线与内镜检查 本病无明显改变,但可排除器质性疾病,治 疗,精神-心理治疗 药物 硝酸盐制剂、钙离子拮抗剂、制酸剂等 扩张治疗 手术 贲门肌切开术,食管憩室,Esophageal Diverticulum,定 义,食管壁全层或部分组织层局部向外膨出形成的袋状或囊状凸出称为食管憩室 多为单发,亦可是多发,发病机制,假性憩室 多为先天性,系因食管壁肌层发育不良或缺陷,随日久之食管蠕动不断产生的压力升高而使黏膜层、黏膜下层从薄弱处逐渐膨出,连同外膜形成憩室。又称挤压型憩室 真性憩室 多为后天性,系食管壁局部与周围组织粘连,随该处组织收缩而形成憩室。又称牵拉型憩室,组织学改
31、变,真性憩室 含黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜,多为牵拉型 假性憩室 仅含黏膜层、黏膜下层和外膜,不含肌层,多为挤压型,食管憩室分类,咽-食管憩室 (Zenker憩室) 位于咽-食管连接区的咽后壁,系假性憩室 食管中段憩室 位于气管分叉水平,多为真性憩室 膈上食管憩室 常与贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、膈疝等共存,与发育不良和食管运动障碍可能有关,临床表现,多数无临床表现,只是在憩室炎时可有胸骨后疼痛等食管炎的表现;或是憩室过大压迫食管所造成的症状 Zenker憩室 早期吞咽异物感,有气过水声;大则吞咽困难、反食、吸入性肺炎、压迫喉返神经、颈交感神经节;完全梗阻则易发生憩室炎、溃疡、纵隔炎、穿孔
32、、鳞癌等 食管中段憩室 无症状;可有炎症、穿孔、食管-支气管瘘等 膈上食管憩室 大者吞咽困难、食物潴留、自发破裂,易并发癌肿,诊 断,病史 X 线检查 是诊断本病的主要方法,钡剂造影可显示憩室所在及大小等;需注意与假憩室相区别 内镜检查 可发现憩室口,对大者可见憩室炎及是否并发肿瘤等;有时大憩室被误认是食管一部分,检查时需注意,以免不慎穿孔,治 疗,小而无症状者不予治疗;或于餐后变动体位并予适量水分,使憩室内不留残余食物 有炎症者可口服适当的抗菌药物 如憩室大而出现压迫、梗阻等并发症者,或疑有癌变者需予手术治疗,食管裂孔疝,Esophageal Hiatal Hernia,定 义,部分胃囊通过
33、膈-食管裂孔而进入胸腔称食管裂孔疝,属内疝,病 因,先天性 发育不全所致膈肌右脚部分或全部缺如、膈-食管裂孔较常人宽大而松弛 后天性 膈-食管韧带及/或食管周围韧带松弛、腹内压力增高;硬皮病、脊柱后凸等疾病;创伤性或医源性,临床分型,滑动型裂孔疝 最多见,食管 - 胃连接部及胃底通过食管裂孔疝入后纵隔 食管旁裂孔疝 胃的一部分从食管左前方疝入胸腔 混合型裂孔疝 少见,由食管旁疝发展而来,临床表现,可无任何症状或甚轻微,症状严重度与疝囊大小无关。疝囊嵌顿、扭转、绞窄时,症状明显 滑动型裂孔疝 多无明显症状。可有发作性胸骨后或上腹部疼痛,可伴嗳气、呃逆;或可有返流性食管炎的症状,腹压增高、平卧或饮
34、酒后明显 食管旁裂孔疝 甚少出现返流性食管炎的症状。可有进食后上腹部饱胀;胃囊疝入后可造成吞咽困难、溃疡、出血等表现,诊 断,临床表现 多数症状易在头低脚高位或平卧时发生,尤胸痛等;肥胖、高龄、有腹压增高诱发因素者更然 X线检查 钡餐造影是主要的诊断方法,宜头低脚高位检查 滑动性疝 膈上出现疝囊影;膈上出现胃黏膜;膈上出现Schatski环 食管旁疝 部分胃位于膈上,但贲门在膈下 内镜检查 齿状缘上移,或可见疝囊膨出于食管腔内;一般有食管炎的表现,治 疗,内科治疗 降低腹内压力 减肥、少食多餐、注意体位 针对胃-食管返流病的治疗 外科治疗 指证 有严重并发症,而内科治疗效欠佳者可予手术治疗 方
35、法 修复扩大的食管裂孔、食管 - 贲门固定术、胃固定术+胃底折叠术等,贲门-食管黏膜撕裂症,Mallory-Weiss Syndrome,定 义,剧烈呕吐和其他腹内压急骤增高等的因素引起的胃 - 食管区域黏膜和黏膜下层的纵行撕裂,病因和发病机制,胃内压超过100 mmHg时,易发生本病;裂口约0.30.4 cm 胃内压增高原因 剧烈呕吐和干呕 酗酒、妊娠反应、急性胃炎、食管炎、酮症酸中毒、放置胃管和内镜检查等 腹压增高 分娩、排便用力等 其他 膈疝者易患本病,诊 断,病史 干呕、呕吐;消化道出血,严重者可有失血性休克的表现;少数有剑突处疼痛,但不甚 内镜检查 宜在24小时内完成,可见病灶 血管
36、造影 对诊断不明者可考虑作选择性动脉造影,治 疗,轻者 可自愈,予保守治疗 重者 药物 止血、补充血容量 内镜下治疗 局部喷洒、局部注射、高频电凝、微波、热探头、激光、止血夹等 手术治疗 内科治疗无效者予外科治疗,结扎破裂血管、缝合撕裂黏膜,食管癌,Carcinoma of Esophagus,定 义,食管黏膜上皮细胞的恶性肿瘤谓食管癌 鳞状上皮癌 腺上皮癌 食管腺 胃底腺(Barrett上皮),癌前状态,慢性食管炎、贲门失弛缓症、碱性腐蚀性食管炎后的良性狭窄、掌跖角化症( Howell-Evans 综合征)、 Plummer-Vinson 综合征、乳糜泻、食管裂孔疝、Barrett 食管等,
37、病 因,鳞癌 遗传因素 Rb、p53表达下调;Cmyc、hsl-1、Inl-2 等表达上调 摄入物 烟酒、亚硝胺、过量醋等;而动物蛋白、脂肪及水果、新鲜蔬菜、维生素等摄入偏少 真菌毒素 交链孢霉、镰刀霉、黄曲霉毒素等 维生素和微量元素(锌、铁、硒、钼、镁等)缺乏 病毒 人类乳头状病毒 其他 进食过快、摄入过硬、过粗、过烫食物 腺癌 Barrett食管,转 移,食管癌常直接侵犯邻近器官组织 上段 喉、气管等 中段 支气管、肺门、奇静脉、胸导管、胸主动脉等 下段 肺下静脉、心包、膈肌、贲门等,临床表现,早期 多无特异症状,或有轻度胸骨后不适、异物感,或者有吞咽痛和吞咽困难;腺癌者常有返流性食管炎的
38、表现 晚期 进行性吞咽困难、吞咽痛和胸背痛、消瘦、出血、贫血,以及转移症状 近处 咳嗽和痰血、声音嘶哑 远处 骨痛、肝肿大、淋巴结肿大等,诊 断,临床表现 钡餐造影 内镜并组织学检查 刷检作细胞学检查 其他检查 CT检查等,X线检查,早期 准确率达3/4左右。管壁僵直而欠规则,时可见单个或多个小溃疡,或见微隆改变 晚期 大多能确诊 隆起型 浸润型 溃疡型,内镜检查,内镜检查是确诊本病的最重要方法 部位 腺癌多在下段;鳞癌以中、下狭窄处好发 镜下观 早期 隐性、糜烂型、斑块型、乳头型 中期 髓质型、蕈伞型、溃疡型 晚期 缩窄型、腔内型、未定型,治 疗,手术切除 根治性 切除肿瘤、清扫区域性淋巴结
39、、重建食管 姑息性 对不能耐受广泛切除、心肺功能减退者为之 内镜下治疗 局部治疗 激光-光敏疗法、电凝疗法,和局部注射疗法(如5-Fu、无水酒精等) 安置支架 放疗 对无法手术而欲解除吞咽困难者为之 化疗 常用的有5-Fu、顺铂,或丝裂霉素等,预 防,积极防治可能存在的癌前状态,尽可能避免或去除已知的病因 对高危者定期予以内镜检查,一旦存在轻中度癌前病变,则予密切随访,如出现重度癌前病变,即予手术切除,其他恶性肿瘤,疣状鳞癌 腺样囊性癌 腺鳞癌 类癌 平滑肌肉瘤 其他 黑色素瘤、小细胞癌、绒毛膜癌等,食管良性肿瘤,Benign Tumor of Esophagus,类 型,平滑肌瘤 鳞状上皮乳头状瘤及腺瘤 息肉 颗粒细胞瘤 血管瘤 其他 淋巴管瘤、脂肪瘤、纤维瘤等,其他少见疾病,食管蹼与食管环 食管闭锁 食管异位组织 先天性食管狭窄 先天性重叠食管 食管异物 食管破裂和穿孔,其他疾病的食管累及,糖尿病 硬皮病 其他 肝肾功能不全、右心衰竭、呼吸衰竭、血液疾病、神经肌肉病变、Down综合征、多形性红斑、表皮溶解大疱症等,
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