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1、前臂及手部筋膜室间隔综合征及缺血性肌肉挛缩的治疗,苏州大学附属第一医院 骨科 杨同其,一、历史回顾 1881年 , Volkmann在他的经典著作中首先报道了麻痹性挛缩,他发现在动脉供血不足或肌肉缺血后几个小时之内即可发生此症。他认为绷带包扎过紧是产生供血不足的原因,这种认为外在压力是麻痹性挛缩主要原因的观点在英文文献中持续了相当 一段时间。,直到1909年,Thomas研究了107例麻痹性挛缩的病例,发现许多病例是继发于前臂严重挫伤,既无骨折,也未用绷带或夹板固定。因此他提出了外部压力不是肢体缺血的唯一原因。,1924年Murphy报道肌肉内出血或渗出液可引起前臂深部筋膜间室的压力上升,进而
2、引起静脉回流受阻。 1928年 Robert Jones推论: Volkmann挛缩可以是内在压力升高的结果,也可以由外部压力升高引起,或二者兼而有之。,二、病因及发病机理 在上肢,前臂最容易发生筋膜间室综合。手内在肌筋膜间室也可被累及,上臂发生筋膜间室综合征的病例也有报道。,已知许多损伤可导致筋膜间室综合征,包括:挤压伤、长时间外部压迫、内出血,尤其是血友病人受伤后、骨折、过度体育锻炼、烧伤、蛇咬伤、动脉内注射药物或硬化剂等。,用高渗盐水稀释麻醉药做局部麻醉时,任何导致筋膜间室内容积变小或筋膜间室内压力升高的因素均可引发筋膜间室综合征。,筋膜间室内压力升高,毛细血管灌注减少,不能满足组织生存
3、需要。当组织间压力超过小静脉和毛细血管内压力时,血管壁塌陷,引起局部血流受阻;局部组织缺血 导致水肿,反过来又增加了筋膜间室压力。,Eaton和 Green曾用缺血.水肿周期来描述逐渐加重的肌肉缺血情况。组织对缺血的耐受时间因组织类型而不同。 Matsen等认为肌肉在缺血后 2 - 4 小时即出现功能损害,缺血4 12 小时则为不可逆损害;神经组织在 缺血后30分钟即表现功能异常,缺血12 24小时 则完全丧失功能。,三、临床表现及诊断 当前臂或肘部尤其是肱骨髁上发生挤压伤或骨折时,应该考虑到发生筋膜间室综合征的可能。对于缺血的早期诊断很重要,因为缺血后很快即可发生组织的不可逆损害。 Sher
4、idan和 Matsen报道,在 筋膜间室综合征发生后12小时内行筋膜切开减压术,68% 病人的肢体功能恢复正常;而如果把手术推迟至12小时后或更长,只有8% 病人的肢体功能恢复正常 。,疼痛是最常见的症状,但在昏迷病人不能发现。被动牵拉手指加重疼痛,前臂因肿胀而出现紧张和触痛,指尖灵敏度降低或消失。 两点辨别试验可用来帮助判断神经缺血情况, Gelbernan等曾报道九例压力超过30mmHg的筋膜间室综合征,这九位清醒病人中有四例病人正中神经的两点辨别距离超过1cm。,有报道振动觉的丧失与筋膜间室内压力升高有关,而且认为每秒256次的振动刺激对可疑筋膜间室综合征病人的诊断有临床意义。桡动脉搏
5、动可以摸到或摸不到。前臂背侧筋膜间室也可能受累,所以用手指触压掌侧和背侧筋膜间室同样重要。,单个骨间肌筋膜间室综合征的诊断比较困难。 其临床表现有:手部肿胀、紧张,手指僵硬于半屈位, 腕关节中立位,任何引起掌指关节伸直的手指活动都产生剧烈的疼痛。,拇内收肌筋膜间室综合征的检查方法:牵引拇指使其处于外展位,藉此紧张拇内收肌,根据有无症状做出判断。大鱼际肌很少发生筋膜间室综合征。,筋膜间室测压,尤其是第一骨间背侧肌、大鱼际肌及小鱼际肌筋膜间室的压力测定对诊断有意义。 筋膜间室内压力增高使筋膜间室综合征的诊断得到证实。 Whitesides,Mubarak和Matsen等用不同的方法测定筋膜间室内压
6、力。,Whitesides运用的是灌注法,测压时需把微量的盐水注入密闭的筋膜间室,因此所测压力肯定要高于正常组织压。 根据临床实际情况,每隔1 2 小时测压一 次,直到组织压降低或升高。Whitesides等认为,当组织压升至病人舒张压低10-30mmHg时,应施行筋膜切开术。,Mubarak等推荐的是纤维灯芯管方法,直接测定筋膜间室内压力,不需要水注入,筋膜间室内压力超过30mmHg,即应切开筋膜减压。 Matsen等采用的灌注法可以连续三天测定组织压,他们把45mmHg做为行筋膜切开术的指证。,Steinberg和 Gelbernan报导一种无创伤方法,即定量测定肢体表面硬度来诊断筋膜间室
7、综合征,他们的初步结果显示,肢体表面硬度与筋膜间室内压力成正相关。有人报道核磁共振检查有助于评价“肌肉状态”,但不反映筋膜间室内压力。 CT 扫描可以准确 显示肌肉坏死的部位,但对急性筋膜间室综合征的诊断价值不大。,前臂急性筋膜间室综合征 当组织压升高,较病人的舒张压低1030 mmHg时,可以诊断为筋膜间室综合征;当组织压高于此值时,行筋膜切开减压有很强的指证;而对于低血压病人,其诊断及行筋膜切开的组织压值则相应降低。,Mubarak , Owen 和Hargens提出在下列情况时宜施行筋膜切开术: 1.血压正常,有明确临床表现,筋膜间室压力超过30mmHg,组织受压迫时间不清楚或推测超8
8、小时的病人; 2. 筋膜间室压力超过30mmHg的不合作或昏迷病人; 3.筋膜间室内压力高于20mmHg 的低血压病人。,总的原则是,如果有怀疑,就应该开放筋膜间室。 如果事后证明筋膜切开术是不必要的,添一条伤疤是其唯一后果,但如果 应该行筋膜切开术而未施行时,将可能发生肌肉功能丧失或更坏的后果。,(一)前臂筋膜切开减压术和动脉探查手术方法: 行前臂掌侧筋膜切开术时,做一个长 弧形切口,这与Henry描述的显露正中神经及尺神经的McConnells联合切口类似。,切口从肱二头肌肌膜内侧开始,斜行跨过肘横纹,向远侧直达手掌,以便打开腕管,注意切口与腕横纹勿成直角。,分开变性的肌纤维束,清除血肿。
9、怀疑有肱动脉损伤时,显露并探查有无活动性出血。如果血流不畅,打开血管外膜,观察膜下有无血凝块、痉挛或内膜撕裂。必要时切除血管外膜并行血管吻合或动脉移植。,用张开的剪刀向前推行全长打开筋膜,使掌侧浅层筋膜间室减压。这时找到尺侧腕屈肌 并连同其深层的尺侧神经、血管束拉向尺侧。将指 浅屈肌及正中神经拉向桡侧以显露深层筋膜间室内的指深屈肌。检查其浅层的筋膜是否紧张并纵行切开。如果肌肉呈灰色或黑色,其预后不良,但可能仍有活力并重建循环。,向远侧分离,沿掌长肌腱和正中神经的尺侧缘切开腕横韧带。对于正中神经麻痹 或感觉异常的病例,探查整个受伤区域内的正中神经全长,以确定是否有神经断裂、挫伤或旋前圆肌下被肱骨
10、头和尺骨嵌压。如是这样,则部分切断旋前圆肌即可。,对于肱骨髁上骨折者,复位骨折后克氏针固定、止血。不马上缝合切口,留待二期处理。在前臂远端如果正中神经暴露在外,可松松地缝合,以桡侧为基底的皮瓣覆盖之。,这时对前臂背侧筋膜间室进行临床检查或测其压力。通常掌侧筋膜切开后即可使背侧肌肉进行充分减压,若对此心存疑虑,则可切开背侧筋膜减压。切口从外上髁下方开始,在指总伸肌和桡侧腕短伸肌之间切开,向远侧延长约 l0cm。切开皮下组织,打开覆于 Henry 流动束及伸肌支持带之上的筋膜以减压。用无菌湿敷料覆盖伤口,长臂夹板固定,勿使肘关节屈曲超过90度。,术后处理:术后抬高患肢,、一般五天后缝合皮肤切口,如
11、果不能直接缝合则用中厚皮片移植覆盖创面。去除夹板需待拆除缝线后或根据骨折情况决定。,手内肌急性缺血性挛缩松解术 手术方法:在第2 、4 掌骨的背侧做两个平行切 口,从掌指关节平面起,延伸至腕关节稍远,每个切口都切至肌筋膜层,然后切开筋膜减压,筋膜切口大小以能够使肿胀的肌肉突出切口为宜。确认每一块肌肉,以保证完全彻底的松解。,通过被动屈曲掌指关节并伸直近侧指间关节使肌肉紧张,以确保所有肌肉均充分松解。如果大、小鱼际肌被累及,在掌桡侧及尺侧做附加切口,分别给予减压。,这时不要对骨间肌进行清创。假如手指肿胀严重,毛细血管充盈时间延长,在环、小指的桡侧缘及 示、中指的尺侧缘做侧方正中切口行筋膜切开术。
12、 注意不要在此时缝合切口,通过肉芽组织的生长使切口得以愈合或者在肿胀消失后做二期缝合。以上操作可以和前臂或腕部的松解一同进行。,二、前臂Volkmann挛缩 如果筋膜间室综合征未做治疗或治疗不当,筋膜间室内压力将持续升高,直至发生不可逆性组织缺血。 Volkmann挛缩是不同程度的组织损伤所致的结果,但一般情况下,前臂中1/3处的指深屈肌最先受累。 Volkmann挛缩典型的临床表现有肘关节屈曲,前臂旋前,腕关节屈曲,拇指内收,掌指关节伸直和指间关节屈曲。,轻度缺血性肌挛缩也称局部性Volkmann挛缩 是深层肌部分缺血所致的屈曲挛缩,一般累及2 3 个手指。皮肤感觉一般只有轻微的变化或无异常
13、感觉,一般不发生手内肌及关节挛缩。在挛缩早期行动态夹板疗法有助于防止腕关节挛缩、功能锻炼及肌肉的主动舒缩。,三个月后可以行挛缩肌肉的松解、延长术,但对于多个肌肉同时受累的病例,肌起点下移手术要优于肌腱延长、腕骨切除及其他一些治疗方法。若旋前圆肌受累,可予以切除。,中度缺血性肌挛缩不仅累及屈指长肌群,可波及拇长屈肌甚至腕屈肌,还会发生正中、尺神经的感觉变化及手内肌减弱畸形。 这样,在治疗上需行肌肉起点下移术,在不伤及神经 分支的情况下行正中神经及尺神经松解术,并全部切除纤维化的肌肉。 如果屈指肌肉的功能完全丧失,需要用肱桡肌和桡侧腕长伸肌移位到掌侧重建屈肌功能,而且需要彻底松解屈腕、屈指肌。,重
14、度缺血性肌挛缩则同时累及前臂的伸、屈肌群,一般伴有前臂骨折和皮肤瘢痕。皮肤感觉常因神经被周围挛缩、瘢痕化的肌肉嵌压而出现异常。 处理上应早期切除所有坏死的肌肉,彻底松解正中神经、尺神经以恢复感觉功能,并力争最大限度地恢复手内肌功能。,Tsuge认为缺血挛缩发生三个月以后宜施行上述治疗,最迟不超过一年。重建肢体功能的肌腱移位术是二期手术,常用的方式肱桡肌移位修复拇长屈肌,桡侧腕长伸肌移位修复指深屈肌。如果没有重建屈指功能的肌肉,可以考虑用带神经支配的、游离的股薄肌移位来代替。,(一)屈肌起点下移术治疗Volkmann挛缩 1923 年. , Page 首先报道了此手术方法,1957年被 Scag
15、lietti认可。该手术方法被用来治疗因大脑挫伤和烧伤所致的Volkmann挛缩或其他挛缩。,手术方法:于上臂近端扎上气囊止血带。切口始于肘近端的内侧,沿前臂的尺侧向远端延伸,止于腕掌侧横纹。在此处切口可斜向外侧跨过掌长肌腱, 尽可能保护皮下静脉和任何未损伤的皮神经如前臂内侧皮神经。从肘窝开始,切开肌肉表面的筋膜,在肘部深层解剖,找到正中神经、肱动脉、肱静脉以及内上髁后方的尺神经。在此平面松解尺神经,沿前臂向远侧解剖,显露尺侧腕屈肌的起点。,继续向远端解剖,注意保护正中神经。松解旋前圆肌的起点,用手术刀或锋利的骨膜起子在骨膜下松解指深屈肌的起点。然后松解旋前圆肌的远侧起点、掌长肌和桡侧腕屈肌的
16、起点。之后,游离指浅屈肌的起点,暴露肘关节囊。松解尺侧腕屈肌的远侧起点,勿损伤尺神经。显露骨间膜,反复屈伸手 指,以帮助确定起点的哪些部位需做进一步分离。,完全纤维化的肌肉条索需彻底切除,切勿损伤骨间动、静脉和神经。肌肉营养血管绝大部分自肌肉上、 中段交界处进人肌肉,勿须逐个解剖血管分支,只需找到肌肉的起点即可。松解肌肉起点之后,其中尺侧腕屈肌需分离至腕关节平面,将该肌肉向远侧移位3cm。把尺神经前移至内上髁前面。少数情况下需在腕部做1 2 根肌腱延长,常见的是中指或环指的指深屈肌腱。,缝合切口前,放松止血带,纱布压迫肌肉3 5 分钟止血,活动性出血则用电刀止血,并注意勿损伤神经。将止血带再次
17、充气,缝合皮肤。 手术后松开止血带,观察手指颜色是否恢复正常。 大纱布垫包绕上肢,用长臂石膏托固定肘关节于屈曲90度位,手指完全伸直,并使前臂位于轻度旋后位。 术后处理:石膏托固定4 周,在以后的几个月中,夜间仍须用夹板固定上肢。去除石膏后即开始 手指的主动屈伸功能锻炼。,(二)重度缺血性肌挛缩的坏死肌肉切除及正中 神经、尺神经松解术 手术方法:在前臂掌侧做切口 ,切除浅、深屈肌群中无血运的肌肉,保留所有可能存活或认为有活力的肌肉。松解正中神经及尺神经,松解肌肉的起点以纠正屈腕和屈指畸形,此时至少要恢复手的功能位。,在二期处理时,任何存活的伸肌都可移位修复屈指肌肉,但必须至少保留一块伸腕的肌肉
18、。另外,屈、伸腕肌都可以用来重建指深屈肌和拇长屈肌。有时候,也可采用下肢肌肉或胸大肌行游离肌肉移植,但此乃应急措施,结果不甚理想。 如果整块肌肉发生弥漫性缺血,但挛缩程度不重,可以考虑行肌肉起点下移术。,三、手内肌挛缩 要正确地对手内肌挛缩进行外科处理,需明确肌肉的挛缩程度,如果挛缩程度轻微,即当掌指关节完全被动伸直时,近侧指间关节不能屈 曲(手内肌紧张试验阳性),可以采用 Littler方法松解于内肌远端。,当挛缩程度比较重时,骨间肌虽然挛缩但仍有活力,手内肌紧张试验阳性,手指有可能主动展开。 这种情况下,对挛缩肌肉的松解方法是在掌骨体部做肌肉止点的下移术( 当挛缩程度很重时,手内肌除了发生
19、挛缩外,还有坏死及纤维化,所以行肌肉起点下移术不能奏效, 而需将每块肌肉的肌腱分别切断,以松解挛缩,关节囊切开以及肌腱转位术。,(一)手内肌挛缩松解术 手术方法:各指手术操作相同。在掌指关节到近侧指间关节之间,于近节指骨的背侧中线做切口,以便较好地显露伸肌腱膜的两侧。切断伸肌腱膜斜行纤维在伸肌腱的附着,注意切口与肌腱平行。保留横行纤维,以避免发生掌指关节过伸引起爪形手畸形和指间关节伸直受限。,如果斜行纤维切除得比较恰当,在掌指关节处于中立位时,近侧指间关节可以充分被动屈曲缝合切口后,用掌侧石膏夹板固定肘关节至近侧指骨的中部,使掌指关节固定于伸直位,而允许指间关节自由活动。 术后处理:术后第二天
20、开始主动活动指间关节, 10 14天后拆除缝线并去除石膏夹板。,(二)重度手内肌纤维化挛缩的松解术 手术方法:在掌指关节近端的背侧做横切口,于掌指关节平面切断所有骨间肌及小指外展肌的侧腱。如果掌指关节仍处于屈曲位,将矢状带向远侧推开,把附属的侧副韧带从其止点剥离到掌板处,之后再将掌板从其近节指骨基底部之附着点游离,并且钝性分离掌板和掌骨头之间的粘连。,软组织松解后,如果近节指骨仍难以伸直,用一根克氏针斜行穿过掌指关节使其处于过伸位,穿针前注意保持指骨基底与掌骨头的正确对位。当掌指关节伸直时如果近侧指间关节不能完全屈曲,可通过背侧切口在近节指骨的远侧一半处切断铡束。 术后处理:术后一天开始近侧指
21、间关节的主、被动屈曲练习;术后三周拔掉克氏针。,四、拇内收挛缩 重度拇内收挛缩(拇指指蹼挛缩)在手部残疾中是仅次于拇指缺损的一种严重畸形。只有拇指末端 可以触及其余各指全部表面或手掌远端皮肤隆突部。拇指的腕掌关节为鞍状关节,它为拇指提供了抓握动作所必须的环行运动。,拇指璞由皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜及关节囊组成。这些组织中的任何一个发生挛缩都可能导致其他组织的继发性挛缩,而很少发生单一组织的挛缩。指蹼挛缩的原因有:皮肤瘢痕、烧伤、感染、挤压伤、先天性蹼指、Dupuytren挛缩和损伤后下适当制动等。,如果是手术切口的瘢痕增生或者沿指蹼的撕裂伤所致的单纯皮肤挛缩, 可以通过z字成形或皮瓣转位来松解挛缩。,指蹼松解术所造成的组织缺损、 需要用皮肤及皮下脂肪填充,以形成一个有弹性的功能良好的指蹼。为达此目的一般用背侧旋转皮瓣推移皮瓣做移植。 如果邻近的背侧皮肤不适合做移植,可考虑行交臂皮瓣。,交臂皮瓣做成双三角形状,在指蹼的掌、背面各有一个三角形皮瓣,其目的是消除和指蹼平行的线形瘢痕,第1、2 掌骨用克氏针固定在合适的位置。当腕掌关节的运动可以恢复时,可以稍后施行肌腱转位术;但是,如果腕掌关节的运动不能恢复,则须行关节固定术。,谢谢!,
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