内分泌实验室检查2008.ppt
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1、常见内分泌疾病实验室检查 的选择及临床意义 安徽医科大学第一附属医院 内分泌科 章秋 目 录 概述 如何提高激素测定对疾病诊断的价值 内分泌主要腺体的功能检查及意义 概 述 完整的内分泌系统疾病诊断 内分泌功能状态的判断 功能紊乱部位的定位检查 疾病的病因检查 有无并发症 内分泌功能检查 激素及其代谢产物的检测 代谢紊乱反映的内分泌功能异常 内分泌功能试验 化学 激素及其代谢产物检测的方法 免疫分析法 色谱 免疫分析 法 放射 性核素 标记 非放射性 核素标记 放射免疫分析法 免疫放射分析法 酶免疫分析法 荧光免疫分析法 化学发光免疫分析法 时间分辩荧光免疫分 析法 激素及其代谢产物的测定 血
2、浆激素水平的测定 浓度很低,多数在molpmol/L水平。 常见的影响因素: 激素的结构 激素的脉冲性分泌 结合与游离的激素 激素的正常值 激素分泌的节律 其它 方法和实验室不同 某些激素存在种族、地区、性别、年龄的差 别 尿液中游离激素和激素代谢产物的测 定 对某些激素来说,检测尿液中游离激素或其 代谢产物(如尿游离F,17皮质类固醇,17酮类固 醇,儿茶酚胺,尿香草基苦杏仁酸等)比检测一次 血浆激素水平更能反映激素的血浆水平和分泌状况 ,因为尿激素的排出量能反映收集尿液这一段时间 内血浆激素的平均水平。 需注意的是,在检测尿液激素和激素代谢产 物时应常规地检测尿肌酐排量,以权衡尿液是否收
3、集完全。 标本的采集、运输和保存注意事项 采集标本时应避免应激,如饥饿、紧张、兴奋、 运动、失眠、疼痛等,应激时GH、PRL、ACTH、F和 儿茶酚胺等均可升高; 注意采集标本前病人的饮食和用药情况,应避免 影响激素测定的食物和药物,如咖啡、香草、柑橘 、西红柿、香蕉、巧克力等会影响尿儿茶酚胺代谢 产物的测定;对中枢有作用的药物可影响PRL的分 泌;用肾上腺皮质激素或雌二醇治疗可影响甲状腺 激素或雄激素的测定;严重酗酒可暂时使血浆皮质 醇水平升高,睾酮水平降低。 注意事项 大部分肽类激素和类固醇激素在室温下短暂保存 是稳定的,但在采集ACTH、肾素、血管紧张素等标 本后,应在低温环境下立即分离
4、血浆,置于冷冻保 存,否则这些激素将迅速降解; 采集的血标本如系高脂血或标本有溶血现象可能 影响激素的测定; 激素在酸性尿液中更稳定; 为保证尿标本收集的准确,应测定尿肌酐排量。 注意事项 糖化血红蛋白:血常规管,留取血1ml混匀 皮质醇:肝素抗凝管,留血1ml混匀 ACTH:预冷塑料管、EDTA抗凝,立即低温离心。 通知病人到3号楼4层内分泌实验室留取血标本 肾素-血管紧张素-醛固酮:抽2管血,醛固酮1ml 非抗凝血,肾素、血管紧张素EDTA抗凝血1ml(离 心后尽快加入抑肽酶) 如何提高激素测定对疾病诊断的价值 1、多次测定激素 2、成对测定上下级激素 3、内分泌功能试验 1.多次测定激素
5、 在典型的或严重的内分泌功能异常时 ,一次测定血浆激素水平或尿液激素排量 即可做出诊断。一些轻型、部分性、暂时 性或代偿状态下的内分泌功能紊乱,可结 合病情做下列检查: 多次激素测定,部分疾病的早期其激素水平处 于正常与异常地边缘状态,需反复多次血尿激素 水 平,有时需数月时间才可得出诊断; 计算激素的平均值,部分激素分泌呈脉冲性, 如 FSH、LH,约7090分钟有一次峰值,要确定其 血中水平,可在清晨每小时取血一次,连续3次 求平均值,以避免一次血值落在峰值或谷值上; 激素分泌的昼夜节律,如血浆ACTH、F午夜最 低, 清晨(7:009:00am)最高,通常采集上 午8时,下午4时,午夜1
6、112时血标本检测。 2.成对测定上下级激素 几乎所有激素都在反馈调控下,同时检测上 下级激素可得到更多信息。少数例外的激素如: 正常男性的雌激素和正常女性的雄激素是例外。 同时测定上下两级激素,如果两级激素均降 低,提示原发病变在分泌上一级激素的内分泌腺 体。两级激素一高一低,则提示原发病变在下一 级内分泌腺体。 内分泌系统功能调节 下丘脑-垂体-甲状腺轴 例: TSH, T4 原发病在上一级腺体 , 即腺垂体病变 TSH,T3、T4 TSH,T3、T4 原发病在下一级腺体 ,即甲状腺病变 两级激素均升高,病变的部位可能为 上一级内分泌腺体促激素分泌过量或有异位 促激 素分泌现象; 周围组织
7、分泌垂体激素释放激素,使垂体激 素分 泌过量; 周围组织对靶激素的抵抗。 如: ACTH,F 垂体性库欣, 异位ACTH综合征 异位CRH综合征 TSH,T4 垂体性甲亢 周围性甲减 (激素不敏感综合征 ) 3、内 分 泌动态 功 能 试 验 在某些情况下,由于激素分泌本身的特点、或 疾病的早期、轻症病例等因素,仅仅测定激素的水 平很难确定有无激素分泌的异常,需要通过一些干 预的方法来判断其功能是否存在异常。 兴奋试验 内分泌动态功能试验 抑制试验 兴奋试验的常用方法 使用上一级激素后检测靶腺激素分泌状况或靶 腺 其他功能,如ACTH-ST等; 通过改变代谢物质的血浓度变化,了解相关内 分 泌
8、腺体的功能,如胰岛素低血糖兴奋GH试验等 ; 观察生理性促激素分泌的刺激因素对病人激素 分 泌的作用,如运动试验,检测GH;禁水试验, 检 测尿比重、尿渗透压和血浆AVP; 使用药物扰乱激素内源性调控机制,测定激素 轴 的反应能力,如甲吡酮试验、氯菧酚胺(克罗 米 芬)试验; 兴奋试验的临床应用 怀疑内分泌功能减退,但激素水平在正常低值, 或难以定量时; 鉴别原发性或继发性内分泌功能减退; 白日的激素测定难以说明情况时,如青春早期血 浆促性腺激素仅在夜间升高; 诊断潜在的激素受体疾病。 抑制试验: 利用激素或激素的衍生物为抑制剂,如地塞 米松抑制试验; 利用生理性抑制激素分泌的因素, 如饥饿试
9、验(抑制胰岛素分泌); 用药物阻断激素的作用,如立其丁试验。 内分泌主要腺体功能检查 甲状腺功能检查 甲状腺激素(TT4、TT3、FT4和FT3)测定 TSH测定 甲状腺自身抗体(TPOAb、TgAb和TRAb)测定 甲状腺球蛋白(Tg)测定 降钙素(CT)测定 结合型甲状腺激素(T3、T4)是激素的贮存和运 输形式 游离型甲状腺激素(FT3、FT4)是甲状腺激素的 活性部分 l直接反映甲状腺功能状态 l不受血清TBG浓度变化影响 总T4(TT4)、总T3 (TT3)为结合型与游离型之 和。 血清甲状腺激素测定 正常值:不同实验室及试剂盒略有差异 测定方法 多采用竞争免疫测定法 趋势 非核素标
10、记(标记物为酶、荧光或化 学发光物质)替代核素标记 TT4、 TT3标准值 甲亢时增高,甲减时降低,一般平行变化 甲亢:TT3增高常较TT4增高出现更早 TT3对轻型、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏 感 T3型甲亢诊断主要依赖于TT3,TT4可不增高 T4型甲亢诊断主要依赖于TT4,TT3可不增高 甲减 TT4降低更明显,早期TT3可正常 许多严重的全身性疾病可有TT3降低 TT4在甲减诊断中起关键作用 TT4、TT3 反映甲状腺功能状态最佳指标 凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4 、TT3测定结果,对TT4的影响较大 l使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素:
11、 妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症 某些药物(雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯 氧胺等) l使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素: 低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症 多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素、利 福平等) 有上述情况时应测定游离甲状腺激素 影响TT4、TT3的因素 正常值:不同方法及实验室差异较大 测定方法 将游离型激素与结合型激素进行物理分离后 高敏免疫测定被认为是本测定的金标准, 仅少数实验室能完成,一般仅用作制定参考 值 目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法 FT4、FT3标准值 敏感性和特异性较好,稳定性较差。目前临床应 用的任何一种检测方法都未能完
12、全准确地反映真正 的游离激素水平。 l疾病影响:血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白 血症、内源性T4 抗体及某些NTI(如肾衰)等 l药物影响:胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等 FT4 TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标! 影响FT4、FT3的因素 血清TSH测定方法 建议选择第三代以上的TSH测定方法 TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L 95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值 0.42.5 mIU/L 建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L(未达成共 识) TSH值0.10.4 mIU/L 老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加 需关注TSH
13、正常值参考范围的调整及变化 各实验室应当制定自己的TSH正常范围 TSH正常值 甲状腺疾病的筛选:TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病 监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值 0.22.0 mIU/L 0.53.0 mIU/L (老年人 ) 监测分化型甲状腺癌(DTC)L-T4抑制治疗 TSH靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L 高危患者 0.1 mIU/L TSH测定的临床应用 甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroid sick syndrome,ESS)患者TSH检测:建议采用较宽的TSH参考 范围(TSH0.0210mIU/L) 并联合应用FT4/TT
14、4测定。 中枢性甲减的诊断: 原发性甲减当FT4低于正常时,血清TSH值应大于 10mIU/L,若TSH正常或轻度增高,应疑及中枢性甲减。 不适当TSH分泌综合征的诊断: 甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑 本病,但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。 TSH测定的临床应用 甲状腺自身抗体测定 TPOAb、TgAb和TRAb 甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 诊断自身免疫性甲状腺疾病 可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用,参与组织破 坏过程,与甲状腺功能低下有关 高度纯化的天然/重组的人TPO作为抗原,RIA、 ELISA及ICMA,敏感性和特异性明显提高 阳性切点值(cut-o
15、ff value)变化很大 各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而 有差异 诊断自身免疫性甲状腺疾病 自身免疫性甲状腺疾病的危险因素 在干扰素、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的 危险因素 在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因 素 TPOAb测定的临床应用 Downs综合征患者出现甲减的危险因素 妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危 险因素 流产和体外授精失败的危险因素 TPOAb测定的临床应用 自身免疫甲状腺疾病的诊断 意义与TPOAb基本相同 抗体滴度变化与TPOAb具有一致性 甲状腺球蛋白抗体(TgAb)测定 有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的 Graves眼病”
16、的诊断。 对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定 意义,抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性 为50%,抗体阴性的预测意义不大。 对于有Graves病或病史的妊娠妇女,有助于 预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。 检测方法的敏感性、特异性均不够理想 预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高 TSH受体抗体(TRAb) 测定 降钙素是甲状腺髓样癌最重要的肿瘤标志物 降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进,结果 随不同方法而异。 激发试验协助早期诊断C细胞异常,常用于: 当基础CT仅轻度增高时,手术前证实MTC诊断 手术后监测肿瘤复发 降钙素测定(calcitonin,CT) 肾上腺功能检查 肾上腺皮质功
17、能检查 血浆ACTH测定 血浆皮质醇及其昼夜节律 24H尿17-OHCS、17-KS 24H尿游离皮质醇 动态功能试验 【标本采集和注意事项】 半衰期为10分钟,预冷塑料管、 EDTA抗凝。标本抽取后应尽快4低温离心,-20以下冰 箱保存。各种应激可使ACTH水平增高。 【临床意义】 库欣氏综合征的鉴别诊断: 原发垂体肿瘤和异位肿瘤 ACTH增高 肾上腺瘤或癌 ACTH降低 肾上腺皮质功能减退的鉴别诊断: 下丘脑和垂体功能损害 ACTH降低 原发肾上腺皮质功能减退 ACTH升高 1、促肾上腺皮质激素(ACTH)测定 【标本采集】于安静状态下8am,必要时4pm和11pm抽抗凝 静脉血 【正常参
18、考值】 正常人存在昼夜节律,4pm大约为8am值的50%,午夜更低 【注意事项及影响因素】 引起皮质醇浓度升高的因素有体力活动、精神紧张、 各种急性病、手术、感染、饥饿、抑郁症、神经性厌食、 饮酒、吸烟、过度劳累和慢性肝肾疾病等,灯光和活动可 影响皮质醇的节律变化。 皮质醇浓度受CBG的影响,使CBG升高的因素包括妊娠 、肥胖、甲亢和雌激素治疗,使CBG降低的因素包括甲减 、多发性骨髓瘤和先天性CBG缺乏。 2、皮质醇测定 用于皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退症的诊断 了解皮质醇分泌的节律变化,单纯性肥胖患者血皮 质醇浓度可升高,但节律正常,皮质醇增多症的病人失 去正常节律。 监测下丘脑垂体肾
19、上腺轴的情况,如使用大剂 量糖皮质激素后,了解肾上腺皮质功能是否受抑制或恢 复。 【临床意义】 血浆皮质醇昼夜节律 8:00 16:00 23:00 8:00 16:00 3、尿17羟皮质类固醇(17-OHCS)及17酮类固醇 (17-KS)测定 测定17-OHCS可估计和皮质素的分泌状况。测定尿17-KS 可了解肾上腺皮质分泌的性激素、F和性腺分泌的情况。 【方法】留24小时尿,加冰醋酸10ml防腐,混匀后取20- 30ml送检。注意,收集标本前37日禁用糖皮质激素、 降压药和镇静药,收集标本过程中应尽量避免刺激、过 度精神紧张、剧烈运动等情况。 【临床意义】增高-见于皮质醇增多症、某些先天
20、性肾 上腺皮质增生、甲状腺功能亢进症、肥胖等。降低-见 于肾上腺皮质功能减退症(原发性、继发性)。 如17-KS明显增高提示肾上腺皮质腺癌或异位ACTH综合征 4、尿游离F测定 【方法】留24小时尿,加1100硼酸或麝香草酚 防腐,记录总尿量,混匀后取 2030ml送检。 【临床意义】比血浆总F、尿17-OHCS变化更明显 ,可较准确地反映肾上腺皮质功能。尿游离F的 测定对诊断皮质醇增多症意义较大。 增高:见于皮质醇增多症,严重应激等情况。 降低:对诊断肾上腺皮质功能低下意义不大。 【注意事项和影响因素】 精神刺激、过度劳累、各种急性疾病、抑郁、 饮酒和吸烟可使尿游离皮质醇升高。 尿游离皮质醇
21、不受药物和类固醇结合球蛋白 (CBG)的影响。 【临床应用与分析】具有较高的敏感性,用于: 筛查或监测肾上腺皮质功能亢进 鉴别单纯性肥胖与库欣氏综合征 皮质醇增多症的动力学试验,如大小剂量地 塞米松抑制试验。 促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验 了解腺垂体功能 促肾上腺皮质激素(ACTH)兴奋试验 了解肾上腺皮质功能 地塞米松抑制试验:经典试验、午夜一次法 小剂量:明确皮质醇增多症诊断是否成 立 大剂量:明确皮质醇增多症原发病变部 位 肾上腺皮质功能动态试验 【原理】在正常情况下,糖皮质激素可负反馈抑制垂体 ACTH的分泌,但在库欣氏综合征时,这种负反馈受到损 害。 地塞米松很少干扰血
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