冠心病.ppt
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1、天津医科大学总医院心内科 边 波 2013-4-11 冠心病诊断与治疗 1 内 容 动脉粥样硬化(AS) 冠心病概述 稳定性心绞痛(SAP) 不稳定性心绞痛(UAP) 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 2 动脉粥样硬化(AS) 3 AS危险因素 u年龄、性别 u血脂异常 u高血压 u糖尿病 u吸烟 l体力活动减少 l饮食习惯 l遗传因素 l酒精摄入 l其他因素 4 动脉粥样硬化发生机制:2008 Nature 2008 5 Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7. 稳定斑块 6 不稳定斑块 Libby P. Lancet
2、. 1996;348:S4-S7. 7 AS临床表现(1) 依AS斑块进程分为4期: u 无症状期或隐匿期:过程长短不一,对应于期及大部分期 和a型病变AS 斑块已经形成,因尚无管腔的明显狭窄,故无组织 或器官受累的临床表现。 u 缺血期:因AS 斑块导致管腔狭窄产生器官缺血。见于b和c及部 分a型病变。 u 坏死期:由于动脉管腔阻塞或血栓形成而产生靶器官组织坏死的一 系列症状 u 纤维化期:长期缺血导致靶器官组织纤维化、萎缩而引起症状。不 少患者不经坏死期而进入纤维化期,而在纤维化期的患者也可发生 缺血期的表现。 8 AS临床表现(2) p主动脉 p冠状动脉 p脑动脉 p肾动脉 p肠系膜动脉
3、 p四肢动脉 9 AS防治(1) 一般预防措施 1.发挥患者主观能动性配合治疗 2.合理膳食 3.适当体力劳动和体育锻炼 4.合理安排工作和生活 5.提倡不吸烟、不饮烈性酒 6.积极治疗与本病有关的一些疾病 10 AS防治(2) 药物治疗 u降脂药-他汀类,贝特类,烟酸类, 胆酸螯合剂 u抗血小板药物-阿司匹林,氯吡格雷, 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 11 冠心病的概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病: 指冠状动脉粥样硬化使管腔 狭窄或阻塞,导致心肌缺血 、缺氧而引起的心脏病。 冠状动脉性心脏病:冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠 状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起通称冠状动脉 性心脏病,简称冠
4、心病。 12 冠心病的流行病学 l 年龄:男性多4060岁,女性常在绝经期后 l 性别:男多于女 l 职业:脑力劳动者较多 l 地域: 我国冠心病的发病率和死亡率北方省市高于南方省市 本病在欧美国家多见,美国占人口死亡的1/21/3,占心脏病 死亡的5075 在我国本病不如欧美多见,但发病率和死亡率近30年来逐渐升 高,冠心病死亡占心脏病死亡数1020,近年来有加速趋势 13 冠心病临床类型(1979-WHO) p 隐匿型或无症状冠心病 p 心绞痛 p 心肌梗死 p 缺血性心肌病 p 猝死 14 冠心病两大类综合症 u慢性心肌缺血综合症(需氧) l隐匿型冠心病 l稳定型心绞痛 l缺血性心肌病
5、u急性冠脉综合症 15 急性冠状动脉综合征(ACS) 因冠状动脉疾病导致心肌急性心肌缺血甚至坏死的 一组临床表现总称,ACS约占冠心病患者的50 ,包括: u 不稳定型心绞痛 (UAP) u 急性心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高型心肌梗死(STEMI) u 心源性猝死 16 WHO心绞痛分型 u劳力性心绞痛 l稳定型 l初发型 l恶化型 u自发性心绞痛 p卧位型 p变异型 p中间综合征 p梗死后 u混合性心绞痛 17 稳定型心绞痛 (SAP) 18 心绞痛概述(1) 【心绞痛概念】心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上 ,由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征 的临床综
6、合征,是冠心病的最常见表现 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度 、性质及诱发因素在数周内无显著变化 19 心绞痛概述(2) 【病因】动脉粥样硬化 主动脉瓣狭窄或关闭不全 肥厚性心肌病 先天性冠脉畸形 风湿性冠状动脉炎 心肌桥 20 心绞痛发病机制 对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛,但心肌缺血缺氧 则产生疼痛。当冠状动脉的供血与需血之间发生矛盾, 冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急 剧的短暂的缺血缺氧时,即产生心绞痛。 l心脏负荷突然增加:劳累、激动、左心衰竭等 l冠脉血流量减少:痉挛、休克、心动过速 l血液携氧能力下降:贫血 21 心绞痛发病机制 产生疼痛感觉的直接因素
7、在缺血缺氧的情况下,心肌内积聚过多的代 谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质或类 似激肽的多肽类物质,刺激心脏内自主神经的传 入纤维末梢,经15胸交感神经节和相应的脊髓 段,传至大脑,产生疼痛感觉。 22 临床表现(1) 症状 发作性胸痛为主要临床表现,特点: 部位 主要在胸骨体上段或中段之后 可波及心前区,有手掌大小范围,甚至横贯前胸,界线不很清楚 常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部 .性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性 也可有烧灼感,但不尖锐,不像针刺或刀扎样痛 偶伴频死的恐惧感。 发作时患者往往不自觉地停止原来地活动,直至症状缓解 23 临床表现(2) 诱因 常由体
8、力劳动或情绪激动所激发 饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发 疼痛发生于劳力或激动的当时,而不是在一天劳累之后 典型的心绞痛常在相似的条件下发生 持续时间 疼痛出现后常逐步加重,然后在35分钟类逐渐消失 一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解,舍下含用硝酸甘油也 可在几分钟(25min)内缓解 可数天或数星期内发作一次,亦可在一日内发作多次 24 临床表现(3) 体征 u稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现 u心绞痛发作时 心率增快、血压升高 表情焦虑、皮肤冷或出汗 第四或第三心音奔马律 可有暂时性心尖部收缩期杂音 可有第二心音逆分裂或出现交替脉 部分患者可出现肺部罗音 25 SAP辅助
9、检查 (1) 基本实验室检查 l冠心病危险因素:血糖、血脂 l贫血、甲亢 l尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、 HIV及梅毒血清,需在CAG前进行 l胸痛明显者检测肌钙蛋白、心肌酶,与ACS鉴别 26 SAP辅助检查 (2) 心电图(ECG) u 静息ECG u 发作时ECG(假性正常化) u ECG负荷试验 u 24小时动态ECG 27 SAP辅助检查(3) 超声心动图(UCG) l心室腔大小、心室壁厚度以及心肌收缩状态 lOMI时梗死区域的运动消失及室壁瘤形成 l静息UCG大部分无异常表现 l负荷UCG可识别心肌缺血的范围和程度 28 SAP辅助检查(4) 放射性核素检查 l201T
10、I/99mTcMIBI-静息和负荷心肌灌注显像 lF18-FDG心肌代谢灌注显像 l放射性核素心腔造影 l正电子发射断层心肌显像(PET) 29 CAG是诊断冠心 病的“金标准” 冠状动脉造影术(CAG ) 30 Coronary Angiography 31 32 其他辅助检查 u多排探测器螺旋CT(CT-CAG) u核磁共振冠脉造影(MRI-CAG) u冠脉内超声显像(IVUS) u光学相干断层扫描(OCT) u冠脉内血管内窥镜 33 胸痛的鉴别诊断 u非心脏性疾病-胸壁、肺部疾病,消化系统 ,精神性疾病及其他 u非冠心病的心脏性疾病-心包炎、顽固性 高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩
11、张型 心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主动脉 夹层等 uCAG无明显异常的胸痛 冠脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。 34 慢性SAP治疗方法 u药物治疗 (COURAGE Trial) l改善预后的药物 l减轻症状,改善缺血的药物 u非药物治疗 p血管重建-CABG/PCI p顽固性AP的非药物治疗 u危险因素处理 教育 戒烟 运动 控制血压 调脂 糖尿病 代谢综合症 肥胖 35 治疗慢性SAP药物分类 改善预后 阿司匹林/氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 ACEI 改善症状 受体阻滞剂 硝酸酯类 钙拮抗剂 中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206 36 药物洗脱支架: 再
12、狭窄发生率仅为5% 经皮冠状动脉介入治疗(经皮冠状动脉介入治疗(PCIPCI) 介入治疗史上的三座里程碑 金属裸支架植入术: 再狭窄发生率约为30% 单纯球囊扩张术: 再狭窄发生率高达50% 37 38 冠状动脉旁路手术(CABG) 39 不稳定性心绞痛(UAP)和 非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 急性冠脉综合症(ACS) 40 UAP/NSTEMI定义 n不稳定型心绞痛(UAP)指介于稳定型 心绞痛和AMI之间的临床状态,是ACS 常见类型 n若UAP伴有血清心肌标志物明显升高, 即可确立为非ST段抬高型心肌梗死( NSTEMI) 41 UAP 类型 u劳力性心绞痛 l初发型 l恶
13、化型 u自发性心绞痛 n卧位型 n变异型 n梗死后 42 UAP/NSTEMI发病机制(1) uUAP和NSTEMI均为ACS ACS有着共同的病理生理基础,即在 冠状动脉粥样硬化基础上,发生斑块破 裂或糜烂、溃疡,并发血栓形成、血管 收缩、微血管栓塞等导致急性或亚急性 的心肌供氧减少 43 UAP和NSTEMI临床表现(1) n 症状 l胸痛程度重 l持续时间长(达30min) l休息时发作 n 三大特点 u静息型 AP发生在休息或夜间时,持续时间通常20min u初发型 新近2个月内发生的AP,且程度严重 u恶化型 在相对稳定的劳力型心绞痛基础上近期AP逐渐加重 (发作频度、持续时间、严重
14、程度、新的放射部位、缓解措施 ) 发作时出汗、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难等 44 UAP和NSTEMI临床表现(4) 体征 n发作时面色苍白、皮肤湿冷 n体检一过性S3 or S4,心尖SM n低血压休克 45 辅助检查 lECG lHOLTER/心电监护 l心脏标志物检查 lCAG术 l其他 ECG运动负荷试验 UCG 放射性核素检查 多排螺旋CT造影 46 UAP和NSTEMI鉴别诊断 nECG ST-T改变持续时间 n血清心肌标志物检测结果 47 危险分层/评估 n 年龄 n心血管危险因素 n心绞痛严重程度 n发作时间 n心电图变化 n心脏损伤标记物 n心功能 48 UAP/NSTEMI
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