冠心病2.ppt
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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 (Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD) 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,或/和冠状动脉痉挛,导致心 肌缺血、缺氧或坏死,而引起的心脏病。 冠状动脉性心脏病(coronary heart disease) 缺血性心脏病(ischemic heart disease) 定义: 冠心病的发病 死亡位居全球死亡之首,全球每12秒就有1人死 于冠心病 n2000-2020 死因排序:心肌梗死 第五位 第一位 n冠心病死亡率:美、 欧中国、印度 北京市1984-1999年心梗死亡率(男性35-44岁)增 加154% 高死亡率
2、高致残率 高患病率发病率位居全球疾病的前三位,发展中国家冠心病 占全球冠心病的60 每22秒就有一位中国人,失去工作能力 RCARCA LADLAD LCXLCX LMLM 冠状动脉的解剖冠状动脉的解剖 Anatomy of coronary ArteryAnatomy of coronary Artery 病病 理理 v冠心病的临床特征不等同于冠状动脉粥样硬化的基础病理过程 v冠脉AS最易发生于左前降支(LAD)近端, 右冠状动脉(RCA)也是 易侵犯的部位,可仅侵犯单支,也可多支狭窄和阻塞。 v多为节段性、局限性狭窄,也可呈广泛弥漫性病变,偏心性狭 窄多见 v冠脉管腔狭窄50-75%以上时
3、才与冠心病发生有直接关系, v在AS基础上并发新鲜血栓则是急性冠脉综合征,特别是急性心 肌梗死最常见的原因之一 心肌缺血的病理机制 v冠脉发生动脉粥样硬化后易出现管腔的明显狭窄,狭窄50-75%时供血急剧 减少, 引起心肌缺血缺氧 。 v随狭窄程度的增加,冠状小动脉已充分扩张,无法通过扩张血管继续增加 血流量,冠脉血流储备能力降低。 v 当心肌耗氧量增加时,心肌氧供和氧耗之间的矛盾变得显著,无法代偿而 出现缺血症状,如心绞痛。如冠状动脉急性闭塞供血不足持久发生,患者 出现急性心肌梗死,长期持久的缺血可导致心肌的纤维化,心肌收缩单元 逐渐消失,心脏扩大,心力衰竭 冠心病分型 n无症状性心肌缺血:
4、无症状,但有心肌 缺血证据 n心绞痛:呈典型的心绞痛发作特征 n心肌梗死:冠脉闭塞所致心肌坏死 n缺血性心肌病:反复缺血致心肌纤维化 ,心脏扩大,心力衰竭和心律失常 n猝死:心肌缺血电生理紊乱猝死 五种类型可合并存在 冠心病-动脉粥样硬化的发病机制 n 脂代谢紊乱学说1973-1994 n 内皮功能障碍学说1993-2004 n 慢性炎症学说1999-2004 发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛心绞痛(AP)(AP) 心肌耗氧 n心肌氧耗=心率收缩压 (心肌张力、心肌收缩力 ) n心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时,只能依 靠血流量的
5、增加 心肌供氧 n冠脉口径:冠脉血流储备能力 缺氧时可增加45倍;但冠脉 狭窄时,冠脉扩张性血流 量(相对固定) n冠脉流量 灌注压=主A平均压 n动力性狭窄(痉挛) 急性心肌梗死急性心肌梗死 (AMI)(AMI)是由于是由于 持久而严重持久而严重 的急性心肌的急性心肌 缺血引起部分缺血引起部分 心肌坏死心肌坏死 AMIAMI临床表现临床表现特征性改特征性改变变变变 胸痛胸痛 心功能障碍心功能障碍 急性循环衰竭急性循环衰竭 严重心律失常严重心律失常 反映心肌急性损反映心肌急性损 伤与坏死的伤与坏死的心心 电图电图进行性衍进行性衍 变和变和血清标志血清标志 物水平物水平的升高和的升高和 衍变衍变
6、 急性心肌梗死的定义急性心肌梗死的定义 “著名的”AMI 死于心源性休克死于心源性休克 心源性猝死心源性猝死 死于反复死于反复MI-MI-缺缺 血性心肌病血性心肌病 闭塞的冠状闭塞的冠状 动脉动脉 梗死的梗死的 心肌心肌 心肌梗死发生了心肌梗死发生了! AMI的病理 1/41/41/31/3患患 者无自觉症者无自觉症 状或症状很状或症状很 轻未就诊轻未就诊 1/31/3的的AMIAMI患患 者,发病急者,发病急 骤,极为严骤,极为严 重,未及医重,未及医 院就已死于院就已死于 院外院外 差异极大差异极大 AMIAMI的临床症状(一)的临床症状(一) DD BB C C AA Add Your
7、Text here 前驱症状前驱症状 胸痛胸痛 心力衰竭心力衰竭 (心源性)休克(心源性)休克 最主要最主要 最先出现最先出现 的症状的症状 AMIAMI的临床症状(二)的临床症状(二) DD BB C C AA Add Your Text here AMIAMI的临床症状(三)的临床症状(三) 心律失常心律失常 晕厥和猝死晕厥和猝死 胃肠道症状胃肠道症状 其他其他 AMIAMI的并发症的并发症 心律心律 失常失常 泵衰泵衰 竭竭 心脏 破裂 心室心室 壁瘤壁瘤 是是AMIAMI最最 常见并发常见并发 症症- -室早室早 房颤房颤 室速室速 室颤室颤 严重而致命严重而致命 : :游离壁破游离壁
8、破 裂裂 室间隔穿孔室间隔穿孔 乳头肌断裂乳头肌断裂 急性左急性左 心衰竭心衰竭; ; 心源性心源性 休克休克- -及及 其凶险其凶险 多见于多见于 心尖部心尖部 易引起心易引起心 功能低下功能低下 诊断诊断AMIAMI 重要指标重要指标 血清酶及其血清酶及其 同功酶同功酶 肌钙蛋白肌钙蛋白T or IT or I 肌红蛋白肌红蛋白 血清酶学血清酶学 心肌结构心肌结构 蛋白蛋白 血清酶学及心肌结构蛋白测定血清酶学及心肌结构蛋白测定 AMI后血清酶活性时相变化 酶酶 开始升高时间开始升高时间 高峰时间高峰时间 持续时间持续时间 敏感度敏感度 GOT 6-8h 12-48h 3-5d 97%GOT
9、 6-8h 12-48h 3-5d 97% LDH 8-18 24-72h 4-16d 86%LDH 8-18 24-72h 4-16d 86% CK 4-12 12-36h 2-4d 96%CK 4-12 12-36h 2-4d 96% CK-MB 3-6 12-24h 1-2d 100%CK-MB 3-6 12-24h 1-2d 100% 肌酸激酶及其肌酸激酶及其 同功酶同功酶(CK(CK及及CK-MB)CK-MB) 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 (LDH)(LDH)及其同功酶及其同功酶 谷氨酸草酰乙酸谷氨酸草酰乙酸 转氨酶转氨酶(GOT,AST)(GOT,AST) 血清含量在血清含量在 AMIA
10、MI早期升早期升 高高正常值正常值 2-2.52-2.5倍倍 血清酶学指标血清酶学指标 肌钙蛋白肌钙蛋白 AMIAMI后后 4-16h4-16h开始开始 7-16d7-16d正常正常 目前已超过目前已超过CK-MBCK-MB被做为被做为 诊断诊断AMIAMI最为重要的指标最为重要的指标 急性期重复测定以发急性期重复测定以发 现新的或扩展的梗死现新的或扩展的梗死 所以所以早期早期及及就诊较迟就诊较迟的的 病人都适用病人都适用 并可供并可供极早期极早期诊断用诊断用 肌钙蛋白肌钙蛋白T T或或I I(TnTn-T or I-T or I) 是迄今为止是迄今为止最最 早早诊断诊断AMIAMI的的 生化
11、指标生化指标 尚无稳定的试剂盒尚无稳定的试剂盒 未在临床广泛应用未在临床广泛应用 AMIAMI后后2-3h2-3h 可可正常值的数倍正常值的数倍 至百倍至百倍 2-3d2-3d即消失即消失 肌红蛋白肌红蛋白 心梗后血液中心脏标志物变化 A:AMI后的肌红蛋白 B:AMI后的肌钙蛋白 C:AMI后的CK-MB D:UA后的肌钙蛋白 心电图(心电图(ECGECG) ECGECG出现出现 特殊衍变特殊衍变 异常表现异常表现 具有确定具有确定 诊断意义诊断意义 急性急性透透 壁性壁性心心 肌梗死肌梗死 可疑病可疑病 例例- -须密须密 切复查切复查 无典型改变无典型改变 需要加作需要加作 右胸导联右胸
12、导联 (V(V3R 3R-V -V5R 5R ) ) 后壁导联后壁导联 (V(V7-9 7-9 ) ) 除除1212导联外导联外 AMIAMI的发生发的发生发 展及愈合过程展及愈合过程 有典型改变有典型改变 STST段抬高型急性冠脉综合征段抬高型急性冠脉综合征 (STEMI)(STEMI)的的典型心电图改变典型心电图改变 宽而深的宽而深的QQ波波 面向心肌坏死区的导联面向心肌坏死区的导联 周围的损伤区周围的损伤区 STST段呈段呈弓背向上型抬高弓背向上型抬高 坏死区坏死区 周围的缺血区周围的缺血区 T T波倒置波倒置 典型改变 n在面向心肌坏死区的导联上出现典型改变 n而背向心肌梗死区的导联上
13、则出现相反的改变 (R波增高,ST段压低和T波直立并增高) n非透壁性心肌梗死无病理性Q波 动态性改变(一)动态性改变(一) n超急期:高尖T波,或原 倒置的T波突然直立 n继之ST段呈弓背样抬高 与直立的T波形成单向曲 线,反映心肌损伤 nST段升高0.1-1.0mv不 等 超急期 急性早期 急性期后期 T波高尖 T波高尖 T波倒置 ST段抬高 ST段抬高 n异常Q波(0.04S):反映 心肌坏死,部分人永久 存在,部分人可消失 nST段逐渐恢复至等电线 nT波逐渐低平倒置,深而 尖,两肢对称(称冠状T ),再逐渐变浅至直立 动态性改变(二) 衍变进展期 恢复期 超急期V1-V4ST段抬高
14、衍变期Q波逐渐变深,ST段回落 心肌梗死的心电图定位诊断心肌梗死的心电图定位诊断 心电图改变心电图改变梗死部位梗死部位冠状动脉闭塞部位冠状动脉闭塞部位 V1V3V1V3前间隔前间隔 LADLAD V3V4V3V4前壁前壁 V5V6V5V6 前侧壁前侧壁 V1V6V1V6广泛前壁广泛前壁 I AVLI AVL高侧壁高侧壁 V7V9V7V9正后壁正后壁LCXLCX II III AVFII III AVF下壁下壁 RCARCA V3RV5RV3RV5R右心室右心室 非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 单从心电图单从心电图不不易与易与 严重严重心肌缺血心肌缺血相鉴别相鉴别 无无QQ波波 需
15、要结合需要结合 心脏标志物检测心脏标志物检测 进行诊断进行诊断 患者病情往往患者病情往往 不比不比STEMISTEMI更轻更轻 无无相应导联中相应导联中 STST段抬高段抬高 无典型无典型T T波衍变波衍变 NSTEMINSTEMI 少数患者少数患者ECGECG 突然出现突然出现LBBBLBBB NSTEMI心电图 急性冠脉综合征 非ST段抬高型急性冠脉综 合征(NSTEMI or UAP) 一条冠状动脉或一个重要一条冠状动脉或一个重要 分枝完全闭塞分枝完全闭塞 部分闭塞部分闭塞 尽快再灌注尽快再灌注 (PCI PCI 或或 TLxTLx) ST段抬高型急性冠 脉综合征(STEMI) 老年病人
16、老年病人 可疑患者可疑患者 突然发生突然发生: : 原因不明的原因不明的休克休克 心力衰竭心力衰竭 严重的严重的心律失常心律失常 较重的较重的持续性胸闷持续性胸闷 胸痛或上腹痛胸痛或上腹痛 心电图心电图 血清酶学血清酶学 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白T T或或I I 和和动态动态系列观察系列观察 考虑考虑AMIAMI诊断可能诊断可能 AMIAMI的诊断的诊断 典型的典型的临床表现临床表现 特征性特征性心电图心电图改变改变 心脏心脏标志物标志物升高升高 阳性结果阳性结果 鉴别诊断 n不稳定性心绞痛 n急性心包炎 n主动脉夹层瘤 n肺动脉栓塞 n外科急腹症 n其他 原则变迁原则变迁 原则重点原则重点
17、积极治疗积极治疗 死亡原因死亡原因 降低病死率降低病死率 近数十年来对近数十年来对AMIAMI 的治疗改变了以往的治疗改变了以往 保守的少干预态度保守的少干预态度 逐步开展积极而逐步开展积极而 大胆的治疗措施大胆的治疗措施 AMIAMI住院病死率住院病死率 明显降低明显降低 急性期死亡原因急性期死亡原因 泵衰竭泵衰竭 心脏破裂心脏破裂 心脏骤停心脏骤停 AMIAMI的治疗的治疗 qq防治以心律失常和防治以心律失常和 泵衰竭为主的并发症泵衰竭为主的并发症 qq积极挽救濒临坏死积极挽救濒临坏死 的心肌的心肌 急性期急性期 降低氧耗降低氧耗 恢复灌注恢复灌注 维护左室功能维护左室功能 防止并发症防止
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