冠心病心绞痛的辨证论治.ppt
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1、教授 冠心病心绞痛辨证论治的经验 一、一、基本病机与基本治法 基本病机基本病机 气虚血瘀气虚血瘀 基本治疗方剂基本治疗方剂 n n 芪葛基本方芪葛基本方 黄芪黄芪303050g50g、制首乌、制首乌202030g30g、丹参、丹参202030g30g、 葛根葛根202030g30g、川芎、川芎151520g20g。 二、二、辨治论证分五型 n是指除气虚血瘀引起心前区疼痛外,不存在其他脏腑与心 痛相关的病症,这是临床上最多见的一个证型。其主要表 现为心悸、气短、胸闷、胸痛或其他不典型心绞痛症状。 n若气虚偏心阳不振者,则畏寒、面白少神、肢冷、舌淡苔 白润,脉沉细弱,用基本方加桂枝甘草汤温通心阳,
2、阳虚 重者,再加制附片1520g;偏气阴虚、虚阳浮亢者,则 面红、心烦、口苦口干,舌红苔薄黄少津,脉多细数,基 本方暂去黄芪加太子参、麦冬、苦参或黄连。 1 1、单纯型、单纯型 n若血瘀夹气郁者,则胸紧缩感或堵塞感,嗳气略舒,苔无 定象,多有瘀点,脉弦,加延胡索、香橼、郁金。如大便 干结,腑气不通,每加重心脉瘀滞,加瓜蒌仁30克。夹痰 湿者,则胸憋闷,多形肥,舌淡胖苔白滑,加入薤白、全 瓜蒌、法半夏。如睡眠不佳,更损气阴,酌加合欢皮、酸 枣仁。经如此加减服药3剂其心痛不能缓解者,为瘀滞甚 ,加失笑散、延胡索、降香,又服3剂其心痛缓解不明显 ,或心痛原本较甚,或安装支架,或搭桥手术后阻塞又致 心
3、痛者,均为心络瘀阻太甚,当搜剔络脉,酌加水蛭、血 竭、三七粉之类。 n上述加减法也适用于其它证型。 病案举例病案举例 n何,男,62岁。初诊日期:2009-7-26 n主诉:胸痛、心悸反复发作近10年,前后安支架4根,疼痛复发1年半 ,加重3个月。 n病史:患者于9年前的一个下午在伏案工作时突发左胸及胸骨后压榨 样闷痛,进行性加重,伴心悸、心累,出冷汗,有濒死感,且觉上腹 胀痛不适,放射至左肩、左手臂,经检查后诊断为“急性前壁心肌梗 塞”,经住院治疗缓解。但出院后胸痛反复发作,8年前在华西医科大 学附属第一医院作冠脉造影,提示左冠状动脉前降支多处狭窄达70 80,一月后行PTCA(经皮冠状动脉
4、腔内成形术)术,并置入支架 1根。 n出院后的3年半,病情轻微,日常生活影响小。但随后的半年,胸闷 、胸痛再次频发,遂于2005年再次住进四川大学华西医院,诊断为“ 冠心病,冠脉支架置入术后再狭窄,陈旧性广泛前壁心肌梗死,不稳 定型心绞痛”,再经PTCA术,并置入支架3根,同时服用西药、中成药 等,病情基本控制。但2008年又出现胸痛、心累,再次住进华西医院 心内科,冠脉造影提示“左冠状动脉重度狭窄,支架内完全闭塞”,拟 做外科“搭桥”手术,心脏外科会诊后却认为“前降支已无冠状动脉移植 位点,无法行外科手术”。患者只好出院,继续服用西药维持,但病 情近2月逐渐加重,动则心累气短,以至无法行动,
5、只得卧床不起。1 月前在某医院中医门诊接受治疗,但病情未见好转。后经人介绍,由 家人搀扶,拄着拐杖前来就诊。 n现症:患者形体清瘦,面色白,口唇紫黯,精神疲乏。自觉心累心 慌,短气不续。上楼困难,动则汗出,每日需吸氧46次。胸前区闷 痛频发,含服硝酸甘油可暂时缓解。其四肢不温。食欲尚可,大便正 常。舌质灰黯,苔白润,根部略黄。脉细涩。 n处方: n 北黄芪50g、丹参30g、葛根30g、制首乌30g、川芎15g 、薤白20g、法半夏15g、全瓜蒌15g、红花10g、血竭5g、 延胡索20g、当归尾15g、降香10g、炙甘草6g、川黄连6g 。一日一剂,连服10剂。每剂冷水浸泡30分钟,水煎2次
6、 ,每次煎沸30分钟,将两次药汁混合,分3次服完,即上 午9点,下午4点,晚上9点服药。 n 复方丹参滴丸2瓶,胸闷心痛时立即含服10粒。 n2009-8-12二诊 n服药后诸症有所减轻,尤其胸痛明显缓解,舌根部黄苔已去。继续以 前方去黄连、血竭,加桃仁、水蛭。 n北黄芪50g、丹参20g、葛根30g、制首乌30g、川芎15g、薤白20g、法 半夏15g、全瓜蒌15g、水蛭5g、红花10g、归尾15g、延胡索20g、桃 仁10g、炙甘草6g、炒稻芽30g。10剂。医嘱同前。 n服至2009-9-6,患者病情明显改善,不再卧床,外出已不用拐杖,吸 氧基本停止。已不觉心累、气短。胸痛由频发变成偶发
7、,一般10天左 右发作一次,多因劳累诱发。仍以前方,加黄芪至60g,水蛭至7g, 继续服用。 n后一直以上方为基础加减,服至2010-3-14日,患者情况良好,精神面 貌判若两人。 2 2、胃、胃心不和型心不和型 n n 是指心痛的同时伴有胃脘痞痛(多有慢性胃炎等是指心痛的同时伴有胃脘痞痛(多有慢性胃炎等 )的证型。多是中焦湿热或寒湿郁遏,使胃失和)的证型。多是中焦湿热或寒湿郁遏,使胃失和 降,由于胃络通心,胃气郁滞或上逆,常诱发或降,由于胃络通心,胃气郁滞或上逆,常诱发或 加重心痛,是心痛中较多见的证型。其临床表现加重心痛,是心痛中较多见的证型。其临床表现 除有单纯型脉证外,可见胃脘痞满、疼
8、痛、嗳气除有单纯型脉证外,可见胃脘痞满、疼痛、嗳气 、泛酸或呕恶等症状。若偏湿热者,则舌苔黄厚、泛酸或呕恶等症状。若偏湿热者,则舌苔黄厚 滑腻,脉滑数;偏湿盛者,则舌苔白厚滑,脉多滑腻,脉滑数;偏湿盛者,则舌苔白厚滑,脉多 濡象。濡象。 n胃心不和当胃心同治。如只治心不治胃效果不佳 。若胃症状不重者,治心为主兼治胃,在单纯型 治法方药中,偏湿热者加黄连、法半夏、槟榔、 煅瓦楞子;偏湿盛者酌加白豆蔻、法半夏、藿香 、厚朴、茯苓、神曲。如胃症状特重者,治胃为 主兼治心,偏湿热盛者,黄连温胆汤加丹参、延 胡索、煅瓦楞子、郁金;偏湿盛者,藿、蔻、夏 、苓加丹参、菖蒲、郁金、延胡索、神曲。胃症 状缓解则
9、改成治心为主。 病案举例病案举例 n蒋,女,67岁 n初诊日期:2009-12-6 n主诉:心前区时发疼痛3年,复发加重3天。 n病史:3年前因心前区连及胸骨剑突部疼痛,胃脘胀满疼 痛在成都市某西医院诊断为“ 冠心病,心绞痛; 慢性 浅表性胃炎”,服用硝酸甘油、地奥心血康、三九胃泰等 药缓解。以后每因劳累,偶有发作,自服前药即可缓解。 3天前频发心前区疼痛,每次几分钟,自服前药,虽能暂 时缓解疼痛,但未能阻止复发,遂来就医。 n现症:自述心前区呈紧缩针刺样疼痛,连及胸骨下段及胃脘部也胀满 疼痛、嗳气泛酸,有时胃脘部呈烧灼感,不思饮食,时时吐痰。察其 形体中等,面色萎黄少神、懒言。舌质红,苔黄厚
10、,脉细滑。 n辨治:胃心不和型,气虚血瘀,挟中焦湿热。 n处方: n北黄芪30g、制首乌30g、葛根30g、丹参30g、川芎20g、延胡索20g 、郁金15g、赤芍20g、薤白20g、法半夏15g、全瓜蒌15g、黄连10g、 炒稻芽20g。一日一剂,连服7付。每剂冷水浸泡30分钟,水煎2次, 每次煎沸2030分钟,将两次药汁混合,餐后服药,分3次服完。忌 辛辣厚味。 n速效救心丸2盒,备用,发作时含服15粒。 n2009-12-27 二诊 n患者服前方后心痛缓解,但胃脘仍胀满,因未能挂到号,于是停药。 4天前心前区疼痛复发。且伴有头昏痛。胃脘胀满,恶心,嗳气、泛 酸、痰多。睡眠不佳。舌淡红,苔
11、黄腻。脉细滑。中焦湿热气郁突出 ,以黄连温胆汤分消湿热为主,加行气活血配合治之。处方: n黄连10g、法半夏15g、陈皮15g、茯苓15g、炙甘草3g、枳壳15g、竹 茹15g、延胡索15g、薤白15g、丹参30g、葛根30g、白蔻10g、煅瓦楞 子30g、炒酸枣仁20g。5付。医嘱同前。 n后续情况:2010-4-4,患者因它病就诊,称二诊后胃部症状迅速缓解 ,自动又用原方服20余剂,至今未发生心痛,胃脘部也无不适。 3 3、肝心同病型、肝心同病型 n是指心痛的同时伴有肝阳上亢(多有高血压病)的证型。因肝主疏泄 、藏血,如肝阳上亢,疏泄太过,心为肝之子,木火太旺,耗伤心阴 ,常导致心绞痛发作
12、。其临床表现,除有单纯型脉证外,可见眩晕、 项强、心烦、易怒、口苦口干以及面红、眼红、唇红、舌红(命名为 肝阳上亢“四红症”)、舌苔黄干,脉弦滑数。 n肝心同病当肝心同治。若有高血压病一直在服用西药降压者,当按时 与服,不可停药。中药则以治心为主兼平肝清肝潜阳治法,阳热症状 突出者可暂去黄芪,酌加石决明、黄芩、栀子、菊花、地龙、赤芍、 丹皮、川牛膝之类;失眠者酌加合欢皮、酸枣仁;便秘者,酌加瓜蒌 仁、决明子。 病案举例病案举例 n陈,男,71岁 初诊日期:2010年1月13日 n主诉:心前区疼痛1年多,安支架7根,1月前又发疼痛。 n病史:患者一年前因心前区紧缩样疼痛,在成都市某西医 院诊断为
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